TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

Asuhan Keperawatan
Pada Pasien dengan Syok Sepsis

Oleh :
NAMA : ANDREAS K KILING
NIM : 1714201059
KELAS : A1/ SEMESTER VII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO
TAHUN 2020
 
 BAB II
PEMBAHASAN

A.Pengertian
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuhdan menyebabkan respon
inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertaidengan hipotensi maka
dinamakan Syok sepsis. Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang
disebabkanoleh infeksi yang menyebar luas. telah terjadi peningkatan kecanggihan dari terapi
antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun terakhir, dengan angka kematian
berkisar antara 40%- sampai 90%.
Syok septis adalah syok yang di sebabkan oleh infeksi yang menyebabr luas yang merupakan
bentuk paling umum syok distributive.

B.Tanda dan gejala

Pada keadaan tertentu perawat harus menyadari tanda-tanda
1. Demam
2. Takikardia (≥90 denyut/menit)
3. Takipnea (≥20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfunmgsi dalam bentuk
a.perubahan status mental
b.hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c.peningklatan kadar laktat
d.haluran urine
5. PaCO2 ≤32 mmHg
6. WBC ≥12.000/mm3 atau ≤4.000/mm3

Seskipun proses syok septis mungkin sangat cepat, kususnya bila dikaitkan dengan organisme
gram negative, pemberian antibiotic intravena yang dini, pengganti cairan.
C. Penyebab
Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi
pejamu umum toksis ini.hasilnya adalah keadaan ketidakadekuatan perfusi jaringan yang
mengancam kehidupan yang disebut syok sepsis.
Organisme yang menyerang alirasn darah selain endoktoksin atau ektoksis .reaksi system imun
terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antara organisme yang
berbeda.
Sepsis bias disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi meliputi bakteri
aerobic,anareobik,gram positif,gram negative,jamur,dan virus.

D. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok sepsis adalah bakteri gram
negatif.namum demikian agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat
menyebabkan syok sepsis.
Bakteri gram negative menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps
kardiofaskuler. Endoktoksis hasil gram negative ini menyebabkan vasodilatasi kaspiler dan
terbukanya hubungan pintas arteriovena parifer.
Syok sepsis terjadi dalam 2 fase yang berbeda.Fase pertama disebut sebagai fase hangat atau
hiperdinamik ,ditandai oleh tingginya curah jantung dan vasidilatasi.
Fase lanjut disebut sebagai fase dingin atau hipodinamik yang ditandai oleh curah jantung yang
rendah dengan vasokontriksi yang mencerminkan upaya tubuh untuk mengkonpensasi
hypovolemia yang disebabkan kehilangan volume intravaskulermelalui kapiler.

E. Pemeriksaan Penunjang
Pengumpulan specimen urin,darah,sputum.pantau kadar darah
Gambaran hasil laboratorium
WBC≥12.000/mm3 atau ≤4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Hiperglikemia ≥120 mg/dl
Peningkatan plasma C-reaktif protein
Peningkatan plasma procalcitonin
Serum laktat ≥1 mMol/L
Creatinin ≥0,5 mg/dl
INR≥1,5
APTT≥60
Trombosit ≤ 100.000/mm3
Total bilirubin ≥4 mg/dl
Biarkan darah,urine,sputum hasil positif

F. Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksdia jaringan yang
berkepanjangan
2. Sindrom distes pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena
hipoksia
3. Perdarahan usus
4. Gagal hati
5. Gagal jantung
6. Kematian
 ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian
Data focus pengkajian
1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan
A.Selalu menggunakan pendekatan ABCDE
1.Airway
1. yakinkan kepatenan jalan nafas
2. berikan alat bantu nafas jika perlu
3. jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera
mungkin ke ICU
2.Breathing
1. kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
2. kaji saturasi oksigen
3. periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
4. berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5. auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6. periksa foto thorak
3.Cirkulasi
1. kaji denyut jantung ,≥100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2. monitoring tekanan darah
3. periksa waktu pengisian kapiler
4. pasang infuse dengan menggunakan canulo yang besar
5. berikan cairan koloid-gelofusin atau haemaccel
6. pasang kateter
7. lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. siapkan untuk pemeriksaan kultur
9. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36◦c
10. siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11. berikan antibiotic specbiotik spectrum luas sesuai kebijakan setempat
4.Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada
masalah (sehat dan baik).kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
5.Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber
infeksi lainya.tanda ancvaman terhadap kehidupan sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ.jika sudah menyebabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU
,adapun indikasinya sebagai berikut:
1. penurunan fungsi ginjal
2. penurunsan fungsi jantung
3. hyposia
4. asidosis
5. gangguan pembekuan
6. acute respiratory distress syndrome (ards)
6.Hasil pemeriksaan diagnosis
1. DPL : SPD biasanya naik dan cepat turun seiring perburukan syok
2. CT Scan : umntuk mengidentifikasi tempat potensi terjadinya abses
3. Rangkaian anaisis multiple : hiperglikemia dapat terjadi, diikuti dengan hipoglikema pada
tahap akhir
4. Gas Darah Arteri (GDA)
Menunjukan asidosis metabolic dan hipoksia.Metabolisme anaerobic terjadi dengan hipoksia
yang mengakibatkan akumulasi asam laktat
5. Elektrolit serum
Menunjukan kekurangan cairan dan elektrolit
6. Tes radiologik
Radiografi dada dapat memperlihatkan pneumoni dan proses infeksi pada dada maupun
abdomen
7. Pengawasan ditempat tidur
Tekanan darah normal atau menurun awalnya terjadi peningkatan curah jantung dan indeks
jantung, yang berlanjut menjadi penurunan CO dan CI, penurunan LVSW, penurunan
SVR,PCWP normal atau penurunan CVP, penurunan pengeluaran urin
8. Pemeriksaan laboratorium
Penurunan nantrium dalam urin,peningkatan osmolaritas urin,terdapat bacteremia, biasanya
terdapat organisme gram negative yang ditunjukan melalui kultur darah ,kulur cairan
peritoneal,urin dan sputum dapat memperlihatkan pathogen, peningkatan BUN,kreatinin
serum , glukosa serum
9. Kadar laktat : penurunan kadar laktat dalam serum menunjukan metabolism anaerob dapat
memenuhi kebutuhan energy seluler, sedangkan peningkatan kadar menunjukan perfusi yang
tidak adekuat dan metabolism anaerob untuk memenuhi kebutuhan energy seluler.
10. Defisit t basa : peningkatan kadar menunjukan perfusi yang tidak adekuat dan metabolism
anaerob
11. EKG
Masalah Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d respons terhadap septis sakit yang kritis
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan dan adanya edema
4. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
Intervensi

No Masalah Kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1. Kerusakan Oksigenasi /ventilasi 1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4
pertukaran gas b.d  Kepatenan jalan jam dan PRN
ketidakseimbangan nafas dipelihara 2. Lakukan penghisapan jalan
ventilasi perfusi  Paru bersih pada nafas endoktrakea jika tepat
saat auskultasi 3. Hiperoksigenasi dan
 Gas darah arteri hiperventilassi sebelum dan
dalam batas setelah setiap kali melakukan
normal penghisapan
 Tekanan 4. Pantau oksimetri nadi dan tidal
puncak,rerata,datar akhir CO2(ETCO2)
dalam batas 5. Pantau gas darah arteri sesuai
noirmal yang diindikasikan oleh
 Tidak ada tanda vasoreseptor sesuai program
sindrom distress 6. Pantau curah jantung,Dao2
pernafasan dan Vo2, setiap 6-12 jam
akut(ARDS,acute 7. Berikan sel darah merah,
respiratory distress agens inotropic positif, infuse
syndrome) koloid sesuai program untuk
meningkatkan pengiriman
oksigen
8. Pertimbangkan pemantaun PH
mukosa lambung sebagai
panduan untuk mengetahui
perfusi sistemik
9. Pantau laktat serum setiap hari
sampai dalam batas normal
2. Perubahan nutrisi Nutrisi 1. Berikan nutrisi parenteral atau
kurang dari  Asupan kalori dan anteral dalam 24 jam awitan
kebutuhan b.d gizi memenuhi 2. Konsultasi dengan ahli gizi
respons terhadap kebutuhan atau layanan bantuan gizi
septis sakit yang metabolic per 3. Pantau asupan lemak
kritis perhitungan (mis, 4. Pantau albumin, prealbumin,
peneluaran energy transferrin,kolestrol,trigliserida
basal) , glukosa.
 3. Resiko kerusakan Integritas kulit 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan
integritas kulit b.d  Kulit tetap utuh setiap kali pasien direposisi
penurunan perfusi 2. Lakukan miring kanan miring
jaringan dan kiri setiap 2 jam
adanya edema 3. Pertimbangkan matras
pengurang/Pereda tekanan
4. Gunakan skala graden untuk
mengkaji resiko kerusakan
kulit
4. Ansietas b.d Psikososial 1. Kaji tanda vital selama
perubahan status  Pasien terapi,diskusi dan sebagainya
kesehatan menunjukan 2. Berikan sedative dengan hati-
penurunan hati
kecemasan 3. Konsultasi dengan layanan
social,rohaniawan,dan
sebagainya jika mungkin
4. Berikan istirahat dan tidur
yang adekuat

Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam
bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan .semua tahap proses keperawatan
(diagnose,tujuan intervensi)harus dievaluasi ,dengan melibatkan klien, perawatan dan anggota tim
kesehatan lainya dan bertujuan untuk menilai apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan
tercapai atau tidak untuk melakukan pengkajian ulang jika tindakan belum hasil
Evaluasi dibagi memnjadi 2 jenis yaitu
1.Evaluasi formatif
2.Evaluasi sumatif