JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Melati Cahyani Indri Tempat Praktik : R.HD RSSA

NIM : 19007030011105 Tgl. Praktik : 16-21 Maret 2020

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 109678xx
Usia : 52 thn. . Tgl. Masuk : 16 Maret 2020
Jenis kelamin : laki-laki Tgl. Pengkajian : 16 Maret 2020
Alamat : Batu Sumber informasi : Anak Klien dan klien
No. telepon : 081806159xxx Nama klg yg bisa dihubungi: anak klien
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : anak klien
Suku : Jawa Alamat : Batu
Pendidikan : SMA No. telepon : 085006159xxx
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA
Lama berkerja : 2 tahun Pekerjaan : karyawan

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
a. Saat MRS :
Pasien mengeluh sesak ringan sejak 3 hari yang lalu, sesak yang dirasakan hilang timbul
dan terasa saat aktivitas. Pasien mengeluh kadar kreatininnya masih tinggi padahal sudah
melakukan cuci darah selama 2 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh bengkak di tangan
dan kaki, terkadang mual muntah dan merasa pusing di rumah setelah tindakan cuci darah
b. Saat Pengkajian:
Pasien mengeluh nyeri dan kram otot di lengan kiri yang terpasang alat hemodialisa,
pasien juga mengatakan belum makan dan minum selama proses hemodialisa
2. Lama keluhan : kram otot selama 10 menit setelah 3 jam proses hemodialisa berlangsung
3. Kualitas keluhan : sedang
4. Faktor pencetus : tindakan hemodialisa
5. Faktor pemberat : kurang cairan dari pasien tidak makan dan minum selama 3 jam proses HD
6. Upaya yang telah dilakukan : melaporan ke perawat, lalu perawat menurunkan laju
kecepatan pompa darah (Quick Blood Pressure) dan melakukan peregangan otot
7. Diagnosa medis :
a. CKD stage 5 16 Maret 2020
b. Hipertensi 16 Maret 2020
 c. Nausea Vomitting 16 Maret 2020

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan kendaraan pribadi bersama anaknya ke ruang HD RSSA
pada jam 07.00. Klien rutin melaksanakan HD selama 2 kali seminggu. Klien mengatakan pada
awal tahun 2018 klien mengeluh nyeri kepala dan nyeri pinggang, lalu dibawa ke RS Baptis
Baru. Klien mengatakan dulu bekerja sebagai sopir truk jarak jauh selama 25 tahun. Klien
mengatakan jarang minum air putih, sering minum kopi, teh, dan minuman energy berwarna, dan
merokok. Saat di MRS di RS Baptis Batu klien dirawat selama 10 hari, tetapi kondisi klien
memburuk lalu dirujuk ke RSSA. Di RSSA, klien dirawat di Ruang 22 lalu dilakukan pemeriksaan
penunjang dan didiagnosa CKD. Klien telah diberikan terapi hemodialisa dari tanggal 10 Januari
2018 sampai dengan saat ini. Saat dilakukan pengkajian di Ruang HD RSSA, tgl 16 Maret 2020
jam 07.00, pasien dalam keadaan kesadaran GCS 456 (composmentis), terpasang alat HD di
tangan sebelah kiri brachial. Sebelum HD pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu, mual
muntah 1x, sertia merasa pusing setelah tindakan HD. Saat HD Pasien tampak mengeluh nyeri
kram otot di tangan kiri brachial yang terpasang alat HD, klien tidak tampak minum dan makan
selama proses HD, pasien hanya tidur dan beristirahat selama proses HD. Kedua ekstremitas
pasien edema. TTV pasien yaitu TD 180/90 mmHg, RR 28x/menit, nadi 76x/menit, suhu 36,5°C,
SpO2 95%. Pasien menggunakan nasal canul 3 lpm.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi dan CKD Stage V
 Akut :
d. Terakhir masuk RS : pada bulan Maret 2020 untuk melakukan hemodialisa
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
 4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok berhenti - -

Kopi berhenti - -

Alkohol Tidak mengkonsumsi - -

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

IV Obat hormone eritropoetin 2 Tahun

PO Valsatran 2 Tahun 1 x 80mg

PO Amlodipine 2 Tahun

PO Paracetamol 1 tahun

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ibu dan bapak klien mempunyai riwayat penyakit HT. Klien kurang memahami
penyakit dari nenek dan kakek klien.
GENOGRAM
GENOGRAM

Tn M (52 th)
CKD

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
: Meninggal
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan bersih dan rutin dibersihkan bersih dan rutin dibersihkan
keluarga
Bahaya kecelakaan Rumah pasien terletak di Pasien bekerja sebagai
perkampungan padat pedagang
penduduk
Polusi Kendaraan yang melewati Kendaraan yang berlalulalang
rumah pasien cukup ramai
cukup ramai
Ventilasi udara dapat masuk dan udara dapat masuk dan
bertukar bertukar
Pencahayaan penerangan cukup dan pencahayaan ruang cukup
cahaya matahari dapat masuk
kedalam rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2-3x/hari...................................... 0x/hari.........................................
 Mandi 2x/hari......................................... 0 (mandiri)...................................
 Berpakaian/berdandan 0 (mandiri)................................... 0 (mandiri)...................................
 Toileting 0 (mandiri)................................... 0 (mandiri)...................................
 Mobilitas di tempat tidur 0 (dapat mobilisasi mandiri)........ 0 (mandiri)...................................
 Berpindah 0 (mandiri)................................... 0 (mandiri)...................................
 Berjalan 0 (mandiri)................................... 0 (mandiri)...................................
 Naik tangga 0 (mandiri)................................... tidak dikaji...................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan lauk, nasi saat HD tidak makan
 Frekuensi/pola 3-4 kali / hari tidak makan
 Porsi yg dihabiskan 1porsi habis tidak ada
 Komposisi menu nasi lauk, sayur tidak ada
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan nafsu makan normal nafsu makan normal
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terjadi penurunan BB tidak terjadi penurunan BB
 Jenis minuman air putih tidak minum
 Frekuensi/pola minum 2 kali / hari -
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml -
 sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari tidak BAB
- Konsistensi lembek tidak BAB
- Warna & bau coklat tidak BAB
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak BAB
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

 BAK:
- Frekuensi/pola 7 kali / hari tidak BAK
- Konsistensi cair tidak BAK
- Warna & bau kuning jernih, normal tidak BAK
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 3 jam 2 jam saat HD
- Jam s/d 13.00 s/d 15.00 10.00 – 13.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman nyaman
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam -
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 -
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman -
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada -
- Kesulitan tidak ada -
- Upaya mengatasi tidak ada -
K. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2 kali/hari tidak ada aktivitas tsb
menggunakan sabun tidak ada aktivitas tsb
1 kali /3 hari tidak ada aktivitas tsb
menggunakan shampoo tidak ada aktivitas tsb
2x/hari tidak ada aktivitas tsb
- tidak ada aktivitas tsb
2 kali /hari tidak ada aktivitas tsb
1 kali /minggu tidak ada aktivitas tsb
tidak ada kesulitan tidak ada aktivitas tsb
tidak ada tidak ada aktivitas tsb

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada (keluarga memakai BPJS Kesehatan)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: cerita ke anak dan istrinya (orang
terdekat)
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa segera sembuh dan tidak HD lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: harus rutin HD tiap minggu

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak ada perubahan keadaan tubuh dari sebelumnya dan tidak dapat aktivitas
seperti sebelumnya
2. Ideal diri: pasien ingin kembali menjalani aktivitas dan kembali bekerja
3. Harga diri: pasien tidak merasa malu dan cenderung menerima penyakitnya
4. Peran: pasien merupakan pedagang nasi goreng dan seorang kakek yang menjaga cucunya
5. Identitas diri pasien bernama Tn. M usia 52 tahun bertempat tinggal di Batu

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai kepala rumah tangga
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara:
(√ ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√ ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )Afek: klien pasrah penyakitnya

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri, bersama anaknya

( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√ ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti menemani di samping pasien dan
memberi makan ketika pasien lapar

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak melakukan
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ingin segera sembuh

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
 Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5 M6
- TD : 180/90 mmHg
- RR : 28 x / menit
- N :76 X/menit
- T : 36,5oC
 - MAP : (Sistole+2Diastole): 3 = (140+ 180): 3 = 106,6 mmHg (Tinggi)

- Program HD
BB sebelum HD =57 kg BB setelah HD = 55kg
QB = 500
QD 200
UF = 1,5
Tekanan Vena = 65
Heparin 5000
Kesimpulan : terdapat overload cairan (selisih BB sebelum dan setelah HD 2 kg)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: bentuk kepala bundar, rambut tersebar merata berwarna putih, kulit
berwarna sawo matang, rambut bersih, tidak ada lesi
- Palpasi: rambut kuat (tidak mudah rontok), nyeri (-)
b. Wajah:
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit rata, bentuk jawah simetris, pucat
- Palpasi : tidak ada edema diwajah, dan tidak ada nyeri tekan
c. Mata:
- Inspeksi : Mata simetris, bentuk mata bulat, warna kornea putih, konjungtiva
anemis, sklera non-ikterik, tidak menggunakan kacamata atau lensa,
d. Hidung:
- Inspeksi : Lesi (-), perdarahan (-), secret (-), sinus (-), terpasang O2 nasal canul 2
lpm
- Palpasi : nyeri tekan (-), edema (-)
e. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi : gigi lengkap, tidak ada gigi berlubang, perdarahan (-), bentuk simetris,
mukosa mulut dan bibir baik, warna bibir pucat
- Palpasi : edema (-), nyeri telan (-)
f. Telinga:
- Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, massa (-), simetris, warna telinga sama
dengan kulit lain
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher:
- Inspeksi : warna leher sawo matang dan merata, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelanjar
 Palpasi : Kekakuan (-), massa (-), nyeri (-), trakea terletak ditengah
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri nampak
- Palpasi : ictus cordis traba di ICS 4 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 4 midclavikula,
S2 tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada
murmur
 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas ,
retraksi intercostae maksimal, tidak ada luka
- Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi : Vesikuler +/+
Ronchi Wheezing : -- -
- - - -
- -
- - - -
- -
- -
4. Payudara & Ketiak
Payudara simetris, tidak ada luka dan nyeri tekan. Ketiak tidak terdapat pembesaran nodus
limfe
5. Punggung & Tulang Belakang
Punggung tidak terdapat lesi dan massa
6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk flat, tidak ada lesi, tidak ada striae
- Palpasi: tidak ada distensi abdomen, dan tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 15 kali / menit (normal)
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : tidak terkaji
- Palpasi :tidak terkaji
8. Ekstermitas
- Atas: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema. Terdapat bekas
injeksi HD di tangan sebelah kanan. Terpasang alat HD tangan kiri. Mengeluh nyeri
akibat kram otot seperti ditarik dan berlangsung 10 menit, dengan skala nyeri 5.
Ekstremitas bisa digerakkan mandiri
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada lesi / luka, tidak mengeluh
nyeri. Ekstremitas bisa digerakkan mandiri
 - Kekuatan otot
5 5
5 5

- Oedem
+ +
+ +

9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6 composmentis
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba dingin, turgor kulit normal
- Akral : hangat
- Kuku: CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL JENIS HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
Hemoglobin (HGB) 9,30 gr/dL 13,4 - 17,7
Eritrosit (RBC) 3,35 106/µL 4,0 - 5,5
16-03-2020
Leukosit (WBC) 6,60 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 28,2% 40-47
Trombosit (PLT) 242 103/µL 142 - 424
MCV 84,20 fL 80 – 93
MCH 27,80pg 27 – 31
MCHC 33,00g/dL 32 – 36
RDW 13,60 11,5 – 14,5
PDW 12,8 fL 9 – 13
MPV 10,8 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 31,4 % 15,0 – 25,0
PCT 0,26 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,013/µL
NRBC Percent 0,2%
Hitung jenis :
Eosinofil 2,7 % 0-4
Basofil 0,3 % 0–1
Neutrofil 71,6 % 51 – 67
Limfosit 16,5 % 25 – 33
Monosit 8,9 % 2- 5
Immature Granulosit 0,50 103/µL
(%)
Elektrolit:
Na 134 mmol/l 136-145
Albumin 3.39 g/dl 3.5-5.5
Kimia Klinik
Besi (fe/iron) 30 ug/dl 53-167
 TIBC 216 Ug/dl 300-400
SATURASI transferin 14% 16-46
Faal Ginjal
Ureum 206,40 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 17,08 mg/dL < 1,2
Asam urat 7,4 mmol/L 3,4-7,0
FAAL HATI
Albumin 3,99 g/dl 3,5-5,5

T. Terapi
Bed rest dan semi fowler
O2 2-4 lpm Nasal canul
Diet renal 1700 kkal/ hari, RG < 2 g/hari, protein 0.6 – 0.8 g/kgBB/hari
IV plug
Injeksi IV forsemid ( 3x40 mg )
Injeksi IV metoclopramide (3x40 mg)
PO captopril (3x25 mg)
PO amlodipine (1x10 mg)
PO NAC (3x200 gr)
PO bisaprolol (1x2.5 mg)
PO CaCO3 (3x500 mg)
HD
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien measa sakitnya merupakan cobaan dari Tuhan. Klien berusaha sembuh dengan
melakukan pengobatan secara rutin
V. Kesimpulan
Pasien mengeluh terasa sedikit dan sesak berkurang saat istirahat. Keluhan yang dialami sejak 3
hari yang lalu. Ektremitas atas dan bawah pasien bengkak. Pasien memiliki riwayat CKD sejak 2
tahun yang lalu dan selalu rajin mengikuti terapi HD. Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi
10 tahun lalu. Pasien terlihat lemas. Pasien kadang merasa mual dan pusing setelah melakukan
HD. Pasiien juga mengeluh kram otot saat melakukan HD. Kedaan umum pasien compos mentis
dengan GCS 456. TTV pasien yaitu TD 180/90 mmHg, RR 28 x/m, Nadi 76 x/m, Suhu 36.5 C,
SpO2. Pasien menggunakan nasal canul 3 Diagnosa medis pasien yaitu CKD stage 5, hipertensi
stage 2, dan nausea vomiting. Sehingga muncul masalah keperawatan kelebihan volume cairan,
nyeri akut, dan risiko perdarahan.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
Kerumah daerah Batu, dengan kondisi pasien dijinkan pulang yaitu tidak mengalami sasak
napas, tidak ada edema, tekanan darah kondisi stabil, dan keadaan umum baik
 Transportasi pulang:
 Mobil pribadi, dengan anak sebagai pengendara
 Dukungan keluarga:
Anak dan menantu dapat membantu mobilisasi dari RS ke rumah dan memenuhi kebutuhan
seperti menyiapkan obat Tn. M, menyiapkan menu makanan yang sesuai dengan anjuran ahli
gizi dirumah, memantau konsumsi cairan Tn. M, dan saudara atau cucu Tn. M mengajak
bercengkrama agar tidak stress dan jenuh,
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
Biaya pengobatan dan kontrol menggunakan BPJS kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
Pemenuhan nutrisi, manajemen aktivitas, activity daily living, minum obat dengan teratur dan
adanya pendampingan keluarga untuk meminimalisir keluhan yang berulang
 Pengobatan:
Rutin kontrol dan obat secara rutin
 Rawat jalan ke:
Poli penyakit dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Mengurangi aktivitas yang berat, pembatasan cairan
 Keterangan lain: tidak ada

ANALISA DATA
No
Data Etiologi Masalah keperawatan
.
PRE HEMODIALISA
1 DS: Riwayat HT dari orang tua Kelebihan Volume Cairan
- Pasien mengatakan baru Riwayat HT tidak terkontrol (PRE-HEMODIALISA)
pertama kali HD klien jarang minum air putih
- Pasien mengatakan 2 (tidak suka), sering minum
tahun lalu teridganosa CKD kopi, teh, minuman energy
namun menolak terapi HD berwarna dan merokok
↓
 - Riwayat HT dan DM 10
tahun lalu
DO:
- Tidak menimbang BB
- Natrium 134 (136-145)
Aterosklerosis dari HT &
Suplai cairan ke ginjal kurang
di ginjal, penumpukkan zat
toksik di ginjal
↓
Suplai darah ke ginjal turun &

- Klorida 105 (98-106) merusak fungsi ginjal

- TD : 180/90 mmHg ↓
GFR turun
- Hematokrit 28,2 % (40-47)
↓
- Hemoglobin 9,30 (13,4-
CKD
17,7)
↓
- Edema ekstremitas atas
Fungsi ginjal turun
dan bawah
↓
Retensi natrium
↓
Peningkatan volume cairan
dan ekstraseluler
↓
Kelebihan volume cairan
INTRA HEMODIALISA
2 S: Riwayat HT NYERI AKUT
P ↓
Klien mengatakan nyeri kram CKD
otot di tangan brachial kiri ↓
yang terpasang alat HD dan Terapi Hemodialisa
meminta perawat HD untuk ↓
menurunkan QD mesin Klien tampak tidak makan
Q dan minum selama HD
Klien mengatakan rasa nyeri ↓
kram seperti ditarik Kekurangan asupan cairan
R ↓
Klien mengatakan nyeri kram - sirkulasi darah ke otot
tidak menyebar hanya di kurang baik
tangan yang dipasang alat HD - penarikan cairan
S (ultrafiltrasi) selama
Klien mengatakan skala nyeri hemodialisa
5 menyebabkan dehidrasi
T atau kekurangan cairan
Klien mengatakan merasakan - Adanya perbedaan
nyeri kram sudah 10 menit unsur-unsur elektrolit
dalam dialisat dengan
O: komposisi elektrolit
- Klien tampak tidak darah pasien bisa
makan dan minum mengakibatkan
selama HD kekurangan elektrolit
↓
Monitor HD Rangsang saraf ke otot
- BB sebelum HD =57 berulang sebelum masa
kg BB setelah relaksasi
HD = 55kg ↓
- QB = 500 Peningkatan kontraksi otot

- QD 200 ↓

- UF = 1,5 Kram otot

↓
- Tekanan Vena = 65
Pasien merasa seperti ditarik
- Heparin 5000
Berlangsung selama 10
menit, pasien mengatakan
skala
nyeri 7
↓
NYERI AKUT
POST HEMODIALISA
S: CKD RESIKO PERDARAHAN
- Klien mengatakan bahwa ↓
telah menjalankan proses Terapi HD 4 jam
hemodialisa selama 2 ↓
tahun terakhir 2x seminggu Insersi v. cubyti selama
- Klien dilakukan terapi proses hemodialisa
hemodialisa dengan ↓
heparin 5.000 Dilakukan pelepasan
O: instrument HD terdapat
- Terapi HD selama 4 jam rembesan darah>>
dilakukan insersi pada ↓
vena cubiti Resiko Perdarahan
- Terpasang balutan dengan
kassa di tangan kiri lokasi
tempat jarum hemodialisa
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang : HD
Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa : CKD st V terapi HD dengan komplikasi kram otot

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
Pre Hemodialisa
1 16-03-2020 resiko ketidakefektifan perfusi ginjal b.d ckd st v
ditandai peningkatakn ureum kreatini dari pola
makan pasien 3-4 kali/hari
2 16-03-2020 Kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi ginjal d.d terdapat overload
cairan (selisih BB sebelum dan setelah HD 2 kg)
Intra Hemodialisa
1 16-03-2020 Nyeri akut b.d agen cedera fisik (kontraksi otot
berlebih/ kram) dari pemasangan alat HD
Post Hemodialisa
1 16-03-2020 Resiko Perdarahan b.d faktor resiko efek
samping terkait terapi (HD) selama 4 jam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA

Diagnosa 1: Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi yang ditandai dengan
didiagnosa CKD sejak 2 tahun yang lalu, penurunan hematokrit, hemoglobin, dan edema
ektremitas.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam cairan pasien seimbang
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC: Keparahan Kelebihan Volume Cairan
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan >150/>105 >140- >130- >120- 120-
Darah 150/>100- 140/>95- 130/>80-95 110/70-80
105 100
2 Edema kaki +4 (kedalaman +3 +2 +1 Tidak ada
>7mm, waktu (kedalaman (kedalaman (kedalaman edema
kembali 5 – 7 mm, 3 – 5 mm, 1 – 3 mm,
>7detik) kembali 7 kemali 5 kembali 3
detik) detik) detik)
3 Peningkatan Fluktuasi >4 kg Fluktuasi Fluktuasi Fluktuasi 1- Tidak ada
Berat badan dalam waktu 3 >3-4 kg >2-3 kg 2 kg dalam fluktuasi
hari dalam dalam waktu 3 dalam 3
waktu 3 hari waktu 3 hari hari hari

NIC: Manajemen Cairan

No Intervensi Rasional Analisis
.
1. Kaji intake dan output Kegagalan fungsi ginjal dapat Berdasarkan jurnal
cairan dengan tepat menimbulkan komplikasi, yaitu (Angraini, F., Putri, A.
kondisi overload cairan yang 2016) bagian pembahasan
merupakan pemicu terjadinya halaman 5 paragraf
gangguan cardiovaskuler hingga terakhir menyatakan
kematian. Overload cairan dapat bahwa pemantauan intake
dicegah melalui pembatasan output cairan selama 24
asupan cairan yang dapat jam menggunakan chart
dilakukan melalui pemantauan yang diisi oleh pasien saat
intake output cairan per harinya. di rumah dapat mencegah
terjadinya overload cairan
pasien.
2. Timbang berat badan Interdialytic Weight Gain (IDWG) -
dan ukur tekanan darah merupakan peningkatan volume
sebelum dan setelah cairan dan dimanifestasikan
HD dengan peningkatan berat badan.
Peningkatan IDWG melebih 5%
dari BB dapat menyebabkan
hipertensi, hipetensi intradialisis,
gagal jantung, dan kematian.
Maka daripada itu diperlukan
monitor BB secara rutin, dan
selama hemodialysis.
3. Jelaskan kepada Pada pasien CKD dengan terai -
pasien dan keluarga hemodialisa rutin, fluktuasi atau
tentang pentingnya kelebihan cairan disebabkan
pembatasan cairan karena adanya penurunan fungsi
ginjal dalam mengeksresikan
cairan, sehingga dibutuhkan
pembatasan cairan untuk
menghindari edema terutama
pada tangan, kaki, dan paru-paru.
4. Kolaborasi tindakan Tindakan hemodialysis bertujuan -
dialisis untuk membersihkan nitrogen
sebagai sampah hasil
metabolism, membuang
kelebihan cairan, mengoreksi
elektrolit, dan memperbaiki
 gangguan keseimbangan basa
pada penderita CKD.
5. Berikan informasi Dengan terpenuhnya -
-proses penyakit dan pengetahuan pasien dan keluarga
pentingnya melakukan terhadap proses penyakit dan
program hemodialisa pentingnya tindakan hemodialisa,
diharapkan dapat meningkatkan
kepatuhan pasien terhadap terapi
dan pengobatan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA HEMODIALISA
Diagnosa 2: Nyeri akut b/d agen cedera fisik (insersi akses vaskular) ditandai dengan
melaporkan nyeri, ekpresi wajah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam nyeri klien berkurang.
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC: Tingkat Nyeri
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Skala Skala 7- Skala 4-6 Skla 1-3 Tidak
Melaporkan nyeri
10 9 nyeri
2.

Mengekpresikan nyeri

Keterangan Penilaian:
Skala nyeri
1: skala 10 nyeri berat tidak terkontrol
2: skala 7 – 9 nyeri berat terkontrol
3: skala 4 – 6 nyeri sedang
4: skala 1 – 3 nyeri ringan
5: skala 0 tidak nyeri
NIC: Manajemen Nyeri
No. Intervensi Rasional Analisis
1. Lakukan pengkajian nyeri Nyeri merupakan -
secara komprehensif, pengalaman sensori dan
termasuk lokasi, karakteristik, emosional yang tidak
durasi, frekuensi, kualitas, menyenangkan akibat dari
dan faktor presipitas kerusakan jaringan yang
aktual dan potensial, yang
dapat nilai menggunakan
pendekatan PQRST
2. Observasi adanya Pengalaman nyeri -
ketidaknyamanan secara non dirasakan pasien dapat
verbal dinilai melalui petunjuk
nonverbal, yaitu ekspresi
wajah dengan
menggunakan skala
wajah Wong-Baker Faces
Rating Scale.
3. Ajarkan teknik relaksasi Teknik relaksasi nafas -
nafas dalam untuk dalam merupalan salah
menurunkan nyeri satu terapi
nonfarmakologis untuk
membebaskan mental
maupun fisik dari
ketegangan dan stress
sehingga mampu
meningkatkan tolerasi
terhadap nyeri.
4. Ajarkan stretching otot Salah satu komplikasi dari Berdasarkan penelitian
sebelum melakukan hemodialysis yaitu kram (Panchiri, M., dkk. 2017)
hemodialisa otot. Sehingga hal. 6 bagian results table
peregangan otot saat 2 menyatakan bahwa
melakukan HD dapat terdapat perbedaan nilai
dilakukan untuk pre-test dan post-test,
menghindari kram otot sehingga dapat
selama HD berjalan. disimpulkan bahwa
intradialytic stretching
dapat menurunkan kram
otot secara signifikan pada
pasien yang sedang
 menjalankan hemodialisis
5. Berikan informasi kepada Dengan diberikannya -
pasien dan keluarga tentang informasi kepada pasien
penyebab nyeri, berapa lama mengenai nyeri
akan berlangsung, dan diharapkan dapat
tindakan yang dilakukan meningkatkan
terhadap nyeri yang dialami pemahaman dan adaptasi
pasien terhadap nyeri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post Hemodialisa
Diagnosa No. 3 : Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terapi (hemodialisa
dan pemberian heparin)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko perdarahan dapat
diminimalkan
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Keparahan Syok: Area Akses Hemodialisa
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Perdarahan pada area insersi
2 Hematoma pada area insersi

Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada perdarahan
NIC: Bleeding Precautions
No. Intervensi Rasional Analisis
1. Monitor adanya risiko Penggunaan terapi -
perdarahan antikoagulan pada pasien
yang menjalani
hemodialysis dapat
meningkatkan terjadinya
perdarahan
2. Ajarkan pasien untuk Aktivitas berat dapat -
menghindari aktivitas berat meningkatkan risiko jatuh
pada pasien CKD
sehingga risiko terjadinya
perdarahan pun dapat
terjadi
3. Monitor waktu protombin Plasma Prothrombin -
dan koagulasi Time( PPT) dan Activated
Partial Thromboplastin
Time (APTT) digunakan
sebagai parameter untuk
memonitor kadar
antikoagulan pada
penderita CKD pasca
hemodialysis.
Analisis Jurnal 1: Pemantauan Intake Output Cairan pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Dapat Mencegah Overload Cairan

Kegagalan fungsi ginjal dapat menimbulkan komplikasi gangguan kesehatan lainnya,

salah satunya adalah kondi-si overload cairan yang merupakan faktor pe-micu terjadinya
gangguan kardiovaskuler bahkan kematian yang terjadi pada pasien GGK (Angelantonio,
Chowdhury, Sarwar, Aspelund, Danesh, & Gudnason, 2010 dan Caturvedy, 2014). Meiliana
(2013) menyata-kan bahwa 54% pasien yang menjalani HD di ruang HD RSUP Fatmawati
memiliki riwayat overload cairan.
Keefektifan pembatasan jumlah cairan pada pasien GGK bergantung kepada
beberapa hal, antara lain pengetahuan pasien terhadap jumlah cairan yang boleh diminum.
Upaya untuk mencipta-kan pembatasan asupan cairan pada pasien GGK diantaranya dapat
dilakukan melalui pemantauan intake output cairan per harinya, sehubungan dengan intake
cairan pasien GGK bergantung pada jumlah urin 24 jam (Europe-an Society for Parenteral
and Enteral Nutri-tion dalam Pasticci, Fantuzzi, Pegoraro, Mc Cann, Bedogni, 2012).
Pemantauan dilakukan dengan cara mencatat jumlah cairan yang diminum dan jumlah urin
setiap harinya pada chart/tabel (Shepherd, 2011). Sehubungan dengan pentingnya pro-
gram pembatasan cairan pada pasien dalam rangka mencegah komplikasi serta memper-
tahankan kualitas hidup, maka perlu dilakukan analisis praktek terkait intervensi dalam
mengontrol jumlah asupan cairan melalui pen-catatan jumlah cairan yang diminum serta urin
yang dikeluarkan setiap harinya.
Intervensi yang dapat dilakukan oleh perawat untuk memonitor intake ouput cairan
adalah dengan memberikan Chart Pemantauan Intake Output Cairan. Pada kasus Tn. M
pemantauan status hidrasi meliputi pemantauan intake output cairan selama 24 jam dengan
menggunakan chart intake output cairan untuk kemudian dilakukan penghitungan balance
cairan (balance positif menunjukkan keadaan overload). Chart pemantauan intake output
cairan klien, tidak hanya diisi oleh mahasiswa saja, namun juga diisi oleh pasien. Hal
tersebut bertujuan untuk melatih klien dalam memantau asupan dan haluaran cairan,
sehingga pada saat pulang ke rumah klien sudah memiliki keterampilan berupa modifikasi
perilaku khususnya dalam manajemen cairan. Keterampilan tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya overload cairan pada klien, mengingat jumlah asupan cairan klien
bergantung kepada jumlah urin 24 jam.
Analisis jurnal 2: Reduction of Muscle Cramps among Patients Undergoing
Hemodialysis: The Effectiveness of Intradialytic Stretching Exercises
Cronik Kidney Disease (CKD) adalah penurunan fungsi ginjal yang irreversibel dan
progresif, tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan keseimbangan cairan dan
elektrolit sehingga menyebabkan uremia (Black & Hawk, 2009). Hemodialisis adalah
pengobatan yang digunakan untuk pasien gagal ginjal kronik, yaitu pengalihan darah pasien
dari tubuhnya melalui dialiser yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi, kemudian darah
kembali lagi kedalam tubuh pasien. Hemodialisi memerlukan akses ke sirkulasi darah
pasien, suatu mekanisme untuk membawa darah pasien ke dan dari dialisen (tempat terjadi
pertukaran cairan, elektrolit dan zat sisa tubuh) serta dialiser (Baradero, 2008). Keluhan
yang dirasakan pasien yang menjalani hemodialisis rutin adalah kram otot. Kram otot dapat
terjadi dimana saja, termasuk kaki, tangan, perut, dan wajah. Komplikasi ini dapat ditangani
dengan cara infus normal saline, pemijatan, dan menghentikan ultrafiltrasi secara sementara
sampai kram menghilang. Selain itu, peregangan otot juga dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya kram.
Hal ini juga didukung oleh penelitian (Panchiri, M., dkk. 2017) yang berjudul
“Reduction of Muscle Cramps among Patients Undergoing Hemodialysis: The Effectiveness
of Intradialytic Stretching Exercises”. Peregangan otot adalah penyeimbang sempurna
keadaan diam dan tidak aktif dalam waktu lama. Peregangan teratur bermanfaat untuk
mengurangi ketegangan otot, memperbaiki peredaran darah, mengurangi kecemasan.
Selain itu, peregangan juga merupakan salah satu cara untuk menyiapkan sistem locomotor
untuk meningkatkan kapasitas pergerakan otot. Latihan peregangan di mana otot atau
tendon tertentu sengaja dilenturkan atau diregangkan untuk meningkatkan keelastisitas dan
tonus otot. Setelah melakukan latihan peregangan otot diharapkan kram otot yang dialami
pasien dapat menurun.