JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Renda Avista Tempat Praktik : R. 28 RSSA
NIM : 190070300111029 Tgl. Praktik : 16-21 Maret 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : 11390xxx

Usia : 40 Tahun Tgl. Masuk : 3 Maret 2020

Jenis kelamin : Wanita Tgl. Pengkajian: 16 Maret 2020

Alamat : Gresik Sumber informasi: Klien dan suami

No. telepon : 0821342xxx Nama klg. yg bisa dihubungi : Tn. S

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status : Suami

Suku : Jawa Alamat : Gresik

Pendidikan : SMA No. telepon : 0821342xxx

Pekerjaan : Karyawam pabrik mie instan Pendidikan : SMA

Lama berkerja : 5 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Klien mengeluh sesak
2. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh nyeri di bagian pinggang dan pegal-
pegal persendian
P : Proses penyakit
Q : klien mengatakan nyeri terasa pegal-pegal
R : Klien mengatakan nyeri di pinggang, tangan dan kaki
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dengan skala 4
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
3. Lama keluhan : Klien mengatakan nyeri sejak 1 bulan yang lalu.
4. Kualitas keluhan : Klien mengatakan nyeri dengan skala 4
5. Faktor pencetus : Autoimun
 6. Faktor pemberat : Kurangnya pengetahuan tentang lupus sehingga pengobatan
terlambat
7. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik
8. Diagnosa medis
a. DOC (perbaikan) .................................................................... tanggal 16 Maret 2020
b. SLE derajat berat MEXSLEDAI 20 ....................................... tanggal 16 Maret 2020
c. Lupus nefritis WHO class III-IV ............................................. tanggal 16 Maret 2020
d. Pneumonia HAP (resolved) ................................................... tanggal 16 Maret 2020

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan klien sesak 2 hari SMRS (1-3-2020) sesak saat istirahat dan
badan lemas.keluarga membawa klien ke RS Muhammadiyah Gresik dan pasien dirujuk
ke RSSA tanggal 3-3-2020. Pasien perlu mendapatkan perawatan intensif sehingga
dirawat di R. 26 IPD selama 1 minggu. Keluarga mengatakan setelah cuci darah pasien
membaik sehingga dipindahkan ke R. 28 RSSA Keluarga mengatakan klien sempat tidak
sadar 1 hari SMRS sempat lemah pada badan sebelah kiri dan tidak ingat siapa-siapa.
Keluarga mengatakan klien sakit SLE sejak 2 tahun yang lalu dan rutin kontrol ke poli
RSSA. Keluarga mengatakan awal sakit dengan keluhan panas, linu di badan. Saat ini
kondisi pasien sudah sadar GCS E4V5M6, kaki dan tangan sudah dapat digerakan
semua TD 140/90, Nadi 96x/menit, RR: 20x/menit, Suhu 36,6oC. Saat ini klien mengeluh
nyeri pada badan, tangan, dan kaki.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : SLE sejak 2 tahun yang lalu
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : 1 Maret 2020 di RS Muhammadiyah Gresik selama 2 hari
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : asam mefenamat, supertetra, amoxicilin .
3. Imunisasi :
(√) BCG (√) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

(√) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan :
 Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok : Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kopi : tidak ada Tidak ada Tidak ada

Alkohol : Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan :
Jenis Lamanya Dosis

Meropenem sejak 2 tahun yang lalu 2x500 mg

Methylprednisolone sejak 2 tahun yang lalu 1x4 mg

Pantoprazole sejak dirawat di RS Muhammadiyah Gresik 2x40 mg

E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien
memiliki riwayat penyakit kencing manis, Hipertensi, Jantung, Ginjal.

Genogram :

40
th

Keterangan :

: Laki-Laki : Garis Keturunan : Tinggal serumah

: Perempuan : Klien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih Bersih

  Bahaya kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Tidak ada Tidak ada
 Ventilasi Cukup Cukup
 Pencahayaan Cukup Cukup

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 tidak dilakukan
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tidak ada pantangan TKTP

 Frekuensi/pola 3x sehari / teratur 3x sehari / teratur
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1x makan ¼ porsi yang disediakan
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur nasi, lauk, sayur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Berat badan turun ±5 kg Tetap
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola minum Sering Jarang
 Gelas yg dihabiskan 6 gelas 500ml(botol air mineral kecil)
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Sukar menelan makanan padat
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
 - Frekuensi/pola 1x/hari 1x/2hari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna & bau Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5x/hari 3x/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning Jernih Kuning Jernih
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya 2 jam 2 jam

- Jam …s/d… 12.00-14.00 12.00-14.00
- Kenyamanan stlh. tidur badan segar badan segar
 Tidur malam: Lamanya 6 jam 7 jam
- Jam …s/d… 22.00-04.00 21.00-04.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Nonton TV Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada sering terbangun
- Upaya mengatasi Tidak ada berusaha untuk tidur lagi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2x/hari 1x/hari

- Penggunaan sabun Memakai sabun tidak memakai sabun
 Keramas: Frekuensi 3x/hari belum
- Penggunaan shampoo Memakai shampo belum
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol Memakai odol Memakai odol
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/mingu Belum
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
  Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : Suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll) : Klien tidak dapat berjalan sehingga tingkat ketergantungan parsial, klien
menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita kepada suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Dapat segera pulang ke rumah.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak bisa bertemu dengan anak.

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien adalah seorang istri yang sedang sakit.
2. Ideal diri: Klien memahami bahwa sedang sakit.
3. Harga diri: Klien ikhlas menerima penyakitnya.
4. Peran: Klien adalah seorang Ibu
5. Identitas diri : Klien adalah seorang istri.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga Istri dan ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan saudara ( ) Hub.denga anak
( ) Lain-lain sebutkan :
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√) Bahasa utama: Jawa dan Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:

(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√) Bersama orang lain, yaitu: Suami, Anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
 c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√ ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti :

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan yang dapat dilakukan di RS: Berdzikir
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien ingin tetap
beribadah meski sedang sakit.

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Compos mentis
 Kesadaran: GCS 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/90 mmHg - Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 96x/menit - RR : 20x/menit

 Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 35 kg

 IMT = 35 : (1,50)2 kg/m2
= 15,5 (underweight)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut panjang dan berwarna hitam dan kulit
kepala bersih, tidak terdapat luka

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

b. Mata:
Inspeksi : Penglihatan normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor 3 mm/3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya +/+.

c. Hidung:
Inspeksi : Hidung normal dan tampak simetris, tidak ada epistaksis
 d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi : Mukosa bibir tidak sianosis, tidak ada nyeri telan, bibir lembap

e. Telinga:
Inspeksi : Fungsi pendengaran baik, tidak ada luka dan perdarahan, tidak ada
serumen

f. Leher:
Inspeksi : Tampak simetris

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Simetris
- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula.
- Perkusi: Terdapat bunyi dullness.
- Auskultasi: irama jantung terdengar S1 dan S2
 Paru
- Inspeksi: Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan.
- Palpasi: Tidak terdapat benjolan.
- Perkusi: Terdapat bunyi sonor.
- Auskultasi: Tidak terdapat suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Tidak ada lesi atau luka
Palpasi : massa (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : Tidak ada lesi atau luka, klien mengeluh nyeri pada pinggang

6. Abdomen
 Inspeksi: warna cokelat, bersih, tidak ada massa
 Palpasi: tidak ada pembesaran, tidak terdapat cairan
 Perkusi: tympani
 Auskultasi: Bising usus terdengar 10x/menit,
7. Genetalia & Anus : Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstremitas Atas : Tidak terdapat luka ataupun krepitasi, akral hangat, terdapat warna
eperti terbakar pada lengan atas bagian dalam, klien mengeluh pegal pada tangan
Ekstremitas Bawah : Tidak terdapat edema pada kedua kaki, akral teraba hangat,
tidak terdapat deformitas, klien mengeluh pegal pada kaki
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

9. Sistem Neorologi :
Reflek fisiologis

- Tidak ada masalah nervus I-XII

Pemeriksaan Reflek Patologis
- Reflek Babinski : - / -
- Reflek Hoffman : - / -
- Reflek Chadock : - / -
- Reflek Oppenheim : - / -
- Reflek Gordon : - / -
Reflek Meningeal
- Kaku kuduk (-) klien mampu menempelkan dagu pada dada tanpa tahanan
- Brudzinzki I (-) klien tidak menekuk kaki saat dagu di tempelkan ke dada
- Brudzinski II (-) klien tidak mengangkat kaki saat salah satu kakinya diangkat
- Tanda kernig (-) klien tidak merasa sakit saat salah satu kaki diangkat

10. Kulit & Kuku : Terdapat bekas gatal di bagian lengan sebelah kanan, tidak terdapat
lesi/luka, CRT < 2 dtk.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terlampir

T. Terapi

TERAPI FUNGSI
Metylprednisolon 3x16 mg IV Anti peradangan
Azatriopin 2x25 mg p.o Imunosupresif (menekan sistem imun)
Kalk 1x500mg p.o
Pct 3x500 mg PO k/p Antipiretik
NS 0,9% 1500 cc/24 jam Membantu memenuhi kebutuhan cairan
 tubuh
Bedrest Mencegah metabolisme berlebih

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ingin segera pulang dan menyerahkan kepada Yang Maha Kuasa.

V. Kesimpulan
Dari hasil pemeriksaan klien yang telah dilakukan, diagnosa medis : SLE sejak tahun
2018. Keluhan nyeri pada pinggang dan persendian kaki yang dirasakan oleh klien
selama 1 bulan, maka diagnosa keperawatan yang ditegakkan adalah nyeri akut. Selain
itu, klien pun mengatakan telah menjalani cuci darah dan dari hasil perhitungan GFR:
maka masalah keperawatan yang dapat diambil ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal.
Dari keluhan klien yang mengatakan tidak nafsu makan dan mengalami penurunan BB 5
kg didapatkan diagnosa keperawatan ketiga ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.

W.Perencanaan Pulang

 Tujuan pulang: Rumah klien di Gresik

 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: Suami dan adik klien sangat mendukung dan menemani klien.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: minum obat secara rutin, istirahat
cukup, dan kontrol rutin ke RSSA
 Pengobatan: oral dimasukan meminum obat dan kontrol ke dokter, jika sakit periksa
ke Rumah Sakit
 Rawat jalan ke: Poli dalam RSSA
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: perawatan diri dan makanan, jika ada tanda
dan gejala kekambuhan maka segera dibawa ke rumah sakit

 Keterangan lain: Kontrol ke dokter secara rutin. –

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DI RSSA MALANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Niai Normal

3 Maret 2020

Hematologi

13,4 – 17,7
Hemoglobin 7,2 g/dL (turun)

4,0 – 5,0
Eritrosit 3,26x106/uL (turun)

4,3 – 10,3
Leukosit 4,28x103/uL (N)

Hematokrit 21,6% (turun) 40 – 47

Trombosit 204x106/uL (N) 142 – 424

MCV 66,30 fL (N) 80-93

MCH 22,10 pg (N) 27 – 31

MCHC 33,3 g/dL (N) 32 – 36

RDW 25,20% (N) 11,5 – 14,5

Eosinophil 0,0% (N) 0–4

Basophil 0,0% (N) 0–1

Neutrophil 79,4% (naik) 51 – 67

Monosit 6,1 x103/uL (naik) 0,16 – 1

FAAL GINJAL

Ureum 51,90 mg/dL (tinggi) 16,6-48,5

Kreatinin 1,15 mg/dL <1,2

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah sewaktu 135 mg/dL (N) < 200

ELEKTROLIT

Natrium 143 mmol/L (N) 136-145

 Kalium 3,61 mmol/L (N) 3,5-5,0

Klorida 118 mmol/L (N) 98-106

URINALISIS (14/05/2018)

Kekeruhan Jernih (N)

Warna Kuning (N)

pH 5,5 (N) 4,5- 8

Berat jenis 1,025 (N) 21-28

Glukosa Negatif Negatif

2+ Negatif
Protein

Trace Negatif
Keton

Negatif Negatif
Bilirubin

Negatif Negatif
Urobilinogen

Negatif Negatif
Nitrit

3+ Negatif
Leukosit

2+ Negatif
Darah

Kristal -

Bakteri 6807,9 x103/mL <23 x103/mL

(naik)

GFR = (140-umur)xBB x 0,85

72xkreatinin plasma
= (140-27) x 35x0,85
72 x 1,15
= 3362
82.8
= 40,6 ml/mnt/1.73m2 (stage 3b)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (3 Maret 2020)

Jenis Pemeriksaan Hasil Niai Normal

Hematologi

13,4 – 17,7
Hemoglobin 7,5 g/dL (turun)

4,0 – 5,0
Eritrosit 3,26x106/uL (turun)

4,3 – 10,3
Leukosit 22,51x103/uL (N)

Hematokrit 22,4% (turun) 40 – 47

Trombosit 67x106/ (turun) 142 – 424

MCV 68,70 fL (turun) 80-93

MCH 23 pg (N) 27 – 31

MCHC 33,3 g/dL (N) 32 – 36

RDW 27,00% (N) 11,5 – 14,5

Eosinophil 0,0% (N) 0–4

Basophil 0,0% (N) 0–1

Neutrophil 92,4% (meningkat) 51 – 67

Monosit 3,0 x103/uL 0,16 – 1

(meningkat)

URINALISIS (3/03/2020)

Kekeruhan Agak keruh (N)

Warna Kuning (N)

pH 6.0 (N) 4,5- 8

Berat jenis 1,010 (N) 21-28

Glukosa Negatif Negatif

 2+ Negatif
Protein

Negatif Negatif
Keton

Negatif Negatif
Bilirubin

Negatif Negatif
Urobilinogen

Negatif Negatif
Nitrit

3+ Negatif
Leukosit

2+ Negatif
Darah

Kristal -

Bakteri 11673,5 x103/mL <23 x103/mL

(naik)

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan

1 DS : SLE Nyeri Akut

P : Proses penyakit Sistem regulasi kekebalan

Q : klien mengatakan nyeri terganggu
terasa pegal-pegal
Mengaktivasi sel T dan B
R : Klien mengatakan nyeri di
pinggang, tangan dan kaki Fungsi sel T abnormal
S : Klien mengatakan nyeri yang
Peningkatan produksi antibodi
dirasakan dengan skala 4
T : Klien mengatakan nyeri Terjadi penumpukan kompleks
 dirasakan terus menerus imun pada sendi
DO :
Terdapat rasa nyeri saat
 Tampak melokalisir area nyeri bergerak
 Ekspresi wajah
Nyeri Akut

 Tekanan darah : 140/90

mmHg
 Nadi : 96x/menit
 RR : 20x/menit

2. DS : SLE Risiko
ketidakefektifan
 Pasien mengatakan sudah HD Sistem regulasi kekebalan perfusi ginjal
1 kali terganggu

DO : Mengaktivasi sel T dan B

 Nilai GFR : 40,6 mL/min/1.73
m2 Fungsi sel T abnormal

 Hasil urinalisis :
Merusak ginjal
Protein 2+
Darah 2+ kerusakan fungsi ginjal
Lekosit 3+
 Faal Ginjal penurunan filtrasi ginjal
(penurunan GFR)
Ureum 51,9 mg/dL
Kreatinin 1,15 mg/dL Risiko ketidakefektifan
 GFR 40,6 (CKD Stg 3b) perfusi ginjal
 Diagnosa SLE nefritis WHO
grade III-IV (25/5/2018)
 TD 140/90 mmHg

3. DS : SLE Ketidakseimbangan
 Keluarga mengatakan pasien ↓ nutrisi kurang dari
mengalami penurunan nafsu Sistem regulasi kekebalan kebutuhan tubuh
makan semenjak sakit terganggu
 Keluarga mengatakan pasien ↓
hanya menghabiskan ¼ porsi
Mengaktivasi sel T dan B
yang disediakan RS
↓
 Klien mengatakan mual
sehingga tidak nafsu makan
 Fungsi sel T abnormal
DO : ↓
Merusak ginjal
- BB: 35 kg
↓
- TB: 150 cm
kerusakan fungsi ginjal
 IMT = 35 : (1,50) kg/m
2 2 ↓

= 15,5 (underweight)
Protein albumin dapat
melewati membran glomerulus

Hipoalbuminemia

Katabolisme protein dalam hati

Peningkatan produksi asam

lambung

Nausea Vomitting

↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

4 DS : SLE Risiko Infeksi

 Keluarga mengatakan Sistem regulasi kekebalan

sebelumnya klien sering terganggu
demam
Mengaktivasi sel T dan B
DO :
Fungsi sel T abnormal
 Leukosit: 4,28x10 /uL 3

Merusak ginjal
(4,7-11,3x103/uL)
 Suhu: 36,7oC
Protein albumin dapat
melewati membran glomerulus
 Sel kekurangan protein

Penurunan sistem imun

Risiko infeksi

4 DS : SLE Ketidakefektifan
manajemen regimen
 Keluarga mengatakan klien
Sistem regulasi kekebalan terapeutik
menderita SLE sejak 2 tahun terganggu
yang lalu
 Keluarga mengatakan rutin kurang panjanan informasi

kontrol ke RSSA
kurang patuh terhadap
 Keluarga mengatakan terakhir pengobatan
kontrol klien disarankan untuk
opname tetapi keluarga Ketidakefektifan manajemen
regimen terapeutik
menola dikarenakan tidak ada
persiapan

DO :

 Keluarga tampak banyak

bertanya dan bingung akan
kondisi pasien

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Ruang 28 RSSA Malang

Nama Pasien : Ny. R

Diagnosa : SLE

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATAS TANGAN
I
1. 16 Maret Nyeri akut b.d Agens Cedera Biologis
2020 (SLE) yang ditandai dengan klien
melaporkan nyeri pada pinggangg,
tangan dan kaki

2. 16 Maret Ketidakefektifan perfusi ginjal b.d SLE

2020 nefritis d.d ureum 51,9, kreatinin 1,15

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

3. 16 Maret kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2020 faktor biologis ditandai dengane, kurang
minat terhadap makanan, berat badan
dibawah rentang ideal

4. 16 Maret Risiko infeksi b.d penurunan sistem imun

2020 d.d keluarga mengatakan pasien sering
demam

5 16 Maret Ketidakefektifan manajemen regimen

2020 terapeutik b.d kurang pajanan informasi
d.d keluarga menolak MRS

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Nyeri akut b.d Agens Cedera Biologis (SLE) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
pada pinggangg, tangan dan kaki
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien
berkurang dengan penggunaan teknik non farmakologi dan farmakologi
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Skala Nyeri
2 Ekspresi wajah

Keterangan Penilaian:
Skala nyeri
1: skala 9- 10 nyeri berat tidak terkontrol
2: skala 7 – 8 nyeri berat terkontrol
3: skala 4 – 6 nyeri sedang
4: skala 2 – 3 nyeri ringan
5: skala 0 – 1 tidak nyeri

Ekspresi wajah

(5) (4) (3) (2) (1)

NIC: Manajemen nyeri
Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS
1 1. Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi Nyeri merupakan pengalaman subjektif yang -
(PQRST) harus dijelaskan oleh pasien. Mengidentifikasi
penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri sangat
penting untuk memilih intervensi yang cocok dan
untuk mngevaluasi keefektifan terapi yang
diberikan.
2. Observasi adanya petunjuk non verbal Rasa nyeri yang dialami oleh pasien dapat -
mengenai ketidaknyamanan diobservasi melalui ekspresi wajah dan dibantu
dengan menggunakan wong baker face pain
rating scale
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat Mengendalikan faktor yang meringankan dan -
mempengaruhi respon terhadap memperberat nyeri dapat mengurangi nyeri yang
ketidaknyamanan (suhu, pencahayaan, dirasakan
bising)
4. Ajarkan teknik relaksasi untuk Relaksasi merupakan suatu teknik menenangkan -
mengurangi nyeri seperti distraksi dan semua sistem tubuh sehingga dapat mengurangi
relaksasi stres fisik maupun emosional
Distraksi merupakan teknik pengalihan nyeri ke
hal-hal yang disukai oleh pasien
5. Ajarkan terapi kompres hangat untuk Kompres hangat dapat melancarkan aliran darah Berrdasarkan penelitian (Karadag,
mengurangi nyeri persendian akibat SLE dan menimbulkan efek relaksasi Soul.dkk.2019) hal.5 bagian result paragraf 6
menyatakan bahwa terapi kompres hangat
dapat berpengaruh dalam menurunkan nyeri
sendi. Hal ini dikarenakan dapat meringankan
kekakuan otot maupun sendi, dapat

6. Kolaborasi dengan medis dalam
pemberian analgesik
Analgesik bekerja dengan menghambat
prostlagandin sehingga dapat mengurangi nyeri
memperlebar pembuluh darah sehingga darah
dan oksigen akan lebih banyak mencapai area
yang sakit (melancarkan aliran darah) dan
menimbulkan efek relaksasi pada tubuh.
Penjelasan lebih lanjut ada dibawah.
-
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan no. 2

Ketidakefektifan perfusi ginjal b.d SLE nefritis d.d ureum 51,9, kreatinin 1,15
Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kondisi klien
membaik
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Fungsi ginjal
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Protein urin
2 Leukosit urin
3 Ureum
4 Kreatinin

Keterangan Penilaian: Ureum :

Protein urin 1 : > 200 mg/dL
2 : 151-200 mg/dL
1: +4
3 : 101-150 mg/dL
2: +3 4 : 51 – 100 mg/dL
3: +2 5 : 16,6-50 mg/dL
Kreatinin
4: +1
1 : >4,1
5: negatif 2 : 3,2 – 4,1
Leukosit urin 3 : 2,2 – 3,1
4 :1,2 – 2,1
1: +4 5 : < 1,2 mg/dL
2: +3
3: +2
4: +1
5: negatif
NIC: manajemen cairan
Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS
2 1. Monitor status hidrasi Status hidrasi meliputi (membran mukosa lembab, -
nadi, dan tekanan darah)
2. Monitor hasil laboratorium (peningkatan peningkatan BUN dan penurunan Hct -
BUN, penurunan Hct) menandakan ada kelebihan cairan yang
mengindikasikan terjadinya gangguan pada fungsi
renal
3. Monitor input dan output Untuk mengetahui balance cairan -
4. Berikan cairan yang sesuai Mencukupi kebutuhan cairan pasien -

NIC: manajemen pengobatan

Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS
2 1. Berikan obat (Metylprednisolon 3x16 mg Berdasarkan penelitian (Permana, didi. dkk.
Untuk menghambat terjadinya peradangan yang
IV) 2019) menyatakan bahwa metilprednisolon
disebabkan oleh SLE
merupakan golongan kortikosteroid yang
berfungsi sebagai antiinflamasi yang bekerja
dengan menghambat agen-agen inflamasi.
2. Berikan (Azatriopin 2x25 mg p.o) Azathioprine (Imuran) adalah antimetabolit
Azathioprine (Imuran) adalah antimetabolit
imunosupresan: mengurangi biosintesis purin
imunosupresan: mengurangi biosintesis purin
yang diperlukan untuk perkembangbiakan sel
yang diperlukan untuk perkembangbiakan sel
termasuk sel sistem kekebalan tubuh.
termasuk sel sistem kekebalan tubuh.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
ditandai dengane, kurang minat terhadap makanan, berat badan dibawah rentang ideal

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam BB pasien tidak
mengalami penurunan

Kriteria Hasil : Didapatkan skor pada indikator NOC

NOC : Nutritional Status

NO Indikator 1 2 3 4 5

1 Asupan < 1200 kalori 1200-1450 1451-1650 1.651-1850 2100 kalori

makanan kalori kalori kalori

2 Asupan < 500 ml 500 – 900 ml 900 – 1200 1300 – 1700 1.700 –
cairan ml 2000 ml

3 Rasio berat IMT < 18,5 IMT 18,5 – IMT 23 – IMT 30 IMT > 30
badan/tinggi 22,9 22,9
badan
NIC : Manajemen nutrisi

Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

3 1. Identifikasi alergi yang dimiliki pasien Untuk mencegah reaksi alergi akibat suatu -
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Untuk memastikan kebutuhan nutrisi pasien -
menentukan jumlah kalori dan jenis terpenuhi
nutrisi yang dibutuhkan untuk pasien
3. Lakukan atau bantu pasien terkait Mencegah infeksi pada area mulut -
dengan perawatan mulut sebelum
makan
4. Monitor kecenderungan terjadinya Menurunnya berat badan menandakan nutrisi -
penurunan berat badan dalam tubuh tidak terpenuhi
ANALISIS JURNAL 1: Melakukan Kompres Hangat Untuk Menurunkan Nyeri Sendi
Pada Pasien SLE

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai
dengan adanya inflamasi tersebar luas, yang dapat mempengaruhi setiap organ atau sistem
dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun
sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan (Sudoyo, Aru dkk, 2009). SLE menyebabkan
penderita mengalami beberapa manifestasi klinis, salah satunya adalah nyeri pada
persendian sama yang dialami oleh Ny.R 40 tahun. Hal ini disebabkan karena pada pasien
dengan SLE terjadi reaksi autoimun, dimana sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan
yang sehat sehingga menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh salah satunya adalah
pada sistem muskuloskeletal. Pada sistem muskuloskeletal, terjadinya pembengkakan pada
sendi dan akhirnya membuat sendi pada tangan dan kaki terasa sakit jika digerakkan.

Intervensi yang dapat dilakukan oleh perawat untuk mengurangi nyeri sendi adalah
dengan melakukan kompres hangat pada area yang mengalami nyeri. Hal ini didukung oleh
penelitian (Karadag, Soungul, dkk. 2019) yang berjudul “Application of heat and a home
exercise program for pain and function levels in patients with knee osteoarthritis: A
randomized controlled trial”. Pada penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh dari
kompres hangat dan aktivitas fisik terhadap nyeri osteoartritis. Metode dari penelitian ini
adalah “random control trial”. Sampel akan dibagi menjadi 4 kelompok yang terdiri dari 3
kelompok intervensi dan 1 kelompok kontrol. Pada kelompok 1 diberikan intervensi berupa
kompres hangat, kelompok 2 diberikan aktivitas fisik, kelompok 3 diberikan kompres hangat
dan aktivitas fisik, dan pada kelompok kontrol hanya menggunakan terapi farmakologis dari
medis. Hasil dari penelitian tersebut menyatakan bahwa terdapat pengaruh pemberian
kompres hangat dan latihan fisik terhadap nyeri pada semua kelompok intervensi.
Pada kasus Ny.R saya hanya akan menerapkan kompres hangat sebagai penurun
rasa nyeri dikarenakan apabila diterapkan latihan fisik hal itu tidak memungkinkan karena
kondisi pasien masih lemah. Metode dari kompres hangat yang dijelaskan pada penelitian
(Karadag, Soungul, dkk. 2019) adalah sebagai berikut, kompreslah area sendi yang nyeri
menggunakan hot pack yang telah di panaskan dalam air yang mendidih selama 5 menit
atau bisa diganti dengan waslap yang dicelupkan pada air panas, kompres area yang nyeri
selama 20 menit. Hal ini bisa dilakukan sehari dua kali, dan 5x dalam seminggu. Teknik non
fakmakologi berupa kompres hangat dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyeri karena
dapat meringankan kekakuan otot maupun sendi, dapat memperlebar pembuluh darah
sehingga darah dan oksigen akan lebih banyak mencapai area yang sakit (melancarkan
aliran darah) dan menimbulkan efek relaksasi pada tubuh.
ANALISIS JURNAL 2 kasus 1: Berkolaborasi dalam pemberian obat antiinflamasi pada
pasien SLE

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai
dengan adanya inflamasi tersebar luas, yang dapat mempengaruhi setiap organ atau sistem
dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun
sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan (Sudoyo, Aru dkk, 2009). Terapi farmakologis
yang biasa digunakan dalam penatalaksanaan SLE adalah penggunaan NSAID,
Kortikosteroid, dan Imunosupresan. Dalam kasus Ny.R 40 tahun dengan SLE mendapatkan
terapi berupa antiradang (Metylprednisolon 3x16 mg IV) dan imunosupresan (Azatriopin
2x25 mg p.o). Kortikosteroid adalah terapi utama untuk SLE karena dapat mengontrol
aktivitas penyakit SLE sebagai imunosupresi dan agen antiinflamasi. Terapi kortikosteroid
pada SLE digunakan untuk waktu yang lama; oleh karena itu, beberapa efek samping dapat
timbul. Efek samping kortikosteroid tergantung pada lamanya terapi dan dosis kortikosteroid
itu sendiri. Salah satu efek samping kortikosteroid yang paling umum adalah gejala
habushing Cushing yang terdiri dari wajah bulan, striae, punuk kerbau, dan obesitas sentral.
Morbiditas cushing syndrom dikaitkan dengan obesitas sentral, resistensi insulin, diabetes
mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, osteoporosis, dan risiko kardiovaskular.
Penggunaan kortikosteroid haruslah tepat, hal ini di dukung oleh penelitian
(Permana, didi. dkk. 2019) yang berjudul “Dosage and Duration of Methylprednisolone
Therapy Affect the Occurrence of Cushing Habitus in Patients with Systemic Lupus
Erythematosus”. Penlitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor risiko terjadinya Cushing
syndrome pada pasien dengan SLE yang terdiri dari dosis, durasi terapi, dosis harian, dan
dosis total metilprednisolon. Peneliti membagi sampel menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok
kasus (mengalami Cushing syndrome) dan kelompok kontrol (tidak mengalami cushing
syndrome). Pengambilan data dilakukan melalui pelacakan dari rekam medis pasien. Hasil
penelitian ini menunjukkan hubungan yang signifikan antara dosis harian dan dosis total
metilprednisolon terhadap kejadian habitus Cushing, tetapi tidak ada hubungan yang
signifikan ditemukan antara durasi terapi dan dosis metilprednisolon dengan kejadian
habitus Cushing. Penelitian ini menghasilkan dosis cutoff harian dan dosis total
methylprednisolone pada risiko Cushing habitus pada subjek SLE. Dosis harian
methylprednisolone> 9,4 mg akan meningkatkan risiko terjadinya Cushing habitus setinggi
2,98 kali. Pemberian dosis total methylprednisolone> 8040 mg akan meningkatkan 3,55 kali
risiko Cushing habitus.