SATUAN OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

A. Definisi jatuh
Jatuh memiliki definisi sebagai kejadian jatuh yang tidak disengaja dengan atau tidak
terjadinya luka dengan hasil pasien terbaring dilantai atau terbaring diatas
permukaan lain, atau orang lain atau objek lain (Weinberg, J et al, 2011). Apabila
pasien jatuh dan berhasil berdiri atau kembali ketempat semula (tempat tidur, kursi,
atau commode) itu hanya dapat disebut kejadian jatuh bila pasien terluka (Palomar
Health, 2016).

B. Indikasi pasien jatuh:

- Pasien dengn gangguan sensori dan gangguan neurologi
- Pasien dengan gangguan kognitif
- Pasien dengan gangguan keseimbangan
- Pasien dengan gangguan urinaria
- Pasien yang tidak memahami regimen pengobatan

C. Pengkajian dan intervensi resiko jatuh

Pengkajian pasien dengan risiko jatuh dapat dilakukan dengan multifactorial
assessment dalam jangka waktu pasien dirawat. Tindakan yang dilaksanakan dalam
pengkajian multifaktor adalah dengan mengkaji masalah cognitif pasien, masalah
urinaria pasien, riwayat jatuh, akibat dari jatuh, mengawasi sandal yang dipakai
pasien (licin atau hilang), masalah kesehatan yang dapat meningkatkan risiko jatuh,
pengobatan yang sedang dijalani, masalah keseimbangan, masalah pergerakan
pasien, sindrome sincope, dan gangguan pengelihatan yang diderita oleh pasien.
Selain itu, pengkajian lingkungan dimana pasien dirawat memiliki bagian
penting dalam risiko dari insiden pasien jatuh. Terdapat berbagai jenis alat
pengkajian risiko jatuh yang telah dibuat, diantara dengan Morse Fall Scale (MFS),
Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool, Humpty Dumpty Scale dan Sydney
Scoring
 D. Macam-macam Pengkajian Resiko Jatuh

1. Morse Fall Scale

Pengkajian morse fall scale
Morse Fall Scale merupakan metode cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan pasien
jatuh. Pengkajian ini terdiri dari enam komponen yaitu riwayat jatuh, adanya diagnosa kedua
atau diagnosa sekunder, alat bantu berjalan, IV/ heparin lock, gaya berjalan, dan status mental.
Masing-masing komponen mempunyai skor tersendiri. MFS digunakan secara luas dalam
pengaturan perawatan akut, baik di rumah sakit dan pengaturan rawat inap jangka panjang.

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Ya Tidak Keterangan

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15

- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0
infus/heparin lock?
Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile 0

(tidak dapat bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental

- Pasien menyadari kondisi dirinya 0

- Pasien mengalami keterbatasan 15

daya ingat
Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Tidak beresiko: 0 -24 Resiko rendah 24 - 50 Resiko tinggi ≥51

zx
xzz
Item dalam skala diberi skor sebagai berikut:

1. Riwayat jatuh:

- Ini dinilai sebagai 25, jika pasien telah jatuh selama masuk rumah sakit saat ini atau jika ada
riwayat langsung jatuh fisiologis, seperti dari kejang atau gangguan gaya berjalan sebelum
masuk.

- Jika pasien belum jatuh, ini diberi skor 0. Catatan: Jika seorang pasien jatuh untuk pertama
kalinya, maka skornya segera meningkat sebesar 25.

2. Diagnosis sekunder:

- Ini dinilai sebagai 15 jika lebih dari satu diagnosis medis terdaftar pada grafik pasien;

- Jika tidak, skor 0.

3. Alat bantu ambulans:

- Nilai ini adalah 0 jika pasien berjalan tanpa bantuan berjalan (bahkan jika dibantu oleh
perawat), menggunakan kursi roda, atau sedang istirahat dan tidak bangun sama sekali.

- Jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau alat bantu jalan, item ini mendapat skor 15;

- Jika pasien berangsur-angsur mencengkeram benda-benda sekitar untuk bantuan berjalan,

beri nilai item ini 30.

4. Terapi intravena:

- Ini dinilai sebagai 20 jika pasien memiliki alat intravena atau kunci heparin dimasukkan;

- Jika tidak, skor 0.

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal ditandai oleh pasien berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di samping,
dan berjalan tanpa ragu-ragu, ini mendapat nilai 0.

- Dengan gaya berjalan/berpindah yang lemah (skor 10), pasien bungkuk tetapi mampu
mengangkat kepala sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah-langkahnya
pendek dan pasien mungkin bergerak secara acak.

- Dengan gaya berjalan yang terganggu (skor 20), pasien mungkin mengalami kesulitan
bangkit dari kursi, berusaha bangkit dengan mendorong lengan kursi / atau dengan
memantul (mis., dengan menggunakan beberapa upaya untuk naik). Kepala pasien
menunduk. Karena keseimbangan pasien buruk, pasien menggenggam benda-benda sekitar,
orang yang mendukung, atau alat bantu berjalan untuk mendapatkan dukungan dan tidak
dapat berjalan tanpa bantuan ini.

6. Status mental:

- Saat menggunakan skala ini, status mental diukur dengan memeriksa penilaian diri pasien
atas kemampuannya sendiri untuk ambulasi. Tanyakan kepada pasien, "Apakah Anda bisa
pergi ke kamar mandi sendirian atau Anda butuh bantuan?" Jika jawaban pasien menilai
 kemampuannya sendiri konsisten dengan urutan rawat jalan, pasien dinilai sebagai "normal"
dan mendapat skor 0.

- Jika respons pasien tidak konsisten dengan pesanan perawatan atau jika respons pasien
adalah tidak realistis, maka pasien dianggap melebih-lebihkan kemampuannya sendiri dan
lupa akan batasan dan mendapat skor 15.

Tingkat Resiko

Level Resiko Skor MFS Tindakan

Tidak beresiko 0-24 Perawatan Dasar Yang Baik
Menerapkan Intervensi
Resiko rendah 25-50
Pencegahan Jatuh Standar
Menerapkan Intervensi
Resiko tinggi ≥51 Pencegahan Jatuh Risiko
Tinggi

2. Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool

Alat Penilaian Risiko Jatuh Johns Hopkins (JHFRAT) dikembangkan sebagai bagian dari
menjaga keselamatan pasien dewasa dari jatuh berdasarkan bukti. Instrumen ini valid dan
dapat diandalkan serta sangat efektif bila dikombinasikan dengan protokol yang komprehensif,
serta produk dan teknologi pencegahan jatuh.
Jika pasien memiliki salah satu dari kondisi berikut, centang kotak dan terapkan
intervensi Resiko Jatuh seperti indikasi.
Resiko Jatuh Tinggi - Menerapkan intervensi High Fall Risk per protokol
 Memiliki riwayat jatuh lebih dari satu dalam 6 bulan sebelum masuk rumah sakit
 Pasien pernah terjatuh selama dirawat di rumah sakit ini
 Pasien dianggap berisiko jatuh tinggi menurut protokol (mis., Kejang kewaspadaan)
Risiko Jatuh Rendah - Menerapkan intervensi Risiko Jatuh Rendah per protokol
 Kelumpuhan total atau sepenuhnya tidak dapat bergerak
Jangan lanjutkan dengan Penghitungan Skor Risiko Jatuh jika pasien mengalami salah
satu dari kondisi di atas
PERHITUNGAN SCORE FALL RISK - Pilih opsi yang sesuai di setiap kategori. Points
Tambahkan semua poin untuk menghitung Skor Risiko Jatuh. (Jika tidak ada opsi
yang dipilih, skor untuk kategori adalah 0)
Umur (pilih salah satu)
 60 - 69 tahun (1 poin)
 70 -79 tahun (2 poin)
 lebih besar dari atau sama dengan 80 tahun (3 poin)
Sejarah Jatuh (pilih salah satu)
 Pernah jatuh dalam 6 bulan sebelum masuk rumah sakit (5 poin)
Eliminasi, Usus dan Urin (pilih salah satu)
 Inkontinensia (2 poin)
 Urgensi atau frekuensi (2 poin)
 Urgensi / frekuensi dan inkontinensia (4 poin)
Obat: Termasuk PCA / opiat, antikonvulsan, anti-hipertensi, diuretik, hipnotik,
obat pencahar, obat penenang, dan psikotropika (pilih salah satu)
 Pada 1 obat berisiko jatuh tinggi (3 poin)
 Pada 2 atau lebih obat berisiko jatuh tinggi (5 poin)
 Prosedur sedasi dalam 24 jam terakhir (7 poin)
Peralatan Perawatan Pasien: Peralatan apa pun yang menghambat pasien (mis.,
Infus IV, tabung dada, kateter, SCD, dll.) (pilih salah satu)
 Satu peralatan (1 poin)
 Dua peralatan (2 poin)
 3 atau lebih peralatan (3 poin)
Mobilitas (dapat memilih lebih dari satu; pilih semua yang berlaku dan
tambahkan poin)
 Membutuhkan bantuan atau pengawasan untuk mobilitas, transfer, atau
ambulasi (2 poin)
 Gaya berjalan tidak stabil (2 poin)
 Gangguan visual atau pendengaran yang memengaruhi mobilitas (2 poin)
Kognisi (dapat memilih lebih dari satu; pilih semua yang berlaku dan
tambahkan poin)
 Kesadaran yang berubah terhadap lingkungan fisik (1 poin)
 Impulsif (2 poin)
 Kurangnya pemahaman tentang keterbatasan fisik dan kognitif yang dimiliki (4
poin)
Total Skor Resiko Jstuh (Jumlahkan seluruh poin dari tiap kategori)
SCORING: 6-13 Total Points = Resiko Jatuh Sedang, >13 Total Points Resiko
Jatuh Tinggi

a) Identifikasi pasien resiko jatuh

1. Pengertian: Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang serta
mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di berbagai fasilitas
layanan kesehatan di rumah sakit

2. Tujuan:

- Menciptakan budaya keselamatan pasien

- Optimalisasi penggunaan asesment jatuh untuk menentukan kategori risiko
jatuh
- Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko

- jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan

kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
 - Memahami kunci keberhasilan program faktor risiko jatuh, pencegahan, dan
penanganannya.

3. Prosedur
1) Menyapa klien
2) Mengkaji terkait keluhan pasien
3) Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form pemantauan
pasien jatuh.
4) Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah
skor yang didapat.
5) Pasang gelang berwarna kuning pada pasien
6) Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu:
• Skor Tidak Beresiko/Risiko Rendah:
• Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
• Pastikan rem tempat tidur terkunci.
• Pastikan bel pasien terjangkau.
• Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain).

• Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala

karena lingkungan masih asing
• Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
• Pastikan alas kaki tidak licin.
• Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
• Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghaIangi.
• Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

• Skor risiko sedang

• Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
• Pastikan rem tempat tidur terkunci
• Pastikan bel pasien terjangkau.
• Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain).
• Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing.
• Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).
• Pastikan alas kaki tidak licin.
• Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
 • Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.
• Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
• Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar, untuk perawatan
di bangsal tempatkan pada bed pasien.
• Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan.
• Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
• Cepat menanggapi bel.
• Review kembali obat-obatan yang berisiko.
• Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri.

• Skor risiko tinggi

• Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.
• Pastikan rem tempat tidur terkunci.
• Pastikan bel pasien terjangkau.
• Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun (bila menggunakan).
• Pastikan alas kaki tidak licin.
• Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
• Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi.
• Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
• Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar untuk perawatan di
bangsal tempatkan pada bed pasien.
• Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan.
• Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
• Cepat menanggapi bel.
• Review kembali obat-obatan yang berisiko.
• Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri.
• Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nurse station.
• Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.
• Orientasikan ulang bila perlu.
• Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat
laxantia / diuretika.
• Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.
 7) Komunikasikan kemungkinan risiko jatuh pada keluarga pasien.
8) Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien.
9) Berikan protokol risiko jatuh pada keluarga yang di tempatkan di meja pasien.
10) Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko jatuh

3. Sydney Scoring
Sydney Scoring merupakan nama lain dari Ontario Modified Stratify. Pengkajian ini
 merupakan adaptasi dari STRATIFY dalam setting di Australia Hospital. Sydney
Scoring digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pada pasien usia lanjut (lansia).
Pengkajian Sydney Scoring memuat faktor-faktor yang berhubungan dengan
kejadian jatuh seperti riwayat jatuh, status mental, penglihatan, toileting, perpindahan
dari kursi roda ke tempat tidur, dan juga skor mobilitas (Australian Commission on
Safety and Quality in Healthcare, 2009). Kategori risiko jatuh berdasarkan total
pengkajian Sydney Scoring yaitu skor 0-5 untuk risiko rendah, 6-16 untuk risiko
sedang, dan 17-30 untuk risiko tinggi.

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify –
Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah
Ya / Tidak
sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak =6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Salah satu
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
Status Mental jawaban ya
(salah menyebutkan waktu,
= 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak =1
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak
 glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
Transfer (dari Jumlahkan
Memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat tidur ke nilai transfer
orang) atau dalam pengawasan
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata 2 dan
kembali ke (2 orang) mobilitas.
tempat tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 Jika nilai
seimbang, perlu bantuan total total 0 – 3,
Mandiri (boleh menggunakan 0 maka skor =
alat bantu jalan) 0. Jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 1 total 4 – 6,
Mobilitas
orang (verbal / fisik) maka skor =
Menggunakan kursi roda 2 7.
Immobilisasi 3
Total Skor
Skor rendah: 0-5 Skor sedang: 6-16 Skor tinggi: 17-30

a) Identifikasi resiko jatuh

1. Pengertian: Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di
berbagai fasilitas layanan kesehatan di rumah sakit

2. Tujuan:

- Menciptakan budaya keselamatan pasien

- Optimalisasi penggunaan asesment jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh
- Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko

- jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis

 dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
- Memahami kunci keberhasilan program faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya.

3. Prosedur
1) Menyapa klien dan keluarga
2) Mengkaji terkait keluhan pasien
3) Melakukan pemeriksaan TTV pasien
4) Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form
pemantauan pasien jatuh dengan menanyakan kepada pasien dan
keluarga
5) Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan
jumlah skor yang didapat.
6) Pasang gelang berwarna kuning pada pasien
7) Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu:
• Skor Risiko Rendah
- Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.

- Pastikan rem tempat tidur terkunci.

- Pastikan bel pasien terjangkau.

- Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam

hari (kursi tambahan dan lain-lain).
- Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
- Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).
- Pastikan alas kaki tidak licin.
- Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
- Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghaIangi.
- Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

• Skor risiko sedang

- Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.

- Pastikan rem tempat tidur terkunci

- Pastikan bel pasien terjangkau.

 - Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain).
- Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing.
- Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan).
- Pastikan alas kaki tidak licin.

- Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.

- Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak

menghalangi.
- Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

- Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar, untuk

perawatan di bangsal tempatkan pada bed pasien.
- Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan.

- Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.

- Cepat menanggapi bel.

- Review kembali obat-obatan yang berisiko.

- Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk

perlahan-lahan sebelum berdiri.

• Skor risiko tinggi

- Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.

- Pastikan rem tempat tidur terkunci.

- Pastikan bel pasien terjangkau.

- Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun (bila

menggunakan).
- Pastikan alas kaki tidak licin.

- Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.

- Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak

menghalangi.
- Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

- Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar untuk perawatan

di bangsal tempatkan pada bed pasien.
 - Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan.

- Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.

- Cepat menanggapi bel.

- Review kembali obat-obatan yang berisiko.

- Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk

perlahan-lahan sebelum berdiri.
- Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nurse station.

- Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.

- Orientasikan ulang bila perlu.

- Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat

laxantia / diuretika.
- Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.

8) Komunikasikan kemungkinan risiko jatuh pada keluarga pasien.

9) Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien.
10) Berikan protokol risiko jatuh pada keluarga yang di tempatkan di meja
pasien.
11) Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko jatuh

4. Pencegahan resiko jatuh pada lansia

4. Humpty Dumpty Scale

Pengkajian ini merupakan pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak. Pengkajian ini
memuat beberapa item yang digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pasien yaitu usia,
jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif, faktor lingkungan, respon terhadap
operasi, sedasi, dan anestesi, serta penggunaan obat (Rodriguez, et al., 2009).
Tingkat risiko jatuh berdasarkan Humpty Dumpty Scale dibagi menjadi dua yaitu skor
7-11 untuk risiko rendah dan skor ≥ 12 untuk risiko tinggi.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

P arameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Usia
 ≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
J enis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
kognitif Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan
3
Faktor dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
lingkun
Area di luar rumah sakit 1
gan
embedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
> 48 jam atau tidak
anestesi menjala1ni
P
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin,
medikament antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
osa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12: risiko tinggi

a) Identifikasi resiko jatuh

 5. Pengertian: Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di
berbagai fasilitas layanan kesehatan di rumah sakit

6. Tujuan:

- Menciptakan budaya keselamatan pasien

- Optimalisasi penggunaan asesment jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh
- Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko

- jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis

dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
- Memahami kunci keberhasilan program faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya.

7. Prosedur
12) Menyapa klien dan keluarga
13) Mengkaji terkait keluhan pasien
14) Melakukan pemeriksaan TTV pasien
15) Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form
pemantauan pasien jatuh dengan menanyakan kepada keluarga
16) Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan
jumlah skor yang didapat.
17) Pasang gelang berwarna kuning pada pasien
18) Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu:
• Skor Risiko Rendah:
• Skor risiko tinggi
19) Komunikasikan kemungkinan risiko jatuh pada keluarga pasien.
20) Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien.
21) Berikan protokol risiko jatuh pada keluarga yang di tempatkan di meja
pasien.
22) Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko jatuh

8. Pencegahan resiko jatuh pada anak

 Orientasikan pasien anak dan orang tua terhadap lingkungan
 Pastikan posisi tempat tidur posisi terendah dan kondisi roda
terkunci
 Pastikan pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

 Pastikan ada tanda resiko jatuh pada pasien anak yang

terletak dipintu kamar, bed pasien dan gelang resiko jatuh
pada anak
 Untuk anak usia kurang dari 4 tahun, beri bantalan pada
seluruh sisi tempat tidur
 Edukasi orang tua untuk mengawasi anak

 Edukasi orang tua tentang pentingnya pencegahan resiko

jatuh
 Dampingi anak dalam beraktivitas dan gunakan sandal yang
tidak licin.
 Pastikan pintu terbuka jika pasien anak sendirian dan laporkan
kepada petugas.
 Jangan meninggalkan pasien anak sendiri di atas tempat tidur

 Jauhkan kabel/ tali dengan arus listrik pada lantai terbuka dan
melintas bebas pada lantai karena hal tersebut sangat
beresiko.
 Pastikan ruangan selalu tertata rapih dan tidak banyak barang
yang tergeletak tidak pada tempatnya. Mainan anak-anak
merupakan barang yang cukup berbahaya.