PENGKAJIAN HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF: FALL MORSE SCALE

Lansia sangat rentan terhadap resiko jatuh. Jatuh dapat mengakibatkan berbagai
konsekuensi pada lansia, seperti jatuh berulang, malu, dan sakit, sehingga lansia akan
mengalami keterbatasan fisik. Secara tidak langsung, jatuh dapat mengakibatkan
imobilisasi, infeksi atau emboli pada lansia (Stanley dan Beare, 2007). Pengkajian pada
lansia dengan risiko jatuh harus dilakukan dengan tepat agar terjadi peningkatan
pencegahan jatuh pada lansia. Menurut Miller (2004), setiap perawat harus bertanggung
jawab untuk mengkaji dan mendokumentasikan faktor risiko jatuh. Salah satu cara untuk
mengkaji risiko jatuh adalah dengan Fall Morse Scale.
Fall Morse Scale adalah metode pengkajian yang simpel dan cepat untuk pasien
yang berisiko jatuh. Setiap variabel diberi skor dan dijumlahkan. Perawat tidak boleh
mengubah nilai numerik dari setiap variabel karena dapat menghilangkan validitas. Total
nilai harus dicatat dalam rekam medik klien. Pengkajian pada kasus menggunakan Fall
Morse Scale adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Fall Morse Scale
Variabel Nilai numerik Skor
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 ______
2. Diagnosis Sekunder: apakah lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 _______
3. Alat bantu jalan:
- Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30 _______
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 _______
5. Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/bed rest/kursi roda 0
- Lemah 10
- Gangguan (pincang/diseret) 20 _______
6. Status mental
 - Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15 _______
ingat
Fall Morse Scale Skor = Total ______

Penjelasan dari setiap variabel adalah sebagai berikut (dikutip dari Beth Aller RN, HE
Clinical Education Manager and Falls Committee Member):
1. Riwayat Jatuh
Riwayat jatuh diberi skor 25 jika klien terjatuh selama dirawat di rumah sakit atau jika
ada riwayat segera secara fisiologis seperti dari serangan atau gangguan gaya berjalan
sebelum dirawat. Jika klien tidak pernah jatuh, skornya 0. Catatan: jika klien jatuh untuk
pertama kali, skornya kemudian meningkat segera dari 25. Pada kasus, klien memiliki
riwayat jatuh dua kali.
2. Diagnosis sekunder
Diagnosis sekunder diberi skor 15 jika lebih dari satu diagnosis medis terdaftar pada
grafik klien, jika tidak diberi skor 0.
3. Bantuan ambulasi
Poin ini diberi 0 jika klien berjalan tanpa alat bantu (bahkan dengan bantuan perawat),
menggunakan kursi roda atau bed rest dan tidak beranjak dari tempat tidur. Jika klien
menggunakan kruk, tongkat atau walker, variabel ini diberi skor 15 dan jika klien
berpegangan pada benda-benda disekitarnya untuk mendukung berjalan, skornya menjadi
30.
4. IV atau akses IV
Variabel ini diberi skor 20 jika klien menggunakan peralatan intravena. Jika tidak,
skornya 0.
5. Gaya berjalan
Karakteristik dari tiga tipe gaya berjalan dapat dilihat dari tipe ketidakmampuan fisik dan
penyebab dasar.
1. Gaya berjalan normal ditandai dengan klien berjalan dengan kepala tegak, tangan
berayun dengan bebas di sisi dan melangkah tanpa ragu-ragu.gaya berjalan ini
diberi skor 0.
 2. Gaya berjalan lemah (skor 10). Klien dihentikan tetapi mampu mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek dan klien mungkin
menyeret kakinya.
3. Gaya berjalan terganggu (skor 20). Klien mungkin kesulitan bangun dari kursi,
menekan lengan kursi ketika bangun. Kepala klien menunduk dan klien melihat
ke tanah. Karena keseimbangan klien buruk, klien menggenggam benda-benda
disekitar, bantuan orang lain dan alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa
bantuan. Langkah pendek dan klien mungkin menyeret kakinya. Jika klien
menggunakan kursi roda, klien diberi skor berdasarkan gaya berjalan yang
digunakan ketika ia berpindah dari kursi roda ke tempat tidur.
6. Status mental
Ketika menggunakan skala ini, status mental diukur dengan mengecek pengkajian diri
klien dari kemampuan dirinya untuk ambulasi. Tanyakan klien “Apakah Anda mampu
pergi ke kamar mandi sendiri atau butuh bantuan? Jika jawaban klien konsisten dengan
apa yang tertulis di Kardex, berarti klien normal dan skornya 0. Jika respon klien tidak
konsisten dengan intervensi keperawatan atau jika respon klien tidak realistis, maka klien
dianggap melebih-lebihkan kemampuannya sendiri dan menjadi lupa akan
keterbatasannya dan diberi skor 15.
Tabel 2. Level Risiko Jatuh
Level Risiko Skor Morse Fall Scale Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Melaksanaka intervensi
pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Melaksanakan intervensi
pencegahan jatuh risiko
tinggi

Kasus :
Seorang perempuan berumur 74 tahun tinggal di panti wreda. Klien memiliki riwayat jatuh
dua kali sehingga saat ini tidak mau berdiri dan menggunakan alat bantu jalan karena takut
jatuh kembali, klien memilih bergerak dengan “ngesot” . Gaya berjalan klien sebelum jatuh
yaitu pincang dengan menyeret kaki kanan. Klien memiliki alat bantu jalan berupa tongkat
4 kaki, namun saat ini tidak digunakan. Lingkungan sekitar panti tidak memiliki hand rail,
banyak undakan/ permukaan lantai yang tidak rata, kamar mandi yang licin dan penerangan
pada malam hari dirasa kurang oleh para lansia dan masih menggunakan lampu pijar.

Pengkajian Fall Morse Scale terkait kasus:

Variabel Nilai numerik Skor
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 ___25___
2. Diagnosis Sekunder: apakah lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 ___0____
3. Alat bantu jalan:
- Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30 ___15____
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 ___0____
5. Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/bed rest/kursi roda 0
- Lemah 10
- Gangguan (pincang/diseret) 20 ___20____
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15 ___0____
ingat
Fall Morse Scale Skor = Total ____60____
Hasil dari Fall Morse Scale pada kasus adalah 60, sehingga tindakan yang dilakukan
adalah melakukan intervensi pencegahan risiko tinggi jatuh.

Daftar Pustaka:
Aller, B. “Morse Falls Scale Assessment”.
www.mnhospitals.org/...Falls.../Morse_Fall_Scale (diunduh pada 20 Februari 2013)
Miller, C. A. (2004). Nursing for wellness in older adults: Theory and practice.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.
Stanley, M.dan Beare, P. G. (2007). Buku ajar keperawatan gerontik Ed. 2 (Terjemahan
Nety Juniarti et. al.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.