Lampiran Surat Keputusan

Nomor : Kpts- 349/ G00000/2017-S1

Tanggal : 23 Agustus 2017

PANDUAN
MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT
TERJATUH

RUMAH SAKIT PERTAMINA PRABUMULIH

2 0 1 7
1
2
 BAB I
PENDAHULUAN

Dari hasil penelitian didapatkan rumah sakit mempunyai tingkat insiden pasien jatuh pertahun
sekitar 1,4 kejadian per-tempat tidur pertahun. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan
Psikiatri mempunyai tingkat kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1
kejadian jatuh per-seribu pasien.Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat
insidensi pertahun sekitar 1,6 kejadian jatuh perorang pertahun.Lansia yang tinggal di panti
jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang
pertahun.Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius
dan sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia
yang mengalami kesulitan berjalan.

Tujuan
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
3. Mengidentifikasi kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan
penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya
kesehatan.
4. Memahami kunci keberhasilan Panduan Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya.
5. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Panduan Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan Pencegahan Risiko Jatuh ini meliputi:

1. Panduan ini mengatur pengkajian, skoring, penandaan dan pencegahan risiko jatuh baik
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
2. Pelaksanaan pencegahan risiko jatuh dilakukan oleh semua petugas di RSPPbm kepada
semua pasien selama berada di RSPPbm.
3. Evaluasi pelaksanaan pencegahan risiko jatuh.
4. Dokumentasi keselamatan pasien terkait insiden keselamatan pasien (pasien jatuh)

4
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pencegahan Risiko Jatuh di Rawat Jalan

a. Petugas yang kontak pertama dengan pasien (sekuriti, admission, publik relation) harus
mampu melakukan skrining visual risiko jatuh dan memahami prosedur pencegahan
risiko jatuh, serta harus memastikan adanya stiker kuning di tempat bekerjanya.
b. Jika hasil skrining didapatkan pasien berisiko jatuh (usia lanjut, pasien disability/cacat
dan penggunaan alat bantu) maka petugas mengasesment resiko jatuh memakian
sekala Get Up and Go, bila hasilnya pasien termasuk resiko tinggi jatuh maka petugas
menempelkan stiker kuning (risiko jatuh) pada lengan kanan bagian atas dan membantu
pasien tersebut. Setiap petugas harus peduli dan memfasilitasi pasien yang berisiko
jatuh.
c. Perawat poliklinik melakukan pengkajian risiko jatuh terhadap semua pasien yang
berobat menggunakan formulir pengkajian pasien rawat jalan. Bila dari hasil pengkajian
didapatkan pasien berisiko jatuh, maka perawat poliklinik melakukan pemasangan stiker
kuning (risiko jatuh), jika pasien belum terpasang sebelumnya/tidak terskrining dari
petugas yang kontak pertama.
d. Setiap bagian yang terlibat dalam pelayanan pasien berisiko jatuh harus membantu
memfasilitasi pelayanan sesuai kebutuhannya.
e. Pelepasan stiker kuning dilakukan pada saat pasien telah selesai mendapatkan
pelayanan di rumah sakit oleh pasien/keluarga yang telah mendapatkan edukasi oleh
petugas rumah sakit.
f. Untuk pasien IGD pelaksanaan pencegahan risiko jatuh sama dengan di rawat jalan,
sedangkan pelepasan stiker kuning dilakukan oleh petugas IGD pada saat pasien
pulang, bila pasien dilakukan rawat inap stiker kuning tetap dipertahankan sampai
dilakukan pengkajian risiko jatuh oleh perawat ruang rawat inap.

5
 g. Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Rawat jalan Get UP And Go
PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN
GET UP AND GO
1. Pengkajian

NO Penilaian/pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,kursi roda, orang lain)

b. Menopang saat akan duduk:tampak memegang pinggir kursi atau meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk.

2. Hasil

NO Hasil Penilaian/pengkajian ket

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b

3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
NO Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama
Petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Resiko rendah Edukasi

3 Resiko tinggi Pasang Stiker Fall Risk

Edukasi

2. Pencegahan Risiko Jatuh di Rawat Inap

a. Setiap pasien baru rawat inap harus dilakukan pengkajian risiko jatuh oleh perawat
rawat inap dalam waktu 1 jam sejak pasien tiba di ruangan.
b. Pengkajian risiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa dan Humpty
Dumpty untuk pasien anak dan untuk pasien psikiatri menggunakan teori Edmonson.
c. Untuk pasien bayi dan anak < 5 tahun serta pasien paska operasi, psikiatri dan manula
maka pasien tersebut dikategorikan sebagai pasien berisiko jatuh tinggi.
d. Bila dari hasil pengkajian didapatkan pasien berisiko jatuh tinggi maka, penandaan
dengan menggunakan kancing kuning yang dipasang pada gelang identitas dan

6
 dilanjutkan dengan intervensi pencegahan risiko jatuh menggunakan formulir intervensi
pencegahan risiko jatuh.
e. Pemantauan pelaksanaan intervensi pencegahan risiko jatuh sedang dilakukan setiap
sift dan untuk pemantauan pelaksanaan intervensi pencegahan risiko jatuh tinggi pada
anak ≤ 5 tahun, pasien psikiatri,dan manula dilakukan setiap jam dengan membubuhkan
tanda checklist apabila tindakan tersebut dilakukan.
f. Pengkajian ulang dilakukan setiap 3 hari dan pengkajian sewaktu-waktu apabila ada
perubahan antara lain perubahan yang signifikan pada pasien seperti adanya tindakan
bedah, penurunan status kesehatan, pasien pindahan dari ruangan lain, mendapatkan
obat-obatan baru. Bila dari hasil pengkajian ulang masih didapatkan risiko tinggi jatuh,
maka intervensi pencegahan risiko jatuh harus tetap dilakukan, tetapi bila dari hasil
pengkajian ulang pasien sudah tidak berisiko jatuh atau risiko jatuh rendah, maka
kancing kuning harus dilepas.
g. Di pintu depan kamar rawat pasien di pasang stiker resiko jatuh
h. Hasil pengkajian ulang risiko jatuh didokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi.

3. Skrining Visual
Skrining visual adalah menilai pasien secara cepat terhadap risiko jatuh dengan hanya
melihat secara visual.
Yang termasuk risiko jatuh secara visual adalah:
a. Pasien anak-anak < 5 tahun.
b. Pasien geriatrik.
c. Pasien dengan alat bantu (kursi roda, brankar, tongkat, dll)
d. Pasien dengan kondisi lemah.
e. Pasien cacat/disability.
4. Skala Risiko Jatuh
a. Skala Morse
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE )
No Informasi Tentang Risiko Jatuh
Ya 25
1 Riwayat jatuh : Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0
Ya 15
2 Mempunyai diagnosis sekunder ( lebih dari 1 penyakit )
Tidak 0
3 Alat bantu jalan 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker / kursi roda 15

7
 - Berpegangan pada benda-benda di sekitar ( kursi, lemari, meja ) 30
Ya 15
4 Terpasang infus (Khusus HD Pemberian obat Heparin /IV)
Tidak 0
Gaya berjalan / cara berpindah 0
5 - Normal / bed rest / imobilisasi ( tidak dapat bergerak sendiri )
- Lemah ( tidak bertenaga ) 10
- Gangguan / tidak normal ( pincang / diseret ) 20
Status mental : Orientasi baik 0
6
: Disorientasi 20
Total Skor
Kriteria Hasil Penilaian :
□Skor 0 – 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
□Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
Bila risiko jatuh tinggi, merujuk pada form intervensi pencegahan pasien risiko jatuh dan pasang kancing kuning

b. Skala Humpty Dumpty

PENGKAJIAN RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Umur
8 – 13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neorologi 4
Gangguan Oksigenasi (Pernafasan,Anemia, 3
Diagnosis Dehidrasi,Anoreksia,Sinkop, Sakit kepala
Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Tidak memahami keterbatasan 3
Ggn Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
ResponOperasi < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3 /2/1
Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin 3
PenggunaanObat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
□Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
□Skor ≥ 12 : Risiko Jatuh Tinggi Bila risiko jatuh tinggi, merujuk pada form intervensi
pencegahan pasien risiko jatuh dan pasang kancing kuning
Ket : Pengkajain dilakukan setiap shift

8
 c. Formulir penilaian resiko jatuh pada pasien psikiatrik menurut edmonson
PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRIK MENURUT EDMONSON

Nama :

TTL :

Data/ Tanggal
Pengkajian Diisi setiap hari dan pada saat pasien masuk rawat
 Lebih dari satu point boleh dilingkari di setiap kategori jika sesuai
dengan kondisi pasien
Usia
8 di bawah 50 tahun
10 50-79 tahun
26 ≥80 tahun
Status Mental
-4 Sepenuhnya waspada / disorientasi
12 Apatis / Gelisah
13 Sering bingung
14 Kebingungan / disorientasi
Eliminasi
8 Bisa BAK/BAB Sendiri
12 Menggunakan Folly Cateter
10 BAK/BAB dengan bantuan
12 Eliminasi berubah (Inkontinensia, Nokturia, poliuria)
12 Pasien di latih Blader Training
Pengobatan
10 Tidak ada pengobatan
10 Pengobatan Jantung
8 Pengobatan Psikotropoka (Termasuk Diazepam, dan anti depresan)
ATAU
12 Peningkatan kondisi pasien dalam pengobatan (psikologi/nyeri) yang di
terima salama 24 jam
Diagnosa
10 Bipolar / skizofrenia disorder
8 intoksikasi alkohol
10 gangguan depresi mayor/
12 demensia / delirium
Latihan Keseimbangan
7 Bebas bergerak
8 Penggunaan yang tepat dari alat bantu (Tongkat,Wolker,dsb)
10 Vertigo / Hipotensi / lemah
8 Tidak tenang / membutuhkan bantuan dan menyadari batas kemampuan
15 tidak tenang tetapi lupa kemampuan

Nutrisi
12 Makan dan minum yang sangat sedikit dalam 24 jam terakhir
0 tidak ada napsu makan
Gangguan tidur
8 tidak ada gangguan tidur
12 laporan ganggua tidur oleh pasien, keluarga /perawat
Riwayat jatuh
8 tidak ada riwayat jatuh
14 riwayat jatuh 3 bulan terakhir
Total

“Risiko Jatuh jika ≥ 90 poin”

9
5. Tugas dan tanggung jawab
a. Petugas Sekurity, Admission
1) Melakukan skrining visual terhadap pasien yang berisiko jatuh.
2) Bila pasien yang berisiko jatuh, memasang stiker kuning di lengan kanan atas
pasien.
3) Membantu kebutuhan pasien yang berisiko jatuh, misalnya menyiapkan kursi roda,
brankar atau alat bantu lainnya.
4) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan risiko jatuh.
b. Perawat
1) Melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang risiko jatuh terhadap pasien.
2) Memasang stiker kuning atau kancing kuning bila didapatkan risiko jatuh.
3) Melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh.
4) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan risiko jatuh.
5) Melakukan dokumentasi pencegahan risiko jatuh.
6) Melaporkan kejadian pasien jatuh kepada Tim Keselamatan Pasien bila terjadi
kejadian pasien jatuh.
7) Melakukan pengunpulan data pengukuran indikator mutu angka kejadian pasien
jatuh.
8) Mencabut/melepaskan kancing kuning bila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
c. Dokter
1) Melakukan skrining visual terhadap pasien yang berisiko jatuh.
2) Membantu kebutuhan pasien berisiko jatuh.
d. Petugas/staf lain
1) Ikut memfasilitasi kebutuhan pasien yang berisiko jatuh.
e. Tim Keselamatan Pasien
1) Menerima laporan kejadian pasien jatuh.
2) Melakukan investigasi kejadian pasien jatuh.
3) Melakukan RCA apabila diperlukan (sesuai grading matriks).
4) Melaporkan hasil dan rekomendasi kepada Direktur / KKP Nasional.
5) Sosialisasi hasil dan rekomendasi kepada seluruh pekerja.
f. Manajemen Mutu
1) Menerima data indikator mutu risiko jatuh.
2) Melakukan pengukuran indikator mutu risiko jatuh.

10
 3) Melaporkan kepada Direktur terkait indikator mutu risiko jatuh.
6. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Pasien Dewasa
No Intervensi
1 Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang risiko jatuh
2 Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang penggunaan bel panggilan perawat dan
pastikan posisi bel mudah dijangkau
3 Jelaskan kepada pasien / keluarga, agar memanggil perawat melalui bel panggilan
perawat bila membutuhkan bantuan
4 Informasikan kepada pasien / keluarga, apabila berada di kamar mandi harus
menggunakan pegangan yang telah disediakan
5 Pastikan pagar tempat tidur terpasang dan terkunci dengan baik
6 Pastikan roda commode terkunci pada saat pasien menggunakannya
7 Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang efek obat yang diminum (ngantuk, sering
BAK, berdebar, penurunan tensi, dll)
8 Bantu pasien dalam mobilisasinya: baring, duduk, berdiri, berjalan
9 Bila memungkinkan tempatkan pasien di kamar yang dekat dengan kantor perawat
10 Atur posisi tempat tidur serendah mungkin
11 Pastikan lantai kamar pasien tidak basah/ licin
13 Pastikan kancing identitas warna kuning terpasang

b. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Pada Anak

No Intervensi
1 Jelaskan kepada pasien / orang tua / keluarga tentang risiko jatuh
2 Jelaskan kepada pasien / orang tua / keluarga tentang penggunaan bel panggilan
perawat dan pastikan posisi bel mudah dijangkau
3 Atur posisi tempat tidur serendah mungkin, pasang bantal pengaman dan pagar tempat
tidur terpasang dan terkunci dengan baik
4 Kaji kebutuhan eliminasi tiap 2 jam dan tawarkan bantuan bila diperlukan. Gunakan
commode/ pispot/ urinal bila diperlukan. Informasikan kepada pasien/ orang tua/
keluarga, apabila berada di kamar mandi, harus menggunakan pegangan yang ada
(sudah disediakan)
5 Jika orang tua/ penunggu pasien harus meninggalkan pasien, pastikan perawat
diinformasikan
6 Periksa pasien setiap jam sampai orang tua/ penunggu pasien kembali
7 Sediakan alat bantu seperti: kursi roda bila diperlukan
8 Pastikan kebutuhan pribadi ditempatkan dalam meja pasien dan mudah dijangkau
9 Pastikan lingkungan pasien bebas dari barang-barang berbahaya
10 Pastikan penerangan kamar cukup terang/ lampu kamar bekerja dengan baik
11 Pastikan lantai kamar pasien tidak basah/ licin
12 Bila memungkinkan, tempatkan pasien dalam kamar yang dekat dengan kantor perawat
13 Pastikan kancing identitas warna kuning terpasang
14 Pastikan pemberian obat tertentu seperti: diuretik, diberikan pada pagi hari

11
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Dokumentasi yang dilakukan adalah pengisian formulir pengkajian umum maupun populasi.
2. Apabila pasien didapatkan risiko jatuh, maka perawat melakukan intervensi pencegahan
jatuh setiap shift dan didokumentasikan pada formulir intervensi pencegahan jatuh.
3. Apabila terjadi kejadian pasien jatuh, maka petugas yang menemukan pasien jatuh
melakukan dokumentasi pada Laporan Kejadian Keselamatan Pasien dan dikirim ke Tim
Keselamatan Pasien.
4. Pengumpulan indikator mutu risiko jatuh didokumentasikan formulir pengumpulan indikator
mutu yang selanjutnya dikirim ke Manajemen Mutu.
5. Manajemen mutu melaporkan pencapaian indikator mutu ke Direktur untuk selanjutnya
dilaporkan ke korporat PERTAMEDIKA.

RUMAH SAKIT PERTAMINA

PRABUMULIH
PJS Direktur,

dr. Henry Hidayatullah MSI

12