OPERAN JAGA PETUGAS

( TIMBANG TERIMA )
No. Dokumen : DT/UKP/022
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 03/02/2016
TILIK
Halaman : 1/1
UPTD KESEHATAN dr. Salma Anas
PUSKESMAS
NIP.198009152009102001
KAMBANG
Unit : …………..…………………………….........…………….

Nama Petugas : ……………………………….........…………………..……

Tanggal Pelaksanaan : …………………………….........………………..…………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1 Apakah petugas yang bertanggung jawab

terhadap pasien melaporkan langsung kepada
perawat penanggungjawab berikutnya
2 Apakah saat pelaksanaan timbang terima
dilakukan diruang petugas kemudian
dilanjutkan dengan berkeliling mengunjungi
pasien satu persatu
3 Apakah petugas yang melaksanakan timbang
terima mangkaji secara penuh terhadap
masalah , kebutuhan dan segala tindakan yang
telah dan akan dilalsanakan serta hal-hal yang
penting lainnya selama masa perawatan
(tanggung jawab)
4 Apakah hal-hal yang sifatnya khusus
memerlukan perincian yang matang dicatat
khusus untuk kemudian diserah terimakan
kepada petugas berikutnya
5 Apakah hal-hal yang perlu disampaikan dalam
timbang terima disampaiakan secara lengkap
6 Apakah petugas yang melakukan timbang
terima dapat melakukan klarifikas, tanya jawab
dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang
telah ditimbang terimakan atau berhak
terhadap keterangan-keterangan yang kurang
jelas
7 Apakah dalam timbang terima disampaikan
jelas, singkat dan padat
8 Apakah lama timbang terima tiap pasien tidak
lebih dari 5 menit kecuali dalam kondisi khusus
dan memerlukan keterangan yang rumit
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
 Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………................