Risiko Jatuh

A. Penilaian Risiko Jatuh

Pasien Dewasa Skala Morse
Fall Scale
B. Penilaian Risiko Jatuh
Pasien Anak Skala Humpty
Dumpty
C. Penilaian Risiko Jatuh
pada Pasien Geriatri
 RISIKO JATUH
PASIEN DEWASA

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA

MORSE FALL SCALE

Skor Hari Perawatan Ke-

No Risiko Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau
dalam 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25
2. Diagnosis sekunder > 1
 Tidak 0
 Ya 25
3. Ambulasi berjalan
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penyangga/tongkat/walker/ 15
threepot/ kursi roda
 Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian
antikoagulan (heparin)/obat lain yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh
 Tidak 0
 Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental
 Normal/sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas
yang melakukan penilaian

Keterangan:
Tingkat risiko:
1. skor > 51 risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko tinggi;
2. skor 25−50 risiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar;
3. skor 0−24 tidak berisiko, perawatan yang baik.
 RISIKO JATUH
PASIEN ANAK

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Umur
 < 3 tahun 4
 3–7 tahun 3
 7–13 tahun 2
 13–18 tahun 1
2 Jenis kelamin
 Laki-laki 2
 Perempuan 1
3 Diagnosis
 Kelainan neurologi 4
 Gangguan oksigenasi 3
(gangguan pernapasan,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
2
sinkop, sakit kepala, dan lain- 1
lain.)
 Kelemahan fisik/kelainan psikis
 Ada diagnosis tambahan
4 Gangguan kognitif
 Tidak memahami keterbatasan 3
 Lupa keterbatasan 2
 Orientasi terhadap kelemahan 1
5 Faktor lingkungan
 Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
 Pasien menggunakan alat bantu 3
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Pasien berada di luar area 1
ruang perawatan
6 Respons terhadap operasi/obat
penenang/efek anestesi
 Kurang dari 24 jam 3
 Kurang dari 48 jam 2
 Lebih dari 48 jam 1
7 Penggunaan obat
 Penggunaan obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan 3
paralisis). Hipnotik, barbitural,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif/diuretik, narkotik/metadon 2
 Salah satu obat di atas 1
 Pengobatan lain
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian
KETERANGAN:
Tingkat Risiko dan Tindakan
1. Skor 7–11 : Risiko Rendah untuk Jatuh
2. Skor ≥12 : Risiko Tinggi untuk Jatuh
3. Skor minimal 7
4. Skor maksimal 23
 RISIKO JATUH
PASIEN GERIATRI

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Skor Hari Perawatan Ke-

No Risiko Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

1. Gangguan gaya berjalan (diseret, 4

menghentak, berayun)
2. Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nokturia/inkontinen 3
5. Kebingungan intermitten 2
6. Kelemahan umum 2
7. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, antipsikotik, laksatif, vasodilator,
antiangina, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID) 2

8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2

sebelumnya
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan/atau 1
penglihatan
11. Usia >70 tahun 1
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas yang melakukan
penilaian

Keterangan:
Tingkat risiko:
1. Risiko rendah bila skor 1–3 : lakukan intervensi risiko rendah
2. Risiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi risiko tinggi
Instrumen Nyeri
A. Pengkajian Nyeri pada Pasien
Neonatus-Neonatal Infant
Pain Scale (NIPS)
B. Pengkajian Nyeri pada Bayi
Usia 0–1 Tahun FLACC Pain
Scale
C. Pengkajian Nyeri pada
Pasien Dewasa (Visual Aid
Scale)
D. Pengkajian Nyeri pada Pasien
Tidak Sadar (Behavioural
Pain Scale/BPS)
 NYERI PADA
BAYI USIA 0–1 TH

PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS-

NEONATAL NEONATAL-INFANT PAIN
SCALE (NIPS)

Skor Hari Perawatan Ke-

Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Ekspresi Wajah
 Wajah tenang, ekspresi netral 0
 Otot wajah tegang, alis berkerut, 1
dagu dan rahang tegang (ekspresi
wajah negatif—hidung, mulut, dan
alis)
2 Menangis
 Tenang, tidak menangis 0
 Merengek ringan, kadang-kadang 1
 Berteriak kencang, menarik, 2
melengking terus-terusan (catatan:
menangis lirih mungkin dinilai jika
bayi diintubasi yang dibuktikan
melalui gerakan mulut dan wajah
yang jelas)
3 Pola Pernapasan
 Pola pernapasan bayi normal 0
 Tidak teratur, lebih cepat dari 1
biasanya, tersedak, nafas tertahan
4 Lengan
 Tidak ada kekakuan otot, 0
gerakan tangan acak sekali-
sekali 1
 Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau
ekstensi, cepat ekstensi, fleksi
5 Kaki
 Tidak ada kekakuan otot, gerakan 0
kaki acak sekali-sekali
 Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau 1
ekstensi, ekstensi cepat, fleksi
6 Kesadaran
 Tenang, tidur damai atau gerakan 0
kaki acak yang terjaga
 Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta 1
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :
Intervensi
Skala Nyeri
1. Tidak ada
1. 0–2 = Nyeri ringan–tidak nyeri
2. Intervensi tanpa obat, dievaluasi selama
2. 3–4 = Nyeri sedang–nyeri ringan
30 menit.
3. > 4 = Nyeri hebat
3. Intervensi tanpa obat, bila masih nyeri
bisa diberikan analgesik dan dievaluasi
selama 30 menit.
 NYERI PADA
PASIEN ANAK

FLACC PAIN SCALE

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Face (Wajah)
1  Tidak ada ekspresi tertentu atau 0
senyum, kontak mata
 Kadang meringis atau mengerutkan 1
kening, menarik diri, tidak tertarik,
wajah terlihat cemas, alis diturunkan,
mata sebagian tertutup, pipi terangkat,
mulut mengerucut
 Sering cemberut, konstan, rahang 2
terkatup. Dagu bergetar, kerutan yang
dalam di dahi, mata tertutup, mulut
terbuka, garis yang dalam di sekitar
hidung/bibir

2 Leg (Kaki)
 Posisi normal atau santai 0
 Tidak nyaman, gelisah, tegang, 1
tonus meningkat, kaku
fleksi/ekstensi anggota badan
intermiten 2
 Menendang atau kaki disusun,
hipertonis fleksi/ekstensi anggota
badan secara berlebihan, tremor
3 Activity (Aktivitas)
 Berbaring dengan tenang, posisi 0
normal, bergerak dengan bebas dan
mudah 1
 Menggeliat, menggeser maju mundur,
tegang, ragu-ragu untuk bergerak,
menjaga, tekanan pada bagian tubuh 2
 Melengkung, kaku, atau menyentak,
posisi tetap, goyang gerakan kepala
dari sisi ke sisi, menggosok bagian
tubuh
4 Cry (Menangis)
 Tidak ada teriakan/erangan (terjaga/ 0
tertidur)
 Erangan/rengekan, sesekali menangis, 1
sesekali mengeluh
 Terus-menerus menangis, menjerit, 2
isak tangis, mengeram, menggeram,
sering mengeluh
 Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

5 Consolability???
 Tenang, santai, tidak perlu dihibur 0
 Perlu keyakinan dengan sekali-kali 1
menyentuh, sekali-kali memeluk, atau
berbicara. Perhatian mudah beralih
 Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman 2

TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan penilaian

Keterangan :
0 = Rileks dan nyaman (relaxed and
comfortable) 1–3 = Sedikit tidak nyaman (mild
discomfort)
4–6 = Nyeri sedang (moderate pain)
7–10 = Nyeri/tidak nyaman yang parah (severe discomfort/pain)
 INSTRUMEN PENILAIAN NYERI PADA
NYERI VISUAL AID SCALE PASIEN DEWASA

Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1–10) Waktu Penyebab nyeri

(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang

Skor Hari Perawatan Ke-

No Skala Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Tidak Nyeri 0
2 Minor
 Nyeri sangat ringan 1
 Nyeri tidak nyaman 2
 Nyeri dapat ditoleransi 3
3 Moderate
 Menyusahkan 4
 Sangat menyusahkan 5
 Nyeri hebat 6
4 Severe
 Sangat hebat 7
 Sangat menyiksa 8
 Tak tertahankan 9
 Tak dapat diungkapkan 10
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Pain Rating Scale©

Mosby
Wors
NO
Keterangan : PAI
t
Possi
N 01 2 3 45 678 9 1 ble
0 = Rileks dan nyaman None Mil Moderate Sever
0 Pain
d e
1–3 = Sedikit tidak nyaman
4–6 = Nyeri sedang
7–10 = Nyeri/tidak nyaman yang 02468 8
parah NO HURTHURTSHURTSHURTSHURTS
LITTLE BIT LITTLE MORE EVEN MORE
HURT
S
WHOLE LOT WORS
T
 NYERI PADA
PASIEN TIDAK SADAR

BEHAVIOURAL PAIN SCALE (BPS)

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

1 Face (wajah)
 Tenang/rileks 1
 Mengerutkan alis 2
 Kelopak mata tertutup 3
 Meringis 4

2 Anggota badan sebelah atas

 Tidak ada pergerakan 1
 Sebagian ditekuk 2
 Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi 3
jari-jari 4
 Retraksi permanen

3 Ventilasi
 Pergerakan dapat ditoleransi 1
 Batuk dengan pergerakan 2
 Melawan ventilator 3
 Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :
0 = Tidak ada nyeri (no pain) 1–
3 = Nyeri ringan (mild pain)
4–6 = Nyeri sedang (moderate pain)
≥ 6 = Nyeri tak tertahankan (uncontrolled pain)
 Instrumen PPI
A. Flebitis
B. Dekubitus
C. Pneumonia
D. Infeksi Luka Operasi (ILO)
E. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 A. Flebitis

Instrumen Penilaian Kejadian Flebitis Menggunakan VIP

Score (Visual Infusion Flebitis Score)

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skor
No Parameter Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Jalur IV tampak sehat 0
Salah satu tanda-tanda berikut jelas
2  Sedikit nyeri dekat jalur IV atau 1
 Sedikit kemerahan dekat jalur IV
Dua dari tanda berikut
3  Nyeri pada jalur IV
 Kemerahan 2
 Pembengkakan
Semua tanda-tanda berikut jelas
4  Nyeri sepanjang kanul
 Kemerahan 3
 Pembengkakan
Semua tanda-tanda berikut jelas
 Nyeri sepanjang kanul
5  Kemerahan
 Pembengkakan 4
 Vena teraba keras
Semua tanda-tanda berikut jelas
 Nyeri sepanjang kanul
6  Kemerahan
 Pembengkakan
 Vena teraba keras 5
 Pireksia
TOTAL SKOR 5
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan:
Skala Nyeri Intervensi
1. 0 = Tidak ada tanda flebitis 1. Observasi kanul
2. 1–2 = Tahap awal flebitis 2. Resite kanul
3. 3–4 = Awal tromboflebitis 3. Resite kanul dan pertimbangkan
4. 5 = Stadium lanjut tromboflebitis perawatan
4. Memulai perawatan
 B. DEKUBITUS

NORTON SCALE

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter Skor
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Kondisi Fisik
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1

2 Kondisi Mental
 Waspada 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/Tidak Sadar 1

3 Kegiatan
 Dapat berpindah 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas kursi 2
 Terbatas di tempat tidur 1

4 Mobilitas
 Penuh 4
 Agak terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1

5 Inkontinensia
 Tidak mengompol 4
 Kadang-kadang 3
 Biasanya yang keluar urine 2
 Biasanya yang keluar urine dan 1
kotoran

TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Interpretasi:
• Nilai maksimum 20
• Nilai minimum 5
• Pasien berisiko dekubitus jika nilai < 14
 C. PNEUMONIA

CPIS (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE)

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

1 Suhu:
 ≥ 36,5°C dan ≤ 38,4°C 0
 ≥ 38,5°C dan ≤ 38,9°C 1
 ≥ 39°C dan ≤ 36°C 2
2 Leukosit dalam darah:
 ≥ 4.000 dan ≤ 11.000 0
 > 4.000 dan < 11.000 1
 > 4.000 dan < 11.000 2
+ band form ≥ 50%

3 Sekret trakeal:
 Tidak terdapat sekret 0
 Terdapat sekret trakeal nonpurulen 1
 Terdapat sekret trakeal purulen 2
4 Oksigenasi: PaO2/FIO2, mmHg
 > 240 atau ARDS (PaO2/FIO2 ≤ 0
200) 1
pulmonary arterial wedge pressure
 ≤18 dan adanya infiltrasi bilateral
 ≤ 240 dan tidak terdapat ARDS 2
5 Gambaran radiologi paru:
 Tidak terdapat infiltrasi 0
 Adanya difusi infiltrat 1
 Infiltrat di daerah lokal 2
6 Kultur dari cairan trakeal:
 Negatif 0
 Positif 2
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan penilaian

Interpretasi: skor > 6 menandakan pneumonia

 D. ILO
(INFEKSI LUKA OPERASI

SOUTHAMPTON SCORING SYSTEM

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

1 Proses penyembuhan normal 0

2 Proses penyembuhan normal dengan
kemerahan sedang:
 A. Ditemukan beberapa kemerahan I
 B. Kemerahan
 C. Eritema sedang

3 Eritema dengan tanda inflamasi:

 A. Pada satu tempat
 B. Di sekitar luka jahitan II
 C. Sepanjang luka
 D. Di sekeliling luka

4 Luka bersih atau ditemukan cairan

haemoserous:
 A. Hanya pada satu tempat (< 2
cm) III
 B. Disepanjang luka (> 2 cm)
 C. Di temukan banyak
haemoserous
 D. Prolonged (> 3 hari)
5 Pus:
 A. Hanya pada satu tempat (< 2 IV
cm)
 B. Di sepanjang luka (> 2 cm)
6 Adanya infeksi yang dalam dengan atau
tanpa kerusakan jaringan, hematoma V
memerlukan aspirasi

KESIMPULAN
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian
Lembar 1

E. ISK
(INFEKSI SALURAN
KEMIH)

Untuk memastikan diagnosis ISK, harus ada minimal 1 dari 4 kriteria berikut ini.

Skor Hari Perawatan Ke-

Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Pasien sedang terpasang kateter urine
saat pengambilan sampel urine dan
ada sedikitnya satu dari tanda atau
gejala di bawah ini tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (> 38°C)
 nyeri pada daerah suprapubik
atau kostovertebral
dan
hasil kultur urine positif adanya
≥105 colony-forming units (CFU)/
ml dengan tidak lebih dari 2 1
spesies mikroorganisme
atau
kateter urine pasien sudah terlepas
dalam waktu 48 jam sebelum
pengambilan sampel urine dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau
gejala di bawah ini tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (>38°C)
 pasien mengalami inkontinensia
urgensi, inkontenensia
frekuensi, disuria, nyeri di
suprapubik atau
kostovertebral.
2 Pasien sedang terpasang kateter urine
saat pengambilan sampel urine dan
ada sedikitnya satu dari tanda atau
gejala dibawah ini tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (> 38°C).
 nyeri pada daerah suprapubik
atau kostovertebral
2
dan
hasil pemeriksaan urine ditemukan
paling tidak terdapat satu dari hal di
bawah ini:
 adanya leukosit atau nitrat dari
hasil pemeriksaan urine
 piuria (terdapat ≥ 10 [WBC]/
mm3 or ≥ 3 WBC/high power
field of unspun urine)
 Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
 adanya mikroorganisme
gram dalam sample urine
dan hasil kultur urine
menunjukkan hasil ≥103
and <105 CFU/ml
dengan tidak lebih dari 2
spesies mikroorganisme
atau 2
kateter urine pasien sudah terlepas
dalam waktu 48 jam sebelum
pengambilan sampel urine dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau
gejala dibawah ini tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (>38°C)
 pasien mengalami inkontinensia
urgensi, inkontenensia
frekuensi, disuria, nyeri di
suprapubik atau
kostovertebral.
3 Pasien ≤ 1 tahun yang lalu
dengan atau tanpa riwayat
pemasangan kateter urine
mempunyai paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut ini tanpa
diketahui penyebab yang tidak
diketahui:
 demam (>38°C inti)
 hipotermi (<36°C inti) 3
 apnea
 bradikardia
 disuria
 letargi
 vomitus
dan
hasil kultur urine positif adanya
≥105 colony-forming units (CFU)/
ml dengan tidak lebih dari 2
spesies mikroorganisme.
4 Pasien ≤ 1 tahun yang lalu
dengan atau tanpa riwayat
pemasangan kateter urine
mempunyai paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut ini tanpa
diketahui penyebab yang tidak
4
diketahui:
 demam (>38°C inti)
 hipotermi (<36°C inti)
 apnea
 bradikardia
 disuria
 letargi
 vomitus
 Skor Hari Perawatan Ke-
Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
dan
hasil pemeriksaan urine ditemukan
paling tidak terdapat satu dari hal di
bawah ini:
 adanya leukosit atau nitrat dari
hasil pemeriksaan urine
 piuria (terdapat ≥ 10 [WBC]/ 4
mm3 atau ≥ 3 WBC/high
power field of unspun urine)
 adanya mikroorganisme gram
dalam sample urine dan hasil
kultur urine menunjukkan
hasil ≥103 dan <105
CFU/ml
dengan tidak lebih dari 2 spesies
mikroorganisme.
KESIMPULAN
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian
LAMPIRAN: SBAR (SKP 2)

SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN SBAR

(Nursalam, 2013)

SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang memerlukan perhatian atau
tindakan segera.
S : Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
• Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
• Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang belum atau sudah teratasi/keluhan
utama.

B : Background (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini)

• Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respons pasien dari setiap diagnosis keperawatan
• Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasif dan obat-obatan termasuk
cairan infus yang digunakan.
• Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis medis.

A : Assessment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini)

• Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital, pain score, tingkat
kesadaran, braden score, status restrain, risiko jatuh, pivas score, status nutrisi, kemampuan
eliminasi, dan lain- lain.
• Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.

R : Recommendation
• Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke nursing care
plan) termasuk discharge planning serta edukasi pasien dan keluarga.

Sebelum serah terima pasien (contoh sesuai SBAR)

1. Dapatkan pengkajian kondisi pasien terkini.
2. Kumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan
dilaporkan.
3. Pastikan diagnosis medis pasien dan prioritas masalah keperawatan yang harus dilanjutkan.
4. Baca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat sif sebelumnya.
5. Siapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan hariannya.
CONTOH PENGISIAN

Situation:
• Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, dan hari perawatan serta dokter yang merawat.
• Diagnosis medis: GGK
• Masalah keperawatan:
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
4. Risiko infeksi.
5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Background:
Bedrest total, urine 50 cc/24 jam, balance cairan 1.000 cc/24 jam, mual tetap ada selama dirawat,
terpasang dobel lumen di skapula kanan, pasien menjalani HD 2×/minggu, terpasang restrain, tidak ada
alergi, IV stopper terpasang di tangan kiri. Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang GGK. Diet
rendah protein 1 gr.

Assessment:
• Kompos mentis; TD: 150/80 mmHg; N: 100×/menit; S: 37oC; RR: 20×/menit; braden score= 23; status
restrain; risiko jatuh; pivas score; status nutrisi; kemampuan eliminasi; dan lain-lain.
• Hasil laboratorium terbaru, yaitu Hb: 8,1 mg/dL; albumin: 3,0; urea: 237 mg/dL; CK: 3,5.
• Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.

Recomendation:
• Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke nursing care
plan) termasuk discharge planning serta edukasi pasien dan keluarga.
• Keseimbangan cairan ketat.
• Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien.
• Jaga aseptik dan antiseptik setiap melaksanakan prosedur.
 FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)
oleh: Nursalam

SITUATION Nama pasien :

Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan :
Lama hari rawat :
Klasifikasi Pasien :  Total Care  Parsial Care  Minimal Care
Keluhan Utama :

BACKGROUND Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi :  Tidak  Ya Obat : Makanan :

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:

ASSESSMENT Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri; Skala Risiko Jatuh B1

(SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan :  Sesak  Batuk  Nyeri saat napas
Irama Napas :  Teratur  Tidak teratur
Suara Napas :  Vesikuler  Ronchi D/S  Wheezing D/S  Rales D/S
 Oksigen: ...........L/menit  Masker  Nasal
B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada :  Ya  Tidak
Irama jantung :  Teratur  Tidak teratur CRT
:  < 3 detik  > 3 detik
Konjungtiva pucat :  Ya  Tidak
B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma GCS:
E=.......V=.......M=.......
Keluhan Pusing :  Ya  Tidak
Pupil :  Isokor  Anisokor, Diameter:..........mm /..................mm.
Nyeri :  Tidak  Ya, Skala nyeri :..........., Lokasi:........................
B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan :  Kencing menetes  Inkontinensia  Retensi urine
 Gross hematuri  Disuria  Poliuri
 Anuria  Oliguri
Kandung Kemih :  Membesar  Tidak
Nyeri tekan :  Ya  Tidak
Alat bantu :  Kateter Foley  Kateter kondom
Intake cairan :  Oral :......................cc/hari,  Parenteral.........................................cc/hari
Produksi urine : .....................ml/hr,Warna :.........................., Bau :.......................
B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :...........cm, BB :.............kg, LLA :.............cm, Lingkar abdomen...............................cm
Mukosa Mulut :  Lembap  Kering  Merah  Stomatitis
Tenggorokan :  Sulit menelan  Nyeri menelan
Abdomen :  Supel  Tegang  Nyeri tekan, Lokasi :................
 Luka operasi  Jejas, Lokasi :..............
Mual :  Ya  Tidak
Muntah :  Ya  Tidak Bising Usus:
...............................×/menit
 Terpasang NGT :  Ya  Tidak
Diet :  Padat  Lunak  Cair
Frekuensi: ..............×/hari, Jumlah :..........., Jenis :........
BAB: ..........×/hari, Konsistensi:  Padat  Lunak  Cair  Lendir/darah
Konstipasi :  Ya  Tidak
B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)
Pergerakan Sendi :  Bebas  Terbatas
Fraktur :  Tidak  Ya, Lokasi :...........
Traksi/spalk/gips :  Tidak  Ya, Lokasi :...........
Kompartemen sindrom:  Tidak  Ya, Lokasi :.......
Kulit :  Ikterik  Sianosis  Kemerahan
 Hiperpigmentasi  Dekubitus
Akral :  Hangat  Panas  Dingin  Kering  Basah Turgor
:  Baik  Kurang  Jelek
Luka : Jenis :..........., Luas :...........  Bersih  Kotor

Tes diagnostik

RECOMENDATIO • Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke
N nursing care plan) termasuk discharge planning serta edukasi pasien dan keluarga.
• Dilanjutkan/stop/modifikasi/strategi baru

NIC shift : NIC Sif selanjutnya: Karu :

Keterangan:
NIC: Nurse in charge
 Bagian 6
Mutu Pelayanan
Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional Edisi 4

Mutu Pelayanan
Keperawatan
Pendahuluan
Mutu pelayanan keperawatan sebagai indikator kualitas pelayanan
kesehatan menjadi salah satu faktor penentu citra institusi pelayanan
kesehatan di mata masyarakat. Hal ini terjadi karena keperawatan
merupakan kelompok profesi dengan jumlah terbanyak, paling depan
dan terdekat dengan penderitaan, kesakitan, serta kesengsaraan
yang dialami pasien dan keluarganya. Salah satu indikator dari mutu
pelayanan keperawatan itu adalah apakah pelayanan keperawatan
yang diberikan itu memuaskan pasien atau tidak. Kepuasan
merupakan perbadingan antara kualitas jasa pelayanan yang didapat
dengan keinginan, kebutuhan, dan harapan (Tjiptono, 2004). Pasien
sebagai pengguna jasa pelayanan keperawatan menuntut pelayanan
keperawatan yang sesuai dengan haknya, yakni pelayanan
keperawatan yang bermutu dan paripurna. Pasien akan mengeluh
bila perilaku caring yang dirasakan tidak memberikan nilai kepuasan
bagi dirinya.
Kualitas rumah sakit sebagai institusi yang menghasilkan
produk teknologi jasa kesehatan sudah tentu tergantung juga pada
kualitas pelayanan medis dan pelayanan keperawatan yang diberikan
kepada pasien. Melihat fenomena di atas, pelayanan keperawatan
yang memiliki kontribusi sangat besar terhadap citra sebuah rumah
sakit dipandang perlu untuk melakukan evaluasi atas pelayanan yang