RM 9

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TAJI
Jalan Raya Glodok - Kendal No 9 Taji, Kec. Karas Kode Pos 63395
Telp. 0823 3652 6120 Email : taji.pusk@gmail.com

No. RM

PENGKAJIAN DAN INSTRUMEN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP

A. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DAN GERIATRI DENGAN SKALA MORSE (MORSE SCALE)

Skor
Skor Pengkajian Ulang
Awal
Faktor Risiko Status / Keadaan Skor
Tanggal dan jam

Riwayat jatuh Tidak Pernah 0

(baru-baru ini
atau dalam 3 Pernah 25
bulan terakhir)
Penyakit Ada 15
Penyerta
(Diagnosis Tidak Ada 0
Sekunder)
Tanpa alat bantu, tidak dapat
0
jalan, kursi roda
Alat Bantu Jalan Tongkat penyangga (crutch),
15
walker
Kursi 30
Pemakaian infus Ya 20
intravena /
Tidak 0
heparin
Normal, dapat berjalan 0
Cara Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kelemahannya 0
Status Mental Tidak menyadari
15
kelemahannya
JUMLAH
Nama Pengkaji
Tanda Tangan
Ket : 1. Risiko rendah : Skor Morse 0-24
2. Risiko sedang : Skor Morse 25-44
3. Risiko tinggi : Skor Morse ≥ 45

B. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN PEDIATRI DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Skor Skor Pengkajian Ulang

Parameter Kriteria Skor Awal Tanggal dan jam

< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
Usia
7 - 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (Diagnosis
respiratorik, dehidrasi. Anemia,
Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dsb) 3
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
 RM 9

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat
tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi
Faktor
diletakkan dalam tempat tidur
Lingkungan
bayi/perabot rumah 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 Jam 3
Pembedah
Dalam 48 Jam 2
an/Sedasi/
> 48 jam atau tidak menjalani
Anestesi
pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan multipel;sedatif, obat
hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaa
antidepresan, pencahar, diuretik,
n
narkose 3
Medikamen
Penggunaan salah satu obat diatas 2
tosa
Penggunaan medikasi lainnya/tidak
ada medikasi 1
JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Ket : 1. Risiko rendah : Skor 7-11
2. Risiko tinggi : Skor ≥ 12

TINDAKAN PASIEN PASIEN RISIKO JATUH

Tanggal dan Jam

No. Tindakan Pencegahan

Tindakan Risiko Jatuh Rendah

1. Orientasi lingkungan
2. Kunci roda tempat tidur
3. Pastikan pagar pengaman tempat tidur / rel terpasang dengan baik
Edukasi pasien da keluarga tentang hal-hal yang menyebabkan risiko
4. jatuh, misalnya cegah kencing yang urgent
Tindakan Risiko Jatuh Sedang
Pastikan bahwa jalur ke kamar mandi bebas hambatan, misalnya lantai
5. licin dan lampu harus dalam kondisi terang
6. Pastikan lorong bebas hambatan, misalnya baraang berserakan
Amati lingkungan untuk kondisi yang tidak aman dan segera laporkan
7. untuk perbaikan
Tindakan Risiko Jatuh Tinggi
8. Rendahkan posisi tidur
Pasang / tempelkan sticker risiko jatuh warna kuning pada gelang
9. identitas
Beri tanda segitiga warna kuning pada tempat tidur, tiang infus, brancard
10. (saat transfer pasien), kursi roda dan atau pintu kamar pasien
Tempatkan kebutuhan pasien (makan, minum dan lain-lain) dan alat
bantu seperti walkers / tongkat, kacamata dan lain-lain dalam jangkauan
11. pasien
12. Libatkan keluarga untuk pendampingan
13. Tempatkan pasien di nurse station bila memungkinkan
Pastikan apakah pasien mendapatkan obat yang menyokong terjadinya
risiko jatuh, misalnya obat sedatif, psikotropika, anti depresan, obat
14. diabetikum dan lain-lain
Pastikan apakah pasien yang dilakukan pemerikaan diagnostik dalam
15. pengawasan / pendampingan
Transfer yang aman (pastikan pasien yang diangkut denga brancard /
16. tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang)
Nama Petugas :
Tanda Tangan Petugas :