RSUD KAB.KARANGASEM RM.

68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
 Nama o. RM
Tanggal lahir uang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) :

No. FAKTOR RESIKO Nilai SKOR Waktu Skoring

1. Riwayat jatuh, baru/ 3 bulan terakhir :

a. Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosa sekunder ( ≥ 2 diagnosa
medis) :
a. Tidak 0
b. Ya 15

3. Ambulasi berjalan / Alat bantu :

a. Bedrest/dibantu perawat 0
b. Penyangga/tongkat/walker/threepot/ 15
kursi roda
c. Mencengkeram 30
furniture/Berpegangan pada
perabot

4. Terpasang IV line/pemberian obat lain

yang digunakan mempunyai side effects
 jatuh :
a. Tidak 0
b. Ya 20

5. Cara berjalan/pindah/gaya berjalan :

a. Normal/bedrest/kursi roda 0
b. Kelelahan/kelemahan 10
c. Keterbatasan/terganggu 20

6. Status mental :
a. Normal/sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran

JUMLAH SKOR

PARAF PERAWAT

Keterangan :
- Skor > 45 : Resiko Tinggi untuk jatuh
- Skor 25 – 
25 –  44
  44 : Resiko Sedang untuk jatuh
- Skor 0 – 
0 – 24
24 : Resiko Rendah untuk jatuh
RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
 Nama No. RM
Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak :

No. PARAMETER Kriteria Skore Waktu Skoring

1. < 3 tahun

3 - 7 tahun
Usia
7 - 13 tahun

≥ 13 tahun

2. Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

3. Diagnosis Diagnosis neurologi

Perubahan Oksigenasi
(diagnosis
respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri

Diagnosis lainnya

4. Gangguan Kognitif Tidak menyadari

keterbatasan dirinya

Lupa akan adanya

keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri

sendiri

5. Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi

diletakkan di tempat tidur
dewasa

Pasien menggunakan alat

bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakkan di tempat

tidur

Area di rumah sakit

6. Respons terhadap : Dalam 24 jam

Pembedahan/sedsasi/ Dalam 48 jam

anestesi
> 48 jam atau tidak
menjalani
pembedahan/sedasi/anastesi

Penggunaan multipel :
Penggunaan Sedatif, obat hipnosis,
medikamentosa barbiturat, fenotiasin,
antidepresan, pencahar
diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat

diatas

Penggunaan medikasi
lainnya/tidak ada medikasi

JUMLAH SKOR

PARAF PERAWAT

Keterangan
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23),Skor 7-11: risiko rendah ,

Skor ≥ 12 : risiko tinggi

RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
 Nama No. RM
Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak :

No. PARAMETER KRITERIA Nilai Skore Waktu Skoring

1. < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Usia 2
7 - 13 tahun

≥ 13 tahun
1

2. Laki-laki 2
Jenis
1
Kelamin Perempuan

3. Diagnosis neurologi 4
Diagnosis
Perubahan Oksigenasi
(diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya
1
4. Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan dirinya
Kognitif
Lupa akan adanya 2
keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri 1

sendiri
5. Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4
Faktor di tempat tidur dewasa
Lingkungan
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakkan di tempat

tidur 2
1
Area di rumah sakit
6. Respons Dalam 24 jam 3
terhadap: Dalam 48 jam
2

Pembedahan/se > 48 jam atau tidak menjalani 1

pembedahan/sedasi/anastesi
dassi/anestesi

Penggunaan multipel : Sedatif,

Penggunaan obat hipnosis, barbiturat, 3
fenotiasin, antidepresan,
medikamentos pencahar diuretik, narkose
a
Penggunaan salah satu obat 2
diatas

Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
JUMLAH
SKOR

PARAF
PERAWAT
Keterangan
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah

Skor ≥ 12 : risiko tinggi

RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
 Nama o. RM

Tanggal lahir uang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Ontario Modified Stratify  –   Sydney Scoring) Untuk Pasien
Geriatri
No. PARAMETER SKRINING SKOR Waktu Skoring

1. Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke Salah satu

Rumah Sakit karena jatuh  jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
2. Status mental Apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat Salah satu
keputusan, pola pikir
terorganisir, gangguan daya
 jawaban ya = 14
ingat)

Apakah pasien disorientasi?

(salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami

agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai
kacamata? Salah satu
Apakah pasien mengeluh
 jawaban ya = 1
adanya penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai

glaucoma, katarak atau
degenerasi macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat Ya = 2
berkemih perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)
5. Transfer dari Mandiri (boleh 0 Jumlahka
tempat tidur menggunakan alat bantu n nilai
 jalan) transfer
ke kursi dan
kembali ke 1 dan
Memerlukan sedikit
mobilitas,
tempat tidur bantuan (1 orang) / dalam
pengawasan 2 Jika nilai
Memerlukan bantuan yang total 0  –  3
nyata (2 orang) maka skor
3 =0
Tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan
total
6. Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 1 Jika nilai
orang (verbal/fisik) total 4 –  6,
2 maka skor
Menggunakan kursi roda
=7
Imobilisasi 3
JUMLAH
SKOR

PARAF
PERAWAT

Keterangan :
0 – 5 = skor rendah

6 – 16 = skor sedang

17 – 30 = skor tinggi

RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH