KEBIJAKAN ASSESMEN DAN ASSEMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

RSIARIZKI BUNDA

I. Pengkajian Resiko Jatuh

1. Perawat melakukan pengkajian resiko jatuh untuk setiap pasien baru rawat inap, untuk pasien
dewasamenggunakan formulir Pengkajian Resiko Jatuhdan untuk pasien anak menggunakan
formulirPengkajian Pasien Resiko Jatuh Pada Anak.

1.1 Resiko jatuh pada pasien dewasa :

1.1.1 Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa
Kategori pasien dengan resiko tinggi :
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga

No.MR
Formulir pengkajian pasien resiko jatuh Nama
RSIA Rizki Bunda Jenis kelamin
Usia
Jl. Gajah Mada No. 435A Lansano Lubuk Basung, Kab. agam Tgl.lahir
(mohon diisi atau temple stiker jika
Tanggal masuk ruang rawat:pukul..Ruang Rawat.. tersedia)

Pemantauan resiko jatuh pasien dewasa

Berdasarkan penilaian skala morse/ morse falls scale (MFS)

No Pengkajian Skala Skoring I Skoring 2 Skoring 3

Saat Tgl Tgl
masuk

1. R
Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
i
dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
w
a
y
a
t
2. Diagnose sekunder : apakah pasien memiliki Tidak 0
 lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan :
Bedres / dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda2 sekitar 30

4. Terapi intravena: apakah saat pasien terpasang Tidak 0

infus? Ya 20

5. 5 Gaya berjalan/cara berpindah:

. - Normal/bedres/immobile(tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah / tidak bertenaga 10
- Gagguan/tidak 20
normal(pincang/diseret)
6. 6Status mental:
. - Pasien menyadari kondisi dirinya 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya 15

ingat
Total nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :
Tingkat resiko Nilai MFS Timdakan
Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan status standar

Setelah dilakukan pengisian formulir Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

2. Indikator usaha menurunkan risiko cedera karena jatuh :

o Semua pasien baru dinilai resiko jatuhnya dan penilaian diulang jika diindikasikan oleh
perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya.
o Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko jatuh pasien guna
mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.
o

Tips :
- Seluruh pasien rawat inap dinilai resiko jatuhnya dengan menggunakan checklist penilaian risiko
- Pasien anak memakai formulir checklist penilaian risiko pasien anak: skala humpty dumpty
- Pasien dewasa memakai formulir: skala jatuh Morse(Morse Fall Scale/ MFS)
- Pasien geriatric memakai formulir: penilaian resiko jatuh pada pasien geriatri.
- Pengkajian resiko diulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau pengobatan
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria nilai skor
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4

tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1

Respons terhadap: Dalam 24 jam 3

1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3

medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
 antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi
 ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING (GERIATRY)
Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban ya =
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya/ tidak 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya =
terorganisir, gangguan daya ingat) 14
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya =
penglihatan buram? 1
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 jumlahkan
tempat tidur ke jalan) nilai transfer
kursi dan kembali memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1 dan mobilitas.
ke tempat tidur) dalam pengawasan Jika nilai total
memerlukan bantuan yang nyata (2 2 0-3, maka skor
orang) = 0. jika nilai
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 total 4-6,
perlu bantuan total maka skor = 7
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1
fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3

Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

3. Protokol pencegahan pasien jatuh pada anak

3.1. Standar Resiko Rendah (Skor 7-11)
3.1.1 orientasi ruangan
3.1.2 posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3.1.3 ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman mempunyai luas
tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain terjepit
3.1.4 menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
3.1.5 nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
3.1.6 akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan kepada
pasien fungsi alat tersebut
3.1.7 lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
3.1.8 penerangan lampu harus cukup
3.1.9 penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
3.1.10 dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

3.2 standar Resiko Tinggi (Skor > 12)

3.2.1 Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning
3.2.2 Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3.2.3 Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
3.2.4 Cek pasien minimal setiap satu jam
3.2.5 Temani pasien pada saat mobilisasi
3.2.6 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
3.2.7 Pertimbangkan penempatan pasien, yang perludiperhatikan diletakan di dekat nurse
station
3.2.8 Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
3.2.9 Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar
ruangan.
3.2.10 Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
3.2.11 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang
isolasi
3.2.12 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang
ditunggu keluarga
3.2.13 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

4. Intervensi Jatuh Standar:

4.1 Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
 4.2 Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
4.3 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang
(kamar kecil) secara teratur.
4.4 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer

Direktur RSIARizki Bunda

dr.Yuntri Tura Ebsyar

NIP.