BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh
orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai
yang licin).
Pasien risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk terjadi jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis dimana dapat mengakibatkan cidera.
Asesmen pasien jatuh adalah pengkajian mengenai pasien-pasien yang mempunyai risiko untuk jatuh
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan, obat-obatan yang di minum yang dapat
menyebabkan jatuh.
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan
tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
dapat diperkirakan terjadi sebelum pasien jatuh.

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Tujuan adanya panduan asesmen pasien risiko jatuh adalah sebagai suatu proses untuk mencegah
kejadian jatuh pada pasien, dimana Rumah Sakit Cahya Kawaluyan melakukan dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menerapkan asesmen awal risiko
pasien jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

Panduan asesmen risiko pasien jatuh ini diterapkan kepada semua pasien yang di rawat inap, yaitu di :
1. Ruang rawat inap Rafael
2. Ruang rawat inap Gabriel
3. Ruang rawat inap Elizabeth
4. Ruang rawat inap Abraham
5. Ruang rawat inap HCU
6. Ruang rawat inap ICU

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang di rawat inap
memiliki risiko jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh. Petugas
yang melakukan assessment risiko jatuh adalah perawat yang ada di ruang rawat inap tersebut yang
merupakan penggung jawab pasien.

Adapun perangkat kerja yang disediakan adalah

1. Status rekam medis pasien
2. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning) yang dipasangkan pada pasien
3. Formulir asesmen risiko pasien jatuh

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |2

4. Formulir intervensi risiko pasien jatuh
5. Penanda risiko pasien jatuh di tempat tidur.
BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Awal / Skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen Risiko pasien jatuh Morse Fall Scale pada pasien
dewasa dan Humpty Dumpty pada pasien anak-anak dalam waktu 4 jam sejak pasien dinyatakan
dirawat inap di Rumah Sakit Cahya Kawlauyan.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana Keperawatan
Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi mengenai obat-obatan yang dapat menyebabkan pasien jatuh dan atau fisioterapi
dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.

2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap saat akan transfer ke bagian lain, ketika
terjadi perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien, serta adanya perubahan perilaku
akibat adanya obat-obatan yang dapat menyebabkan pasien jatuh.
b. Penilaian menggunakan asesmen risiko pasien jatuh Morse Fall Scale dan Humpty Dumpty. Rencana
keperawatan Inter disiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan 2 kali pemeriksaan berturut-
turut.

3. Penilaian Risiko Jatuh

Pelaksanaan Penilaian risiko pasien jatuh untuk setiap pasien dilaksanakan pada saat pasien masuk
rumah sakit Cahya Kawaluyan (IGD, poliklinik, kamar bersalin, ODS), dimana perawat akan menilai
risiko jatuh pada setiap pasien dengan menggunakan skala jatuh Morse ( Morse Fall Scale) pada pasien
dewasa sedangkan untuk anak-anak menggunakan Humpty Dumpty. Formulir asesmen risiko pasien
jatuh ini tersimpan dalam rekam medis pasien. Sehingga perawat dapat dengan meudah menilai setiap
saat risiko pasien jatuh.
Parameter Morse Fall Scale dan Humpty Dumpty ini terletak di dalam map status pasien, agar perawat
dapat dengan mudah menilai risiko jatuh pada setiap pasien. Jika hasil dari penilaian pasien berisiko

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |3

 sedang dan tinggi, maka pasien akan dipasangkan gelang warna kuning sedangkan jika berisiko ringan
tidak dipasang gelang warna kuning. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, dipasang
gelang berwarna kuning.

SKALA JATUH MORSE

PARAMETER STATUS/KEADAAN SKOR

Riwayat jatuh saat ini atau dalam 3 bulan Tidak pernah 0
yang lalu) Pernah 25
Ada 15
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder)
Tidak ada 0
Tanpa alat bantu,tidak dapat jalan,kursi 0
roda
Alat bantu jalan
Tongkat penyangga (crutch), walker 15
Kursi 30
Ya 20
Pemakaian infus intravena/heparin
Tidak 0
Normal,t idak dapat berjalan 0
Cara berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kelemahannya 0
Status mental
Tidak menyadari kelemahannya 15

TINGKAT RISIKO SKOR MORSE TINDAKAN PEMASANGAN GELANG

Risiko rendah 0-24 Tidak ada tindakan Tidak pakai

Risiko sedang 25-44 Pencegahan Jatuh Standar Gelang Kuning
Risiko Tinggi ≥ 45 Pencegahan Jatuh Risiko tinggi Gelang Kuning

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |4

SKALA HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA SKOR

Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah dalam Saluran
Nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit Kepala, 3
Diagnosa
dll
Kelainan Psikis/Prilaku 2
Diagnosis Lain 1
Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3

Faktor Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap Operasi/Obat
Dalam 48 jam 2
Penenang/Efek Anestesi
> 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan, obat sedative
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
3
paralisis), hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Penggunaan Obat
Laksans/Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL  

TINGKAT RISIKO SKOR MORSE TINDAKAN PEMASANGAN GELANG

Risiko rendah 7-11 Tidak ada tindakan Tidak pakai

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |5

 Risiko Tinggi ≥ 12 Pencegahan Jatuh Risiko tinggi Gelang Kuning

4. Strategi Tindakan Pencegahan Jatuh

Setelah dilakukan penilaian, maka setiap pasien akan diberikan kode tingkat risiko dengan
menggunakan gambar orang terpeleset yang diberi latar warna yang digolongkan sebagai berikut:
a. Risiko Rendah: menggunakan gambar orang terpeleset yang diberi warna hijau
b. Risiko Sedang: menggunakan gambar orang terpeleset yang diberi warna kuning
c. Risiko Tinggi: menggunakan gambar orang terpeleset yang diberi warna merah
Kode tingkat risiko pada tiap pasien akan ditempelkan di tempat tidur pasien.

Pencegahan yang dilakukan bila pasien digolongkan pada risiko tinggi adalah:
a. Pemantauan lebih ketat dengan cara menempatkan pasien dekat nurse station
b. Melibatkan keluarga atau penunggu pasien
c. Menginformasikan mengenai obat-obatan yang diminum yang kemungkinan dapat menyebabkan
risiko jatuh kepada pasien, keluarga dan penunggu pasien.

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |6

 BAB IV
DOKUMENTASI

a. Formulir Morse Fall Scale dan Humpty Dumpty

b. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
c. Dokumen catatan keperawatan
d. Daftar obat-obatan yang dapat menyebabkan pasien jatuh
e. SPO Pengisian Formulir Morse Fall Scal dan Humpty Dumpty.
f. SPO Pencegahan Pasien Pediatrik Jatuh
g. SPO Pencegahan Pasien Dewasa Jatuh
h. SPO Penanganan Pasien Jatuh
i. SPO Pelaporan Insiden Pasien Jatuh.

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |7

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |8
 Lampiran Ronde Lingkungan

Area :
Lokasi :
Tanggal :
Peninjau :

PENILAIAN Ya Tidak NA
Terdapat tanda nyata dan terlihat
Apakah jalan dan koridor bebas halangan?
Mebel dan peralatan kokoh dan roda terkunci
Mebel dan perawatan cocok untuk keperluan yang spesifik dari benda
tsb
Kursi, gerichair, kursi roda cocok
Terdapat lemari, laci / tempat duduk sebagaimana mestinya (tidak
hilang)
Gagang pintu aman
Pegangan di ruangan tersedia, terjangkau dan aman menempel di
dinding
Semua lampu menyala sebagaimana mestinya dan penerangan baik
Lantai bersih dan kering
Lantai bersih dari barang- barang pribadi
Lantai datar dan bebas dari bahaya, seperti ubin yang terangkat keatas
Bel atau lampu pemanggil perawat dapat diraih
Tempat tidur dalam posisi yang rendah
Meja disisi tempat tidur yang dapat terjangkau
Air dapat dijangkau

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan |9

Lampu dapat dijangkau
Mebel dalam ruangan dapat diatur sehingga ada celah pasien saat
berjalan dan pegangan terjangkau
Dapat menjangkau hal-hal berikut ini dengan 2 langkah
Pintu ke tempat tidur
Tempat tidur ke laci
Tempat tidur ke kursi
Kursi ke laci
Apakah pasien memiliki alas kaki saat ini?
Pakaian pasien tidak di lantai
Apakah tidak mempunyai alas sepatu/sandal antislip/tidak mudah
terpeleset
Apakah pegangan terdapat di sebelah toilet?
Apakah tempat duduk toilet pada ketinggian yang mudah untuk
berpijak?
Apakah terdapat lampu malam pada kamar mandi?
Lain-lain

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan | 10

 Daftar Peralatan Keamanan

Kursi Roda

Rem Mengamankan kursi saat digunakan

Penyangga lengan Mudah dilepaskan untuk dipindahkan
Penyangga Tungkai Dapat diatur dengan mudah
Pedal kaki Dapat dilipat dengan mudah sehingga pasien dapat berdiri
Roda Tidak bengkok atau melengkung
Alat anti jatuh Terpasang pada tempat yang tepat

Kursi Roda Elektrik

Kecepatan Diatur dalam kecepatan terendah

Klakson Dapat bekerja sebagaimana mestinya
Elektrisitas Kabel tidak terlihat

Tempat Tidur

Pembatas samping Dapat dinaikkan dan diturunkan dengan mudah

Mengamankan saat dinaikkan
Digunakan hanya saat berpindah
Roda Berputar/belok dengan mudah,tidak macet
Rem Mengamankan tempat tidur dengan kuat pada saat
digunakan
Mekanis Pengaturan ketinggian dapat digunakan dengan mudah
(apabila ada)

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan | 11

“transfer bars” Kokoh, menempel dengan semestinya
Meja diatas tempat Roda – roda terkunci dengan kuat
tidur Ditempatkan pada sisi tempat tidur

Tiang Penyangga Infus

Tiang Dapat dinaikkan atau diturunkan dengan mudah

Roda Dapat berputar dengan mudah dan berbelok dengan
bebas,tidak macet
Penyangga Stabil, tidak dapat jatuh dengan mudah (sebaiknya terdapat
5 titik penyangga)

Bangku untuk kaki

Kaki bangku Lapisan pelindung karet anti licin pada semua kaki
Permukaan atas Permukaan tidak licin

Bel / Lampu pemanggil

Operasional Diluar lampu pintu

Berbunyi pada ruang perawat
Nomor ruangan tertera pada monitor Interkom
Papan tanda Kamar
Aksesabilitas Dapat diakses dalam kamar mandi
Dapat diraih pada saat pasien berada di tempat tidur

Alat Bantu Jalan / Tongkat

Keamanan Lapisan karet berada pada kondisi baik

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan | 12

 Alat stabil

Lemari Laci

Roda Berputar atau berbelok dengan mudah,tidak macet

Rem Mengamankan lemari pada digunakan

Kursi Geri/Beroda

Kursi Diletakkan pada permukaan datar untuk meminimalisir risiko

jatuh
Roda Berputar atau berbelok dengan mudah,tidak macet
Rem Digunakan pada saat kursi tidak bergerak
Mengamankan kursi secara kuat pada saat digunakan
Tempat kaki Dilepaskan pada saat kursi ditempatkan pada posisi yang
tidak datar atau pada posisi bersandar
Dilepaskan pada saat berpindah

Posisi Kursi diposisikan pada kemiringan yang tepat utuk mencegah

kursi meluncur atau jatuh ke depan

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan | 13

Patient Safety –Rumah Sakit Cahya Kawaluyan | 14