KATA PENGANTAR PENYUSUN

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya, Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Bangli Medika Canti telah menyelesaikan program kerja utamanya yaitu
membuat Buku Pedoman dan Buku Saku Keselamatan Pasien untuk unit pelayanan. Keselamatan
pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM/ Institute of Medicine Amerika Serikat
pada tahun 2000, yang menyatakan bahwa “ TO ERROR IS HUMAN”, Building a Safer Health
Sistem”

Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia (PERSI) mengawali Program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / KKPRS pada 1 Juni
2005 sebagai hasil Raker PERSI Maret 2005 di Surabaya yang kemudian diikuti dengan pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan dr. Siti Fadilah Supari, Sp.JP(K)
pada 21 agustus 2005 dalam seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Keselamatan Pasien sebagai suatu sistem diharapkan memberikan asuhan kepada pasien lebih aman,
mencegah cedera akibat kesalahan karena melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

Semoga Buku Pedoman dan Buku Saku ini dapat digunakan untuk membantu seluruh pekerja di
Rumah Sakit Bangli Medika Canti dalam memberikan pelayanan kesehatan berbasis Keselamatan
Pasien dan melakukan identifikasi, menganalisa dan mengirimkan laporan insiden internal dan
eksternal.

Bangli, Desember 2016

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bangli Medika Canti

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar Penyusun

Daftar isi

BAB I Pendahuluan

BAB II Manajemen Risiko

Definisi Manajemen risiko

Risiko di rumah Sakit

Kegiatan Manajemen Risiko

Manajemen Risiko klinik

BAB III Konsep Keselamatan Pasien

Definisi

Istilah dan Definisi Keselamatan Pasien

BAB IV Medication Error

Pengertian Medication Error

Faktor-Faktor Penyebab Dan Berpotensi Terjadinya Medication Error

Pihak-Pihak Yang Terkait Dalam Medication Error

Faktor-Faktor Yang Dapat Mengurangi Medication Error

BAB V Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

Cheklist Keselamatan Pasien di Ruang Operasi

BAB VI Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Alur Investigasi Insiden

Alur Pelaporan Insiden ke Komite Keselamatan Pasien di Poliklinik/ Ruang

Perawatan (Internal )
 Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bangli
Medika Canti (Eksternal)

BAB VII Analisis risk Grading Matrix

BAB VIII Petunjuk Pengisian Laporan Insiden keselamatan Pasien

Data rumah Sakit

Data Pasien

Rincian Kejadian

Tipe Insiden

Analisa Penyebab Masalah

Faktor Kontributor, Komponen dan subkomponen

BAB V RCA (Root Cause Analisis)

Fish Bone Diagram

BAB VI HFMEA ( Health Care Failure Mode Effect)

Lembar AMKD ( form HFMEA)

Analisis Hazard Tingkat bahaya

Analisis Hazard Tingkat Probabilitas

Pohon Keputusan

BAB VII PENUTUP

Lampiran ;

1. Pengurus Komite Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti

2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti
3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ( Eksternal)
4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5. Logo Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan pasien (patient safety) adalah disiplin ilmu yang relative baru dalam
bidang ilmu kesehatan yang menekankan pelaporan, analisis dan pencegahan medical error
guna mencegah terjadinya efek medikasi yang tidak dikehendaki. Dengan mempertimbangkan
bahwakesalahan medikasi melibatkan 1 dari 10 pasien di seluruh dunia, maka World Health
Organization (WHO) menetapkan bahwa keselamatan pasien merupakan hal yang penting
untuk diperhatikan.
Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint
Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai
patient safety yang dinamakan Nine Patient Safety solutions- Preamble May 2007. Kesembilan
unsur dalam agenda tersebut terdiri dari ;
1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
2. Patient Identification
3. Communication During Patient Hand-Overs
4. Performance of Corrct Procedure at Corret Body Site
5. Control of Cocentrated Electrolyte Solutions
6. Assuring medication accuracy at Transitions in Care
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
8. Single Use of Injection Devices
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO Alliance for Patient safety telah meluncurkan
program Safe surgery Save lives dengan berbagai format berupa check list.

Di Indonesia, setelah pada bulan Juni s/d Agustus 2006 PERSI, KKPRS, KARS dan
Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan”Road Show”
sosialisasi program Keselamatan Pasiendi 12 kota dihadapan total 461 rumah sakit, terlihat
bahwa Keselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di berbagai rumah sakit.

Salah satu program yang menjadi dasar Keselamatan Pasien adalah menekan/
menurunkan insiden Keselamatan Pasien beserta KTD/KNC. Penyusunan Buku Pedoman
Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti ini bertujuan: menurunnya IKP-Insiden
keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RS Bangli Medika Canti, menuntun pekerja RS Bangli Medika Canti dalalm upaya
menerapkanSistem Pelaporan IKP sesuai dengan alur pelaporan , mengarahkan pembuatan
Analisis, Matrix Grading Risiko. Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta format Formulir
laporan IKP baik Internal RS Bangli Medika Canti maupun External ke KKPRS.
 Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka seluruh poliklinik/ ruang perawatan di
RS Bangli Medika Canti diharapkan dapat menerapkan paradigm pelayanan pasien rumah sakit
yang telah disempurnakan dari paradigm mutu menjadi paradigm quality-safety (mutu-
keselamatan). RS Bangli Medika Canti selaku lembaga yang padat risiko karena bersifat padat
modal, padat karya, padat teknologi, padat profesi dan ilmu, padat sistem dan padat keluhan.
Didalamnya terdpat ratusn jenis oba, tes, pemerikasaan dan prosedur, pasien dengan latar
belakang berbeda, berbagai kelompok profesi dan individu staf pelayanan, serta banyak sistem
dan keberagaman yang berpotensi terjadi kesalahan. Meskipun demikian diharapkan seluruh
poliklinik/ ruang perawatan di RS Bangli Medika Canti dapat mendemonstrasikan pelayanan
yang diberikakn lebih ‘safe” / aman di masa depan.
 BAB II

MANAJEMEN RISIKO

DEFINISI MANAJEMEN RISIKO

Risiko sama dengan ketidakpastian akan terjadinya suatu kejadian yang dapat menimbulkan
masalah atau kerugian (Siahan, 2007). Para birokrat, eksekutif, industrialis, karyawan, mahasiswa, ibu
rumah tangga, dokter, perawat, perusahan, rumah sakit, dokter dsb. Selalu berhadapan dengan risiko.
Kadang-kadang risiko dianalisis dan dikelola secara sadar, akan terapi kadang-kadang diabaikan dan
tidak disadari akibatnya.

Tanpa diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola maka risiko dapat merugikan baikindividu,
organisasi, ataupun perusahan jasa maupun manufaktur. Implementasi manejemen risiko diperlukan
dalam aspek kehidupan manusi, termasuk di dalamnya manajemen risiko pelayanan kesehatan.

Risk management (manajemen risiko) didefinisikan sebagai suatu kegiatan klinis dan
administrative dalam rangka untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menurunkan risiko cedera bagi
pasien, staf dan pengunjung serta risiko kerugian bagi organisasi pelayanan itu sendiri. Jadi secara
ringkas MRK adalah suatu usaha untuk mengelola risiko klinis agar pasien mendpatkan pelayanan
yang bermutu dan aman. Kadang-kadang kita dibingungkan dengan pertanyaan “ bagaiman
sebenarnya hubungan antara program keselamatan pasien dengan MRK”

RISIKO DI RUMAH SAKIT

Risiko di rumah sakit ada 2

1. Risiko klinis/ clinical risk

Yaitu semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu
tinggi, aman dan efektif.
2. Risiko non klinis/ corporate risk
Yaitu semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum di Rumah Sakit Bangli Medika Canti.

Pelayanan dalam bidang kesehatan dapat dikategorikan sebagai pelayanan yang berisiko. Ada
beberapa kelompok yang dapat mengalami risiko yaitu pasien tenaga kesehatan (dokter, perawat dan
tenaga lainnya) serta institusi pemberi pelayanan.
Pasien dapat mengalami kerugian fisik, mental maupun financial akibat kesalahan tindakan
dalam proses pelayanan. Dokter dan petugas kesehatan lainnya, selain dapat menjadi sumber risiko
medis bagi pasien (penularan infeksi nosokomial, misalnya tidak melakukan kewaspadaan universal),
juga dapat tertular penyakit pasien. Selain itu, dokter dan petugas kesehatan lainnya juga dapat
mengalami kerugian financial apabila pasien yang mengalami kerugian melakukan gugatan hukum.

KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO

Dari sudut institusi pemberi pelayanan ( rumah sakit), manajemen yang tidak efektif selain merugikan
pasien dan dokter serta karyawan lain, juga berisiko mengalami kerugian financial apabila pasien
menuntut rumah sakit karena dianggap melakukan kelalaian. Di sinilah peran manajemen risiko klinis.
Manajemen risiko dapat diartikan sebagai suatu rencana dan proses sistematik dalam rangka
mengurangi atau mengeliminasi kemungkinan suatu kehilangan (kerugian) yang dapatterjadi di sebuah
pelayanan ( jasa/produk0. Kegiatan manajemen risiko pada umumnya meliputi tiga komponen.
a. Risk identification and loss prevention
Identifikasi risiko dan mencegah suatu kerugian. Kegiatan yang dilakukan pada identifikasi
risiko dan pencegahan kehilangan ini adalah melakukan identifikasi risiko yang dapat
menimbulkan kerugian dan memperbaiki/ membenahi situasi atau masalah yang dapat
meningkatkan kerugian atau insiden yang berpotensi merugikan rumah sakit, karyawan, dokter,
dan petugas kesehatan lainnya.
b. Loss reduction
Dalam aktivitas loss reduction, langkah yang diambil adalah melakukan tindakan setelah
terjadi insiden, dengan tujuan untuk meminimalkan kerugian (mitigasi) yang mengeenai
pasien, karyawan, ataupun rumah sakit.
c. Risk financing
Kegiatan yang dilakukan dalam risk financing adalah untuk menjamin bahwa organisasi
(rumah sakit) memiliki sumber financial yang mencukupi untuk menanggulangi ancaman
kerugian yang mungkin dapat terjadi.

Salah satu upaya yang dilakukan misalnya mewajibkan dokter untuk mengikuti asuransi gugatan
malpraktik.
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Saat ini, MRK rumah sakit bukan lagi hanya memikirkakn klaim, litiigasi dan asurans, melainkan yang
paling utama justru bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Ada beberpa mis
konsepsi terhadap pengertian manajemen risiko klinis (Royal College of Obstetricians, 2005).
a. MRK utamanya bukan menghindari atau mitigasi klaim. Lebih dari itu, MRK digunakan sebagai
alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan yang rendah menyebabkan
litigasi. Kegiatan MRK diharapkan dapat menurunkan risiko-risiko yang dapat mendatangkan/
menyebabkan klaim.
b. Kegiatan MRK bukan hanya sekedar melaporkan insiden medis. Pelaporan insiden medis
hanyalah sebagian dari kegiatan MRK dalam rangka proses identifikasi risiko.
c. MRK bukan semata-mata menjadi tanggung jawab Direktur, melainkan juga harus melibatkan
para klinis. MRK sesungguhnya adalah urusan semua stakeholder dalam organisasi, klinis dan
non-klinis.

Konteks penerapan MRK dapat berskala individu maupun organisasi. Dalam skala individu,
MRK mengupayakan agar pasien sebagai individu tidak mengalami cedera. Misalnya, seorang pasien
dengan diabetes mellitus akan menjalani operasi. Agar pasien tidak mengalami komplikasi operasi,
klinis dan tim bertanggungjawab untuk melakukan identifikasi risiko dan mengelolanya (menilai
penyulit yang berhubungan dengan komplikasi akibat diabetes mellitus dan mengen dalikan kadar
gula darah dan penyulit lain) baik sebelum, selama dan sesudah operasi.

Contoh lain, seorang pasien dilaporkan mengalami cedera medis akibat jatuh dari tempat tidur.
Setelah menerima laporan dari bangsa, tim keselamatan rumah Sakit menindaklanjuti kejadian
tersebut dengan membentuk tim kecil untuk mengetahui penyebab masalah ( faktor lingkungan,
pasien, kesalahan petugas karena tidak melakukan assemen risiko jatuh, dsb) dan mencari solusi yang
tepat agar kejadian yang sama tidak terjadi lagi.

Pada umumnya, penerapan MRK lebih banyak digunakan pada skala yang lebih luas
(organisasi). Misalnya, bagaiman mengembangkan MRK untuk keselamatan pasien kebidanan-
kandungan, pasien-pasien berisiko bunuh diri, MRK kamar operasi, dsb.
 BAB III

KONSEP KESELAMATAN PASIEN

DEFINISI

Konsep keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.

Hal ini termasuk ;

 Assement Risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

ISTILAH DAN DEFINIS DALAM KESELAMATAN PASIEN

1. Keselamatan/ Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/ Bahaya
Adalah suatu “ Keadaan, Perubahan atau tindaka” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien .
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “ Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient safety event, agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

3. Keselamatan Pasien/ Patient Safety

Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ social psikologis, cacat, kematian dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan. Suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk assemen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan anlisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk menminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,
social dan psikologis. Yang termasuk Harm adalah :
“Penyakit, Cedera, Penderitaan, cacat dan Kematian”
a. Penyakit/ disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/ Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/ keadaan
c. Penderitaan/ Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual muntah,
depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/ Disability
Segala bentuk kerusukan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi
dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat
ini.

5. Insiden keselamatan Pasien (IKP/ Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/
cedera yang tidakseharusnya terjadi.

6. Kondisi Potensial Cidera (KPC)

Disebut juga dengan Reportable circumstance, yaitu suatu kondisi/ situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

7. Kejadian tidak diaharapkan (KTD/ Adverse Event)

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharunya diambi, dan bukankarena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

8. Kejadian Nyaris cedera (KNC/ Near Miss

Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi
karena “keberuntungan” (mis. Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbulreaksi
obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staflain
mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan) atau “peringanan” (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotumnya).
9. Laporan Insiden klinik/ Lantai (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.

10. Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-komite Keselamatan pasien (Eksternal)

Pelaporan secara anonym dan tertulis ke KKP setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab
rekomendasi dan solusinya.

11. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang memepengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang
tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. Tidak adanya prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang
kurang, lemahnya supervise, kurangnya teamwork atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien

12. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam
suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasanya.
Pertanyaan ‘kenapa: harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
 BAB IV

MEDICATION ERROR

1. PENGERTIAN MEDICATION ERROR

Medication Error adalah setiap kejadian yang bisa dicegah yang dapat menyebabkan pengobatan
yang tidak tepat atau mencelakai pasien ketika berada dalam pengawasan tenaga, kesehatan, pasien
atau consume. Pelakunya adalah tenaga teknis Kefarmasian (TTK)

Medical error adalah kesalahan prosedur dari suatu tindakan medis. Defines lain dari Medical error
adalah tindakan medis yang tidak sesuai SOP. Pelakunya adalah Tenaga Medis. Sering juga disebut
sebagai Malpraktik.

2. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB DAN BERPOTENSI TERJADINYA MEDICATION ERROR

a. Kesalahan Manusia (Human Error)

 Penulisan resep (Prescribing) : 39%

 Penerjemahan resep (Transcribing) : 12%
 Penyiapan Obat (Dispensing) : 11%
 Penyerahan Obat ( Administrering) : 38%

b. Situasi dan Kondisi

 Load kerja tinggi

 Pasien emosi/ tidak tenang
 Tempat kerja yang tidak nyaman, terlalu sempit, tidak ergonomis

c. Kesalahan Sistem

 SOP yang kurang sempurna/ belum dijalankan, sehingga dicatat yang dilakukan dan
belum dilakukan yang dicatat
 Penggunaan sistem masih manual/ SIM belum sempurna
 Ketersediaan (availabilitas) obat rendah

d. Lemahnya Komunikasi

 Kesalahan intelek. Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak umum, seperti

metabilsme, ekskresi, dll.
  Samakan persepsi dengan pasien. Gunakan pertanyaan terbuka, seperti : “ Apa keluhan
Bapak/ Ibu” atau ‘ Bagaimana instruksi dokter”. Hindari pertanyaan tertutup, seperti : “
Bapak/ Ibu batuk” atau “ Sudah tahu ya Pak/ Bu cara minum obat ini”
 Penjelasan harus lengkap dari cara minum hingga penyimpanan.
 Komunikasi internal harus jelas. Hindari penggunaan telepon untuk menambah/ merubah
resep.

e. Kesalahan Penerimaan Obat

 Selalu meng-entry No. Batch, ED, dll

 Cek suhu, wadah, cara membawa, dll secara berkala
 Cek kemasan dan segel
 Cek dokumen

f. Kesalahan Penyimpanan Obat

 Pisahkan berdasrakan farmakologi

 Pisahkan obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike)
 Pisahkan obat-obat High Alert ( Obat yang pada keadaan salah pemberian
mengakibatkan akibat yang fatal). Contoh : Amiodaron, Colchicines, kemo, Heparin,
Obat DM, Insulin, Lidocain, MgSO4, Nitropuside, KCL, NaCL> 9%, anti Konvulsan,
Digoxin, Lithium, Teofilin, Warfarin
 Buat standarisasi ruangan. Bekerja di apotek manapun, susunan obat harus sama.

g. Kesalahan Status dan data Pasien

 Instruksi lisan
 Hubungan kurang baik dengan dokter atau perawat
 Gunakan No atau MRN untuk identitas

h. Kesalahan Status dan Data Pasien

 Dokumen yang salah

 Kebiasaan pasien tidak ada, missal : merokok, minum alcohol yang akan berinteraksi
dengan obat paracetamol
 ETIKET
i. Kesalahan Etiket

 Recek kurang. Biasakan recek dengan metode “ segitiga emas

RESEP OBAT

 Info kurang terhadap program E-labeling

j. Kesalahan Penyiapan Obat

 Semakin cepat = semakin besar peluang terjadi Medication Error

 Kemas sediaan fast moving yang lepasan. Misal : CTM atau Folic Acid dikemas 10 tablet
dalam pot
 Hilangkan pengganggu konsentrasi : TV, dagangan, makanan, kegiatan lain

k. Kesalahan Penyerahan Obat

 Tidak menggunakan No. Urut/ MRN

 Tidak mengkonfirmasi Nama, Alamat
a. Gunakan barcode
b. Gunakan pertanyaan terbuka dan 3 prime question :
 “ Bagaimana dokter menjelaskan obatnya ? “
 “ Bagaimana dokter menjelaskan cara penggunaannya ? “
 “ Bagaimana dokter menjelaskan harapan setelah minum obat tsb ?”

l. Faktor-Faktor Lain

 Hindari ketergantungan pada ingatan/ memori (kayaknya, sepertinya). Gunakan SIm

 Hindari pengecekan sendiri resep. Lakukan double check
 Terdapat floor stock berisi obat-obat High Alert

3. PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT DALAM MEDICATION ERROR

a. Dokter : Penulisan resep yang tidak tepat

b. Perawat : Miss Communication (medication order)
c. Administrasi : Miss Communication (pengadministrasian yang salah)
d. Farmasi / AA : Menyiapkan / meracik obat yang keliru
e. Pasien : Memakai obat yang tidak benar
4. FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGURANGI MEDICATION ERROR

a. Peningkatan pengetahuan penulisan resep dengan e-prescribing

 Dengan e-prescribing kepatuhan akan formularium meningkat
 Ketersediaan (availabilitas) obat tinggi (dokter hanya menulis obat yang tersedia
stoknya)
 Dapat mengurangi medication error hingga 60%

b. Dokumentasi
 Setiak kejadian medication error walau tidak sampai ke pasien didokumentasi (salah
etiket, salah bungkus) dan dicari solusiny
 Hilangkan sistem punishment agar setiap kejadian medication error tercatat
 Adakan koordinasi tindakan preventif dari kejadian medication error yang sudah
terdokumentasi.

c. Pemanfaatan Teknologi
Pada pemasukan data awal obat dibuat selengkap mungkin dari isi, interaksi, dosis standar, dll.
Sehingga ada peringatan dini (early warning) jika dosis melebihi standar atau pasien alergi
terhadap obat tertentu

d. Peningkatan pengetahuan apoteker/ TTK dengan workshop dan seminar

e. Jalankan SOP (catat yang dilakukan dan lakukan apa yang dicatat)
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Sebagaian besar pasien yang akan menjalani pembedahan merasa tidak tenang
menghadapiny. Entah takut sebagian badannya akan diiris, khawatir akan komplikasi saat atau
selesainya pembedahan atau pun seram akan suasana di kamar operasi. Dengan telah
memahami akan penjelasan dokter bedah sebelumnya, apalagi telah menerima informasi dari
orang lain yang telah pernah menghadapi hal yang sama, kekhawatiran itu bisa dikurangi. Dan
berkenan akan suasana kamar operasi, ada beberapa hal yang saya bisa ceritakan sehingga
ketakutan anda pun berkurang.
Di lingkungan kamar operasi, selain terdiri dari beberapa ruang untuk tindakan
pembedahan, juga dilengkapi dengan ruang penerimaan/ persiapan yaitu ruangan khusus untuk
menempatkan pasien dari luar lingkungan kamar operasi sebelum dilakukan tindakan bedah.
Di ruangan ini, selain pasien di data ulang juga dimanfaatkan untuk pemeriksaan akhir sebelum
naik ke meja operasi seprti pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan, berat badan dan
evaluasi lainnya oleh dokter anastesi (bius). Di ruangan ini pula si penderita menjelang dibius
di kamar tindakan. Biasanya juga dokter bedah akan melihat serta menyapa dan tentu oleh
dokter yang baik akan diberikan penjelasan secara teknis prosedur apa yang akan dilakukannya
nanti.
Dalam upaya menurunkan Insiden keselamatan Pasien Khusus di kamar operasi WHO
tahun 2008 merilis Surgical Safety Checklist yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang
dianggapmampu mencegah terjadinya Insiden Keselamatan Pasien di kamar operasi
yangmeliputi sebelum dilakukan pembiusan, sebelum dilakukan insisi dan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi. Semua pertanyaan dari masing-masing episode harus dijawab
dan diisi oleh petugas pelaksana operasi sebagai bentuk pertanggungjawaban terhadap
pencegahan Insiden Keselamatan Pasien.
 Adapun formulir checklist Keselamatan Pasien di kamar operasi adalah sebagai berikut :

CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERASI

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI FO

Nama :
KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Tgl. Lahir :
No. RM : L/P

Tgl. Tgl. Tgl.

……… …… Sebelum Insisi / …... Sebelum Pasien Meninggalkan Ruangan
Sebelum Induksi Anestesi
Jam Ja Time Out Jam Operasi/
Sign In
……… m …... Sign Out
……
Minimal ada perawat dan dr. Anastesi Dengan perawat : dokter anestesi Dengan perawat : dokter anastesi dan
Apakah identitas pasien sudah benar dan dokter bedah dokter bedah secara verbal perawat
rencana tindakan sudah jelas, dan ada Memastikan bahwa semua anggota memastikan :
persetujuan tindakan medis yang akan tim medis sudah memperkenalkan  Nama Tindakan
dilakukan (inform consent) ? diri ( nama dan peran)  Kelengkapan alat, jumlah kasa dan
 Ya Memastikan dan baca ulang nama jarum
Apakah area yang akan dioperasi sudah pasien, tindakan medis dan area  Pelabelan specimen ( baca label
diberi tanda ? yang akan diinsisi specimen dan nama pasien dengan
 Ya Apakah profilaksis antibiotik sudah keras)
 Tidak diperlukan diberikan 1 jam sebelumnnya?  Apakah ada masalah pemassngan
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan  Ya implant yang perlu disampaikan
sudah lengkap?  Tidak perlu ..........................................................
 Ya Kejadian berisiko yang perlu ....
Apakah pasien sudah memakai “pulse diantisipasi untuk Dokter Bedah  Pendokumentasian implant
oksimetri” dan sudah berfungsi baik?  Apakah tindakan beresiko atau (konfirmasi jumlah dan jenis
 Ya tindakan tidak ruti yang akan implant yang dipasang)
Apakah pasien memiliki : dilakukan  Apakah ada masalah peralatan yang
Riwayat Alergi ?...................................... perlu disampaikan
 Ya  Berapa lama tindakan ini akan ...........................................................
 Tidak dikerjakan ? ........................
Gangguan pernafasan ? ................................................. Untuk Dokter Bedah, dokter anastesi
 Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia ...................... dan perawat
 Tidak  Apakah sudah antisipasi  Apakah ada catatan khusus untuk
Resiko perdarahan > 500 ml ( 7 ml/Kg perdarahan ? proses recovery dan penanganan
bagi anank-anak) ................................................. perawatan pasien ini ?
 Ya, dan sudah direncanakan ....................... ...........................................................
pemasangan infus 2 line Untuk Dokter Anastesi .............
 Tidak  Apakah ada hal khusus untuk
Jika pasien akan menggunakan implant, pasien ini?
apakah implant sesuai dan tersedia ? .................................................
 Ya .......................
Untuk Tim Perawat
 Tidak
 Apakah implantny yang akan
digunakan sudah dipastikan
kesterilannya (ada indikator
kesterilannya) ?
.................................................
.......................
 Apakah sudah dipastikan
kesterilitasan instrumen (ada
indikator
kesterilannya)?..........................
..
 Apakah ada masalah dengan
peralatannya atau masalah alat
yang
dikhawairkan?.......................
Apakah hasil radiologi yang
diperlukan sudah ada ? Bangli, ..................................................
 Tanda  Ya
Tim Nama
Tangan  Tidak diperlukan
Dr. Bedah/ Tanda
Tanda Tim Nama
Operator Tim Nama Tangan
Tangan
Perawat Dr. Bedah/
Dr.
Instrumen Operator
Bedah/
Dr. Anastesi Operator Perawat
Perawat Sirkuler Instrumen
Perawat
Instrume Dr.
Perawat n Anastesi
Anastesi Dr. Perawat
Anastesi Sirkuler
Perawat Perawat
Sirkuler Anastesi
Perawat
Anastesi
 BAB VI

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan Umum :

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayana dan
keselamatan pasien.

Tujuan Khusus :

1. Internal :

a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatat insiden keselamatan pasien

b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.

2. Eksternal

a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC).
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
klinik lain.
c. Ditetapkan langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien.

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan
mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi
kepada pasien. Pelaporan juga pening digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error
sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting ?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di klinik meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan
dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadiataupun yang nyaris
terjadi.

Siapa yang membuat laporan Insiden ?

Pada tahap awal laporan insiden dibuat oleh Koordinator Pelaksana Keselamatan Pasien Ruangan.
Tetapi jika program Keselamatan Pasien sudah diimplementasikan secara menyeluruh maka yang
membuat laporan insiden adalah ;
 Semua staf klinik/ rumah sakit yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yag terlibat atau mengetahui adanya kejadian.

Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan/ underreport, karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya saling menyalahkan ( blame culture)

Bagaiman cara membuat Laporan Insiden (Incident report) /

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaiman cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
 1. Lengkapi laporan kejadian

Reporting

2. Koord. Klinik memeriksa laporan insiden dan membuat grading awal

3a. Low 3b. Moderate 3c. High 3d. Extreme

4a. Investigasi 4b. Investigasi

sederhana 1 sederhana 2
Investigasi &
minggu minggu
Analisa

Tim Keselamatan, Risiko dan Mutu 4c. Investigasi komprehensif /

 Menerima insiden report yang AAM (RCA) Max. 45 hari (1,5
lengkap diisi bulan)
 Menganalisa Grading /
Regarding

Lap. Kuartal ke Komite Membuat Materi Feedback bulan ke unit terkait :

Medik untuk pembelajaran ( Insiden yang sudah diupdate
untuk membuat Trend analisis)

Pembelajaran

/ Improve

Semua Unit Pelayanan Instalasi

a. Apabila terjai suatu insiden (KNC/KTD) di klinik, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidenya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja ? shift kepada atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ),
jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Kepala Rawat Jalan/ Kepala Lantai
d. Koordinator klinik akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai
berikut :
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Koordinator Klinik atau Kepala Ruangan,
waktu maksimal 1 minggu.
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Koordinator Klinik atau Kepala Ruangan
dan Kepala Rawat Jalan atau kepala Lantai, waktu maksimal 2 minggu.
 Grade kuning : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/RCA oleh Komite
Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti, waktu maksimal 45 hari.
 Grade merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA oleh Komite
Keselamatan Pasien RS bangle Medika Canti, waktu maksimal 45 hari

f. Setelah selesai melakakn investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti.
g. Tim Komite Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti akan menganalisa kembalihasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Re-grading.
h. Untuk grade kuning/ Merah, Komite keselamatan Pasien Rs bangle Medika canti akan
melakukan Analisis akar Masalah / Root Cause analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Komite Keselamatan Pasien RS Bangli Medika Canti akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “ Pembelajaran “ berupa petunjuk/ “ Safety
alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Manajemen RS bangle Medika
Canti.
k. Rekomendasi untuk “ Perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada Unit Kerja
terkait.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Keselamatan pasien RS Bangli Medika Canti
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS ( KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT) (
Eksternal)

1. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN
dilaporkan oleh Tim KP di RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir Laporan insiden
Keselamatan Pasien.
2. Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR.
 BAB VII
ANALISIS RISK GRADING MATRIX

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan Dampak dan probabilitasnya.

a. Probabilitas/ frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (table 1).
b. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal (table 2).

PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / VESEVERITY

Level Deskripsi Contoh Deskripsi

1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropik
 Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik /sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversible dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas /berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversible, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX

Frekuensi / Likelihood Potencial Concequences

Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(tiap mgg / bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(bebrp x / thn ) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 x / thn ) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5x/ thn) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(> 5x / thn ) Low Low Moderate Extreme
High
1

TINDAKAN

Can be manage by Clinical Manager / Lead
procedure Clinician should assess
the consequences
against cost of treting
risk
Detailed review & Immediate review &
urgent treatment action required at
should be undertaken Board level. Director
by senior management must be informed
 BAB VIII

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Insiden ( Internal )

Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di klinik dalam waktu maksimal 2 x 24
jam/ akhir jam kerja. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan
saat terjadi insiden, akibat insiden, pelaporan dan penilaian grading. (Formulir Lampiran 2)
b. Formulir Laporan Insiden Keselamatan pasien ( Eksternal)
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan anlisis dan Investigasi.
(Formulir 3)

PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR LAPORAN IKP ( Eksternal)

KODE RUMAH SAKIT

Kode rumah sakit bersifat unik dan confidential. Setiap rumah sakit akan diberikan kode khusus untuk
dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI
Cara mendapatkan Kode KLINIK :
Rumah sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data rumah sakit ( Lampiran 3) yang dapat diakses
lewat http://www.inapat-safety.or.id
Kode rumah sakit akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI

I. DATA RUMAH SAKIT ( Form Laporan IKP Eksternal)

1. Kepemilikan Rumah sakit
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan Rumah Sakit . (jelas)
2. Tipe Rumah Sakit
Dipilih salah satu sesuai tipe Rumah Sakit Umum atau Khusus
3. Provinsi ( lokasi rumah sakit)
Diisi nama provinsi dimana lokasi RS berada
4. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir/ e-report ke KKP-RS

II. DATA PASIEN

 Data pasien : Nama, No. RM dan No ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal

Nama Pasien : (bisa diisiinitial mis : Tn. AR atau ny. SY )

No RM : (jelas)

Data Pasien : Umur, jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl. Masuk RS dan jam diisi di
Form laporan internal dan eksternal 9lihat Lampiran Form laporan IKP)

Umur : pilih salah satu (jelas)

Jenis kelamin : pilih salah satu (jelas)

Penanggung biaya pasien : pilih salah satu (jelas)

Tanggal berobat dan jam : (jelas)

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal Dan Waktu Insiden
Disi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi. Buat prosedur pelaporan agar
tanggal dan waktu insiden tidak lupa. Insiden hars dilaporkanpaling lambat 2 x 24 jam atau
pada akhirjam kerja/ shift.
2. Insiden
Diisi insiden mis. Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis
obat, dll
3. Kronologi insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. Kronologis
harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu insiden Keselamatan Pasien (IKP) KTD/KNC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden mis. Petugas/
keluarga pasien dll.
6. Kejadian terjadi pada
 Jika insiden terjadi pada pasien laporkan ke KKP-RS
 Jika insiden terjadi pada karyawan/ keluarga pasien/ pengunjungdilaporkan internal
ke Tim K3RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/ Pasien rawat jalan / Pasien UGD
8. Tempat/ Lokasi
Tempat pasien berada, mis. Klinik umum, Klinik gigi, UGD
9. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
  Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dri satu, pilih salah satu yag menyebabkan
Insiden.
 Bila dirawat oleh dokter umum : isi lain-lain : umum
10. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden, misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi
Insiden : salah hasil lab pada pasien DHF
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis insiden : KNC ( tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
11. Akibat insiden
 Pilih salah satu: (lihat table matrix grading risiko)
 Kematian jelas
 Cedera irreversible / cedera berat:
Kehilangan fungsi motoriks, sensorik atau psikologis secara permanen mis. Lumpuh,
cacat.
 Cedera reversible / cedera sedang
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Luka
robek.
 Edera ringan
Cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat
mis. Luka lecet.
 Tidak ada cedara, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak
terulang lagi.

13. Tindakan dilakukan oleh

Pilihlah salah satu :
 Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat.
  Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis. Analis, asisten apoteker, radiographer,
bidan.
14. Apakah insiden yang sma pernah terjadi di unit kerja lain ?
 Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
 Waktu kejadian : isis dalam bulan / tahun.
 Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama. Jelaskan

IV. TIPE INSIDEN

 Untuk mengisi Tipe Insiden, harus dilakukan melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu.
 Insiden terdiri dari : tipe insiden dan Subtipe Insiden
NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1 Adminitrasi klinik a. Proses i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar / Pulang dari Rabap /
rumah sakit
vii. Pindah Perawatan ( Tranfer of
care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Tugas
xi. Respon terhadap Kegawat-
daruratan

b. Masalah i. Tidak performance ketika

dibutuhkan / indikasi
ii. Tidak lengkap / in adekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan

2 Proses / Prosedur / a. Proses i. Skrening / Pencegahan /

Klinik Medical check up
ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan/
Intervensi
iv. General care / Management
v. Test / Investigasi
vi. Specimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan
 (Detention / Restraint)

b. Masalah i. Tidak Performance ketika

dibutuhkan / indikasi
ii. Tidak lengkap/ in adekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah Proses / Pengebotan/
Prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi
3 Dokumentasi a. Dokumen yang terkaiti. Order / Permintaan
ii. Chart / Rekam Medik /
Assemen / konsultasi
iii. Check List
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi/ kebijakan/
SOP/ Guideline
vi. Label / stiker/ Identifikasi
Bands/ Kartu
vii. Surat/ email/ rekaman
komunikasi
viii. Laporan / Hasil/ Images

b. Masalah i. Dokumen hilang / Tidak

tersedia
ii. Terlambat mengakses
Dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas /
membingungkan/ ellegible/
Informasi dalam dokumen
tidak lengkap.
4 Infeksi Nosokomial a. Tipe Organisme i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang
infeksius)
viii. Organism tidak
teridentifikasi

b. Tipe / Bagian infeksi i. Bloodstream

ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain / Tube urine
viii. Jaringan lunak
5 Medikasi / Cairan a. Medikasi / Cairan i. Daftar medikasi
infus infus yang terkait ii. Daftar cairan infuse

b. Prose penggunaan i. Peresepan

medikasi / cairan infusii. Persiapan / Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Supply / pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring

c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah obat
iii. Salah dosis / kekuatan/
frekuensi
iv. Salah formulasi/ presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
vii. Salah dispensing
label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Omitted medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Reaksi efek samping obat
(Adverse drug reaction)
6 Tranfusi darah/ a. Tranfusi darah / i. Produk seluler
produk darah produk darah ii. Faktor pembekuan (clothing)
terkait iii. Albumin / Plasma protein
iv. Immunoglobulin

b. Proses Tranfusi darahi. Test pre transfuse

/ produk ii. Peresepan
darah terkait iii. Persiapan / Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Supply / Pesan

c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah darah /produk darah
iii. Salah dosis / frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing /
instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau dosis yang
diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping ( Adverse
effect)

7 Nutrisi a. Nutrisi yang i. Diet umum

terkait ii. Diet khusus

b. Proses nutrisi i. Peresepan / permintaan

ii. Persiapan / manufaktur/
proses memasak
iii. Supply / order
iv. Presentation
v. Dispensing / alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah frekuensi
v. Salah konsistensi
 vi. Salah penyimpanan
8 a. Oksigen /gas a. Oksigen/gas terkait Daftar oksigen / gas terkait
terkait
b. Proses penggunaan i. Label Ciliunder / warna kode
oksigen / gas / index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Supply / order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi

9 Alat medis / alat a. Tipe alat medis /alat Daftar alatmedis / alat
kesehatan / kesehatan/ kesehatan equipment property
equipment property equipment property

b. Masalah i. Presentation / pemaketan

tidak baik
ii. Ketidaktersediaan
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/ tidak steril
v. Kegagalan / mal fungsi
vi. Dislodgement /mis koneksi/
removel
vii. User error
10 Perilaku pasien a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas /sikap
bermusuhan / kasar
iii. Berisiko/ sembrono /
berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
substansi / abuse
v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminatif / berprasangka
vii. Berkeliaran, melarikan diri
viii. Sengaja mencederai
diri,bunuh diri.

b. Aggression / assault i. Agersi verbal

ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa

11 Jatuh a. Tipe jatuh i. Tersandung

ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan

b. Keterlibatan saat i. Velbed

jatuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Stretcher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa / dibantu oleh orang
lain

12 Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda /

binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
 b. Serangan tajam / i. Cakaran / sayatan
tusukan ii. Tusukan
iii. Gigitan / sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian mekanik i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin

d. Peristiwa mekanik
lain

e. Mekaisme panas i. Panas yang berlebihan

ii. Dingin yang berlebihan

f. Ancaman pada i. Ancaman mekanik pernafasan

pernafasan ii. Tenggelam atau hampir
tenggelam
iii. Pembatasan oksigen
kekurangan tempat
iv. Confinement to oxygen –
deficient place

g. Paparan bahan i. Keracunan bahan kimia atau

kimia atau substansi lainnya
substansi lainnya ii. Bahan kimia korosif

h. Mekanisme i. Paparan listrik / radiasi

spesifik yang lain ii. Paparan suara/ getaran
menyebabkan iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi
rendah

i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Infrastruktur / a. Keterlibatan i. Daftar struktur
Bangunan/ Benda struktur bangunan ii. Daftar bangunan
lain yang terpasang iii. Daftar furniture
tetap
b. Masalah i. In adekuat
ii. Damage /Faulty / Worm
 14 Resource / a. Beban kerja manajemen
manajemen yang berlebihan
organisasi b. Ketersediaan
/keadekuatan / tempat
tidur
c. Sumber daya manusia
d. Ketersediaan
/keadekuatan staf
e. Organisasi / Tim
f. Protocol / Kebijakan /
SOP Guideline
g. Ketersediaan /
adequancy

15 Laboratorium/ 1. Pengambilan /
patologi pickup
2. Transportasi
3. Sorting
4. Data entry
5. Prosession
6. Verifikasi /validasi
7. Hasil

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi
sederhana ( simple investigasi) maupun komprehensif ( Root Cause Analysis).

Penyebab insiden :
 Penyebab langsung ( immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden /dampak terhadap pasien.
 Akar masalah ( Root Cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

Faktor kontribusi adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan faktor kontributor seperti terlihat pada table dibawah ini.faktor kontributor
dapat dipilih lebih dari satu.
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL/ DI LUAR RS

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen Sub komponen
Organisasi & manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan , standar & tujuan a. Tujuan & misi
b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & kebijakan
h. Fasilitas & perlengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen KB
k. Quality improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Atitute kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan & keterampilan
staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training pelatihan /
refreshing

3. FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Sub komponen
Desain dan bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaian ergonomic
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
 c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain , penggunaan & maintenance
peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM

Komponen Sub komponen
Supervise & konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat tangggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
a. Kepemimpinan efektif
b. Job Desc jelas
Respon terhadap insiden Dukungan peers stelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS

Komponen Sub komponen
Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan & keterampilan

Stressor fisik dan mental a. Motivasi

b. Stressor mental : efek beban kerja beban
mental
c. Stessor fisik : efek beban keraj =
gangguan fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS

Komponen Sub komponen

Ketersedian SOP
Ketersedian & akurasi hasil test
Factor penunjang dalam validasi alat
medis
a. Prosedur peninjauan & revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersedian & akurasi hasil test
a. Ketersedian, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
 Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN

Komponen Sub komponen

Kondisi Penyakit yang komplek, berat, multi
komplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riawayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTIRBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
Contoh :
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Hubungan yang baik

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di RS . Hasil investigasi ditemukan :

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

 Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
 Petugas : fisioterapi kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

 Peralatan / sarana / prasarana : manajemen pemeliharan / maintenance alat tidak ada
 Manajemen (Diklat ) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi /Solusi
Bisa dibagi atas :
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang
 BAB V

RCA (ROOT CAUSE ANALISIS)

Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

RCA wajib dilakukan pada keadaan :

 Semua kematian yang tidak diharapkan

 Semua insiden yang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulan data
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan kronologis kejadian
 Narrative chronology
 Timeline
 Tabular timeline
 Time person grid
5. Identifikasi masalah (CMP/ Care Management Problem)
 Brainstorming, Brainwriting
6. Analisis informasi
 5 why’s
 Analisis perubahan
 Analisis penghalang
 Fishbone / analisis tulang ikan
7. Rekomendasi dan rencana kerja improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN :

TIM :

Ketua :

Anggota : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apak macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut ?
YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen ?

Tanggal dimulai tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung

Dokumentasi : 1.

2.

3.

4.

5.
Interview ( Dokter/ staf yang terlibat ) : 1.

2.

3.

4.

5.

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu kejadian
Kejadian
Informasi t tambahan
Good practice
Masalah pelayanan

FORM TIMEPERSON GRID

Waktu

Staf
yang
terlibat
LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

FORM MASALAH CMP

Masalah Instrumen / Tools

1.
2.
3.
4.
5.

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
INSIDEN DALAM PROSES
FORM ANALISIS PENGHALANG

APAKAH PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA
DAMPAKNYA?
FISHBONE DIAGRAM

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Faktor Faktor

Faktor Faktor
Tugas Eksternal Tim
Pasien Staf
diluar RS

Faktor Faktor Organisasi

Faktor
Lingkungan & Manajemen
Komunikasi
Kerja

KET :

Untuk pengisian lihat

faktor kontributor

RCA ( Root Cause Analysis)

 BAB VI

HFMEA

( Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegaglan
sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien .

Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Hal ini akan
mengantisipasi kesalahan dan akan meminimalkan dampak buruk.

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAMPAKNYA (AMKD)

1. Tentukan topic proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur proses
4. Analisis Hazard score
5. Tatalaksana dan pengukuran outcome

LANGKAH 1 dan 2 : Pilih proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses / sub prosesnya kompleks.

Judul Proses :

Transfusi Darah

Bentuk Tim

Ketua :

Anggota : 1. 4.

2. 5.

3. 6.
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut ?
YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen ? Sekretaris Tim KPRS

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3A : GAMBARAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :

Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku jika proses kompleks anda
dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti.

1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses

A. A. A. A.

B. B. B. B.

C. C. C. C.

D. D. D. D.

E. E. E. E.

LANGKAH 3B ; GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

A B C D E F
Cantumkan beberapa sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. 1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5. 5.
 LEMBAR AMKD (FORM HFMEA)

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5 – Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUS POTENSI SKORING Analisis Pohon Tips Tindakan Ukuran Yang Dukunga
Kegagalan PENYEBAB Keputusan Tindak / alasan outcome Bertang n
: Evaluasi an ( untuk gung manajem
awal control, mengakhi jawab en
modus terima ri
kegagalan elimina
sebelum si)
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard
kelemahan ?
Poin tunggal
pengendalian?
Adakah control
dideteksi?
Apakah mudah

Proses?

HFMEA :Healthcare FailureMode Effect and Analysis

 ANALISIS HAZARD

TINGKAT BAHAYA

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK

1 2 3 4

Kegagalan yang Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan

tidak disadari mempengaruhi menyebabkan menyebabkan
oleh pasien dan proses pelayanan kerugian yang kematian atau
tidak kesehatan tetapi lebih berat kecacatan
menimbulkan menimbulkan terhadap pasien
dampak dlam kerugian minor
pelayanan
kesehatan
Pasien Tidak ada cedera Perpanjangan hari Kerugian Kematian atau
atau tidak rawat atau terhadap fungsi kerugian permanen
adanya perpanjangan organ tubuh ( terhadap fungsi
perpanjangan kualitas pelayanan sensorik, tubuh ( sensorik,
hari rawat untuk 1 atau 2 motorik, motorik,
pasien psikologis atau psikologis, atau
intelektual) intelektual) bunuh
diperlukan diri,
operasi lebih pemerkosaan,reaksi
lanjut, tranfusi, operasi
perpanjangan pada bagian atau
hari rawat untuk pada pasien yang
3 atau lebih salah, pemberian
pasien, bayi pada orang
peningkatan level tua yang salah.
pelayanan untuk
3 atau lebih
pasien
Pengunjung Dievaluasi dan Evaluasi dan Perawatan untuk Kematian atau
tidak dibutuhkan penanganan untuk 1 atau 2 perawtan 3 atau
penanganan 1atau 2 pengunjung pengunjung lebih
Staf Hanya Pengukuran medis, Perawatan 1 atau Kematian atau
penanganan kehilangan waktu 2 staf atau 3 atau perawatan 3 atau
ringan tanpa atau ada kecelakaan lebih terjadi lebih staf
kerugian waktu kerja untuk 1 atau 2 kecelakaan kerja
atau tidak staf
menimbulkan
kecelakaan kerja
Fasilitas atau Kerusakan Kerusakan lebih Kerusakan sama Kerusakan sama
perlengkapan kurang dari $ dari dengan atau lebih dengan atau dari
kesehatan 10.000 atau tanpa $10.000tetapikurang dari $100.000 $250.000
menimbulkan dari $100.000
dampak terhadap
pasien

ANALISIS HAZARD

TINGKAT PROBALITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent) Hamper sering muncul dalam waktu

3 Kadang – kdang(Occasional)
2 Jarang ( Uncommon)
1 Hampir tidak pernah (Remote)
yangrelatif singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
beberapa kali dalam 1sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi
dalam > sampai 5 tahun)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5
sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK 4 3 2 1
PERNAH
1
 POHON KEPUTUSAN

DECISION TREE

Gunakan ‘Pohon Keputusan” untuk menentukan apakah modus kegagalan perlua di Proses

Apakah bahaya ini SERING terjadi Example

dan berbahaya sehingga harus di momentary
control ? ( nilai Hazard berkisar antara interruption of the
8 atau lebih) power supply that
Tidak would result in loss
of data

Apakah Hazard ini merupakan point

Ya tunggal kelemahan 1 dalam proses Tidak
?(contoh : kalau hazard terjadi akan
terjadi kegagalan sistem (KRITIS)

Ya

Apakah terdapat pengendalian efektif

Ya
berupa KONTROL untuk STOP
mengidentifikasi hazard ini?

Tidak

Apakah hazard sudah sedemikian Ya

nyata sehingga tidak perlu
Examplean anesmesiology dikontrol ?
achine may prevent cross
connection of medical
gases through the use of Tidak
pin indexing and
PROSES
connectors that have
Dilanjutkan ke AMKD
different threads
Langkah5
 BAB VII

PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di RS Bangli Medika Canti merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi RS
Bangli Medika Canti untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di seluruh fungsi layanan
pasien di RS Bangli Medika Canti. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan
budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.
Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian
hari.
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : .........................................................................................................

No MR : ......................................... Ruangan : .............................................

Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun

􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun

􀂅 > 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*

􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

 Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. Insiden : ..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

􀂅 Pasien

􀂅 Keluarga / Pendamping pasien

􀂅 Pengunjung

􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien

􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap

􀂅 Pasien rawat jalan

􀂅 Pasien UGD

􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

􀂅 Anak dan Subspesialisasinya

􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya

􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

􀂅 THT dan Subspesialisasinya

􀂅 Mata dan Subspesialisasinya

􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya

􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya

􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya

􀂅 Paru dan Subspesialisasinya

􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya

􀂅 Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian

􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

􀂅 Cedera Ringan

􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

􀂅 Dokter

􀂅 Perawat

􀂅 Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

 ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

 ALUR PELOPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN

Tangani segera

Lengkapi laporan dalam

2 x 24 jam

PIC / Ka.
Unit

GRADING

Insiden pada karyawan /

Insiden pada pasien
pengunjung

Komite K3RS DIREKSI KOMITE KP RS

DEPKES DEPNAKER

KKP RS
PERSI
1. Terjadi KTD /KNC segera dicegah / ditangani
2. Segera buat laporan Insiden (paling lambat 2 x 24 jam )
3. Laporan segera diserahkan kepada atasan langsung pelapor (Ka. Unit)
4. Ka. Lantai memeriksa laporan & melakukan Grading Risiko
5. Hasil grading menentukan bentuk investigasi & analisa:
a. Grade biru : investigasi oleh Ka. Inut maks. 1 minggu
b. Grade hijau : investigasi oleh Ka. Inut maks. 2 minggu
c. Grade kuning : investigasi komprehensif (RCA) oleh Tim KP, maks 45 hari
d. Grade merah : investigasi komprehiensif (RCA) oleh Tim KP, maks. 45 hari
6. Laporan hasil investigasi dan laporan insiden diserahkan ke Tim KP
7. Regrading oleh Tim KP
8. RCA oleh Tim KP ( grade kuning & merah)
9. Tim KP membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja terkait ( umpan balik)
12. Unit kerja membuat analisa & trend kejadian di satuan kerjanya
13. Monitoring & evaluasi perbaikan oleh Tim KP