EVALUASI PERILAKU PETUGAS

Nama Petugas :
Unit Pelayanan / Program :
Bulan :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apakah petugas melakukan
upaya minimalisasi resiko
terhadap petugas ?
2 Apakah petugas melakukan
upaya minimalisasi resiko
terhadap sasaran/pasien ?
3 Apakah petugas melakukan
upaya minimalisasi resiko
terhadap lingkungan ?
4 Apakah petugas mengikuti
Apel Pagi Pukul 07.30 WIB
5 Apakah petugas
menggunakan pakaian
dinas harian sesuai aturan
6 Apakah petugas melakukan
3S :
 a. Senyum
 Setiap saat
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
b. Salam
 Setiap saat
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
c. Sapa
 Setiap saat
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
7 Apakah petugas melakukan
kerjasama dengan
sasaran / pasien ?

Banjar, …………………………………………..20…..
Penanggung Jawab UKM

……………………………………….
NIP.
 HASIL EVALUASI MONITORING CAKUPAN PROGRAM UKM PUSKESMAS
TAHUN 2019

BULAN : ………………………….

NO UPAYA KESEHATAN MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

(1) (2) (3) (4) (5)
1 PROMKES
2 KIA
3 GIZI
4 IMUNISASI
5 SURVEILANS
6 TBC
7 DAIRE
8 ISPA
9 DHF
10 KESLING
11 UKS
12 LANSIA
13 KESORGA
14 KESEHATAN JIWA
15 PERKESMAS
16 BATRA
17 TOGA
18 KESGIMUL
19 INDRA

Mengetahui, Banjar, ………………………………….20……

Kepala BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2 Penanggung Jawab UKM

Hj. Sulawati Rahayu, SKM., MM Ni Wayan Yunita Sari, S.ST

NIP. 19700805 198912 2 002
 HASIL MONITORING TERHADAP PJ UKM PUSKESMAS DALAM MELAKSANAKAN TUGAS BERDASAR URAIAN TUGAS
PERIODE JANUARI S/D JUNI (SEMESTER I) TAHUN 2019
NO NAMA URAIAN TUGAS
1 Ni Wayan Yunita Sari, S.ST 1. Mengidentifikasi kegiatan-kegiatan
UKM sesuai dengan kebutuhan
harapan masyarakat
2. Mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan UKM
3. Memastikan pelaksanaan kegiatan
secara professional dan tepat
waktu, tepat sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan UKM Puskesmas,
kebutuhan dan harapan
masyarakat.
4. Mengupayakan kemudahan bagi
sasaran untuk mengakses informasi
tentang kegiatan, maupun untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan
kegiatan
HASIL MONITORING
Pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab UKM sudah
sesuai dengan uraian tugasnya.
ANALISA RTL
Pelaksanaan uraian tugas Agar pelaksanaan uraan
oleh penanggung jawab UKM tugas selalu sesuai dengan
sudah sesuai dengan uraian tupoksinya sebagai PJ UKM,
tugasnya. maka Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
secara rutin setiap
bulannya pada periode
bulan Januari sampai
dengan Juni tahun 2019 di
awal bulan dan
mengevaluasi secara
periodic setiap 6 bulan
sekali yaitu pada bulan Juli
tahun 2019.