PANDUAN MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

KODE DOKUMEN :YANMED/PAN/021 DITETAPKAN

WAKTU TERBIT : 30MARET 2019
OLEH DIREKTUR
NO. REVISI :0
PANDUAN TGL. MULAI BERLAKU :30 MARET 2019 RS SURYA MEDIKA PKU
HALAMAN : 13 HALAMAN MUHAMMADIYAH SUMBAWA

dr. Yogi Triatmakusuma

BAB I
DEFINISI

1.1 PENDAHULUAN
Rumah sakit menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran
mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
1. Identifikasi risiko

Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi

bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik,
konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.

2. Analisis Risiko
1
 Analisis risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi
suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register).

1.2 TUJUAN
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

1.3 BATASAN OPERASIONAL

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada
pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.

2
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang
tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah
prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi/mengelola/mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya

pengendalian / tindakan dilakukan.

11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi

dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat

(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal :merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.
15. HFMEA (Healty Failue Mode and Effect Analysis):Metode perbaikan kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah Potensial Kegagalan sebelum terjadi.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Menejemen Resiko

1. RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RS Surya
Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan
area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak
bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1) Resiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2) Insiden yang telah terjadi (reaktif/responsive)
2. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
pelayanan RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa mengatur kewenangan dan
tanggung jawab manajemen rumah sakit:
1) Level rumah sakit oleh urusan penunjang umum
2) Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala satuan
dari masing-masing unit kerja dibawah urusan penunjang umum
3. Ruang Lingkup HFMEA
1) Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
2) Membuat diagram proses
3) Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya
4) Memprioritaskan modus kegagalan
5) Redesain proses
6) Analisis dan uji proses baru
7) Impelementasi dan monitor perbaikan proses

2.2 Keselamatan Pasien

A.Tujuan:
1 Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2 Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
3 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit
4
 4 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
5 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
6 Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC
7 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain
8 Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
B. Ruang Lingkup
1 Sasaran Keselamatan Pasien
Menyesuaikan dengan 6 sasaran keselamatan pasien berdasarkan Permenkes Nomor
11 Tahun 2017 tentang Standar Keselamatan Pasien.
2 Insiden Keselamatan Pasien
a) Analisis grading, Root Cause analisis dengan metode Fish Bone.
b) Rencana tindak lanjut
3 Pelaporan Keselamatan pasien dilakukan berdasarkan alur dengan menggunakan form
laporan insiden.

5
 BAB III
KEBIJAKAN

1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN

KERJA
2. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2007 TENTANG
PENANGGULANGAN BENCANA
3. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
4. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN
5. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
6. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 56 TAHUN 2014 TENTANG
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT
7. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 66 TAHUN 2016 TENTANG
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
8. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2018
9. PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS 2015
10. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR YANMED/SK/014 TENTANG TATA KELOLA RUMAH
SAKIT

6
 BAB IV
TATA LAKSANA
A. MENEJEMEN RESIKO

4.1 Identifikasi
Risiko dan
Penilaian
Risiko (Risk
Assessment
)
1. Dalam hal
ini, risiko
dapat
dibedakan
menjadi risiko potensial ( dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi
(dengan pendekatan reaktif/responsif) dimuat dalam Register Risiko (Risk Register),
diidentifikasi melalui :
a. Informasi internal : melalui rapat urusan / koordinasi, hasil audit internal, inciden
report, dan komplain
b. Informasi eksternal : melalui regulasi pemerintah, organisasi profesi dan lembaga
lainnnya
c. Hasil audit eksternal
2. Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
a. Tingkat peluang/ frekwensi kejadian (likelihood)
b. Tingkat dampak yang dapat/ sudah ditimbulkan (consequence)
4.2 Analisis Risiko
Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

7
 2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali )

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , misal luka lecet

• Dapat diatasi dengan P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif) pada pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien .
4.3 Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan

grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi

dan menentukan suatu skor

c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
8
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan

mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan

melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
Tak Significant MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik
Probabilitas
1 5
Sangat sering
terjadi
(Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan
)5

Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4

Mungkin
terjadi
(1 - < 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
tahun/kali) 3

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
th/kali) 2

Sangat jarang
terjadi
(>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/Kal
i) 1

9
4.4 HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Metode HFMEA yang digunakan di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
ditujukan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar
masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus
kegagalan / dampaknya kepada pasien. HMFEA merupakan proses pro-aktif (F = failure,
yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku
yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari
modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Adapun ruang lingkup HMFEA diantaranya :
1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
2. Membuat diagram proses.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
4. Memprioritaskan modus kegagalan.
5. Identifikasi akar masalah.
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji proses baru
8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.
Terpilihnya topik yang akan dibuatkan dalam HMFMEA di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa melalui nilai hasil analisis grading menejemen resiko tertinggi
di masing-masing unit akan dilakukan proses grading ulang dan nilai tertinggi dari masing-
masing unit tersebut akan dibuatkan HFMEA. Pada prinsipnya langkah-langkah untuk
menjalankan HFMEA di Rumah sakit meliputi:
1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi ( IDENTIFIKASI )
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut ( ACTION& OUTCOME
MEASURE )
Langkah-langkah dalam Pelaksanaan HFMEA di rumah sakit sebagai berikut :
1. Langkah 1. Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
a. Proses yang baru dan belum dilakukan ( misalnya pembelian alat baru, pemakaian
rekam medik elektronik, redisain kamar bedah)
10
 b. Proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden
(misalnya pemeriksaan di laboratorium)
c. Proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung) atau
d. Proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi).
e. Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan
proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam
prosedur RCA, risk assessment).
2. Langkah 2. Bentuk Tim Investigasi HFMEA
Skor
Rangking Penanggung
Dampak (D) Probabilitas (P) Resiko Bands Tindakan
No Insiden Resiko Jawab
DxP
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

(Disi oleh Unit)

a. Komposisi dan prosedurnya terdiri dari orang-orang multidisiplin berjumlah satu

ketua (Ketua atau Sekretaris Tim MRKP) dan lima anggota (mewakili urusan dan atau
unit yang akan dianalisis).
b. Syarat anggota tim HFMEA yaitu dapat memahami proses yang akan dianalisa,
mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
c. Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda
sebagai berikut:

Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua

langkah & sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk
berdiskusi dgn petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim
utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan ( Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja HFMEA (Langkah 3).

11
 Lakukan analisa hazard (Langkah 4)

Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung

jawabnya ( langkah 5)
Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan

Pertemuan plus 4
perbaikan

Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

3. Langkah 3. Gambarkan Alur Proses

a. Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing – masing
b. Uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut.
c. Gambarkan alur sub proses sebagai berikut :

4. Langkah 4. Hazard Analysis

12
a. Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih akan dijabarkan lebih lanjut mengenai
Analisisi Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) atau form HFMEA lebih detail
melalui tabel berikut :

b. Penetapan prioritas modus kegagalan disesuaikan dengan urutan prioritas dan

daftar modus kegagalan yang telah diisikan dalam form HFMEA
c. Pengisian dalam tabel tersebut harus disesuaikan dengan tabel analisis Hazard
“Level Dampak” sebagai berikut :
KATATROSPIK
DAMPAK MINOR 1 MODERET 2 MAYOR 3
4
Kegagalan yang Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
tidak mengganggu mempengaruhi menyebabkan menyebabka
proses pelayanan proses dan kerugian berat n kerugian
kepada pasien mennimbulkan besar
kerugian ringan
Pasien  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
 Tidak ada  Ada berat  Kehilangan
perpanjangan perpanjangan  Perpanjangan fungsi
LOS LOS hari rawat lebih tubuh
lama (+> 1 bln) secara
 Berkurangnya permanen
fungsi (sensorik,

13
 permanen organ motorik,
tubuh psikologik
(sensorik / atau
motorik / inelektual)
psikologik / mis:
intelektual) operasi
pada
bagian atau
pada pasien
yang salah,
Pengunjung  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
 Tidak ada  Ada berat  Terjadi
penanganan Penanganan  Perlu dirawat pada >
 Terjadi pada 1-2  ringan  Terjadi pada 4 - 6
org Pengunjung  Terjadi pada 2 6 Pengunjung Pengunjung
-4 Pengunjung
Staf  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas /  Kematian
 Tidak ada  Ada berat  Perawatan
penanganan Penanganan /  Perlu dirawat > 6 staf
 Terjadi pada 1-2 Tindakan  Kehilangan
staf  Kehilangan waktu
 Tidak ada waktu /kec /kecelakaan
kerugian waktu / kerja kerja pada 4-6
keckerja : 2-4 staf staf
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugian
000.000 atau 1.000.000 s.d 10.000.000 >
tanpa 10.000.000 s.d. 50.000.000
menimbulkan 50.000.000
dampak terhadap
pasien

d. Kemudian disesuakan kembali dengan analisis Hazar “Level Probablitas” sebagai

berikut :
LEVEL DESCKRIPSI/PROBABLITA CONTOH
S
4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali

14

3 Kadang –
kadang(Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 Hampir TidakPernah
( Remote )
dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul ( dapat terjadi
bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul ( dapat terjadi dalam
>2 sampai 5 tahun )
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5
sampai 30 tahun)

e. sehingga didapatkan hazard score dari pengisian tabel beserta dengan nilainya
yaitu :
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR

TIDAK
PERNAH
4 3 2 1
1

f. Risk Priority number (RPN)

1) RS Surya Medika menggunakan hasil dari RPN untuk mengkalkulasi kritisnya

keadaan sebagai suatu a risk priority number (RPN), juga disebut Criticality
Index (CI), berdasarkan derajat Severity, Probability dan Deteksi. Adapun rumus
yang dipakai sebagai berikut :
2) Nilai Severy sama dengan tabel Level dampak. Nilai Occurence sama dengan
level Probablitas. Nilai Detection sama dengan tingkatanmasalah atau resiko
tersebut yang dapat diselesaikan sesuai tingkatan penyelesaian di rumah sakit
atau level bands yaitu :
a) Rendah (Low) : Nilai 1
b) Sedang (Moderet) : Nilai 2
c) Tinggi (Hight) : Nilai 3

15
 d) Sangat Tinggi (Extrime) : Nilai 4

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera,

(SANGAT perhatian sampai ke Direktur RS

TINGGI)

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan

(TINGGI) segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
(RENDAH) dng prosedur rutin

3) Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian
untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
4) Prioritaskan Modus Kegagalan harus dilakukan sesuai dengan prioritas
tindakan.
5) Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off
point” untuk menentukan prioritas disesuaikan dengan score hazard diatas
(nilai > / = 8)
a) Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukantindakan segera kecuali tersedia
waktu.
16
 b) Nilai di atas cutoff point , harus dilakukaneksplorasi.
6) Contoh tabel RPN :
No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
Proses Mode
1. Print Charge slip Dampak pada 9 Petugas salah input 3 7 189
charge slip & etiket pasien : salah
& etiket berbeda dg obat, salah
resep harga, terapi
irasional
Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf : complain
pasien, sangsi
atasan
Peralatan /
fasilitas : -
Charge slip Dampak pada Tinta mesin printer 4 1 36
& etiket pasien : salah hamper habis
buram minum obat
Dampak pada
pengunjung : -
Dampak pada
staf : complain
dari pasien
Contoh Target RPN = 150. Maka :
 Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
 Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi
dengan rencana tindak lanjut.
7) Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree), sebagai berikut :

17
 8) Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard
tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau
sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
9) contoh tabel FMEA dapat dituliskan sebagai berikut :

5. Langkah 5. Action & Outcome Measure

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
18
 2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi
atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut

5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan

rekomendasi
4.5 Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga
ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi. Pengelolaan risiko akan dibahas dalam pelaksanaan
keselamatan pasien ataupun pengelolaan program lainnya.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(SANGAT TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu

(TINGGI) tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya

& kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin

1. Cara Menurunkan Risiko berdasarkan :

a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.
c. Tabel tingkatan resiko disesuaikan dengan waktu target pengendalian resiko
sebagai berikut :

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu
19
 2. Daftar Risiko yang terjadi selanjutnya akan dilakukan tindakan sebagai berikut :
a. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan
rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar
risiko unit kerja.
b. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam
daftar.
c. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara
bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penilaian perlu untuk dipelihara.
d. Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
e. Pembagian daftar resiko sesuai dengan unit sebagai berikut :
1) Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap
bulan
2) Daftar Risiko Korporat
a) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di
rumah sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan
berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin.
b) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen Risiko.
4.6 Pemenuhan Register Insiden
Apabila terjadi permasalahan terkait Peningkatan Mutu (dilaksanakan oleh Tim Mutu),
Keselamatan Pasien (dilaksanakan oleh Keselamatan Pasien), Loker Kesehatan Kerja
Karyawan (LK3) (dilaksanakan oleh Urusan Penunjang Umum), dan Pelaksanaan
Pengendalian Infeksi (PPI) (dilaksanakan oleh Tim PPI), maka penanggung jawab terkait
akan mengisi register insiden untuk dilakukan menejemen risiko kembali dan pelaksanaan
audit internal.
4.7 Pelaporan dan Tindak Lanjut

20
 B. KESELAMATAN PASIEN
4.7 Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa merujuk pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, yaitu:
1. Melakukan identifikasi Pasien dengan benar
Pelaksanaan identifikasi pasien di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa berdasarkan panduan asesmen pasien.
2. Meningkatkan komunikasi efektif
Pelaksanaan komunikasi efektif di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa berdasarkan panduan komunikasi dan SOP konsultasi
via telepon.
3. Meningkatkan pengawasan Obat-obat High Alert.
Pengawasan obat high alert menggunakan panduan menejemen stok dan
gudang.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar sesuai dengan Pedoman Kamar Operasi.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Pencegahan infeksi di Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
menggunakan panduan PPI
6. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh.
Tindakan pencegahan cedera akibat pasien jatuh menggunakan panduan
screening pasien.

4.8 Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnya terjadi. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
insiden keselamatan pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Hal-hal
yang harus diperhatikan dalam insiden keselamatan Pasien (IKP) antara lain:
1. Analisis Grading insiden keselamatan Pasien
Analisis grading yang dilakukan jika terjadi insiden maka dilakukan RCA (Root Cause
Analysis) oleh tim KP. Berdasarkan hasil grading maka ditentukan insiden termasuk ke
dalam golongan KTD, KPC, KNC, KTC atau Kejadian Sentinel, disesuaikan dengan table
berikut:
21
 Tak Significant MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik
Probabilitas
1 5
Sangat sering
terjadi
(Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan
)5

Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4

Mungkin
terjadi
(1 - < 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
tahun/kali) 3

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
th/kali) 2

Sangat jarang
terjadi
(>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/Kal
i) 1

22
 Analisis masalah dilakukan menggunakan diagram Fish Bone. Diagram Fish Bone
(tulang ikan) adalah diagram yang berbentuk mirip tulang ikan yang bagian kepala
menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan dampak dari sebuah masalah,
dengan berbasgai macam penyebabnya. Efek/akibat dituliskan pada bagian kepala, dan
dengan Kategori 6 M dengan modifikasi dari Rumah sakit menjadi Manusia,
Lingkungan, Sarana dan Metode.
2. Rencana Tindak Lanjut
a. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
1) Grade biru : Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana oleh kepala ruang paling
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
2) Grade hijau : Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko.
3) Grade kuning : Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail &
perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen.
4) Grade merah : Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS.
b. Rencana Tindak Lanjut berdasarkan sumber Insiden
c. Rencana Tindak Lanjut berdasarkan pra asesmen

4.9 Laporan insiden keselamatan Pasien

Setiap insiden yang terjadi di rumah sakit harus dilaporkan dengan tujuan untuk evaluasi
dan mencegah agar insiden tersebut tidak terulang kembali dan dilakukan oleh individu
yang menemukan insiden tersebut. Form laporan insiden dilaporkan maksimal 2x24 jam.
Alur pelaporan insiden antara lain:

Pelaksana yang Kepala Ruang Tim KP

melakukan insiden

Pemberian form
Laporan Insiden (RCA
dengan Fish Bone)

SOD

23
DIREKTUR
 BAB V
DOKUMENTASI

5.1 PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO

Pelaksanaan Manajamen Risiko yang meliputi: Identifikasi Risiko dan Penilaian
Risiko (Risk Assessment), Analisis Risiko, dan Evaluasi Risiko akan dilaksanakan dalam
Lampiran 1 Tentang Register Resiko dan Strategi dalam menganalisis Penilaian
resiko yang akan atau telah terjadi menggunakan Laporan FMEA

5.2 PELAKSANAAN REGISTER INSIDEN

Setiap pelaksana program apabila terdapat insiden terkait akan melakukan
pendokumentasian pada Lampiran 2 Tentang Register Insiden Rumah Sakit

24
 BAB VI
DOKUMEN TERKAIT

1. SK TIM MENEJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT (MFKRS) Nomor:

PU/IPSRS/SK/001
2. Lampiran 1 : Register Resiko Rumah Sakit
3. Lampiran 2 : Tentang Register Insiden Rumah Sakit
4. Laporan FMEA
5. Lembar Laporan Insiden

25
26