BAB 4

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)

Nama Rumah Sakit : RS Woodward Palu

Alamat Rumah Sakit : Jl. L.H. Woodward No. 1 Palu
Propinsi Sulawesi Tengah
Pembimbing : Dr. Nurul Ainy Sidik, MARS
Tanggal Bimbingan :

PENJELASAN UMUM :
Ada 6 kegiatan yang harus dilakukan oleh RS yaitu :
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan beracun dan berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
6. Peralatan Medis

Pendekatan 6 kegiatan tersebut diatas adalah manajemen risiko. Maka buat program manajemen risiko
fasilitas (master program). Program manajemen risiko fasilitas agar disusun dengan sistematika sebagai
berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

Program manajemen risiko fasilitas RS disusun oleh Komite/Tim/manajer/PIC risk manajemen, bila RS
belum mempunyai PIC untuk risk manajemen maka program manajemen risiko fasilitas disusun oleh
Komite/Tim K3 RS. Sedangkan pelaksana program manajemen risiko fasilitas tersebut, sesuai dengan
unit yang mempunyai tugas pokok dan fungsi melaksanakan kegiatan dari 6 kegiatan tsb diatas.
Contoh : untuk keselamatan dan keamanan PIC di RS adalah bagian umum RS maka yang melaksanakan
kegiatan keselamatan dan keamanan adalah bagian umum.
Bila penanggung jawab lebih dari 1 unit maka program disusun ber sama-sama. Sebagai contoh di
program keselamatan dan keamanan, ada keharusan pemeriksaan fasilitas, dimana pekerjaan ini sehari-
hari pelaksananya adalah PJ gedung atau IPSRS maka program keselamatan dan keamanan disusun
bersama antara bagian umum dan PJ gedung/IPSRS

Fungsi Komite/Tim K-3 RS atau PIC risk manajemen lebih sebagai pengawas, karena itu komite/iTim K3
RS atau PIC risk manajemen agar membuat program pengawasan yang meliputi sebagai berikut :
a. Perencanaan semua aspek dari program;
b. Pelaksanaan program;
c. Pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring dan pengujian program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SKOR


 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

 Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan ketentuan
tentang pemeriksaan fasilitas

 Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang Pimpinan RS wajib mengetahui
bertanggung jawab atas pengelolaan semua peraturan dan perundangan
fasilitas mengetahui peraturan perundang- yang terkait dengan fasilitas.
undangan dan ketentuan lainnya yang RS agar mengumpulkan semua
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. peraturan & perundangan yang
terkait dengan MFK, misalnya
tentang perijinan fasilitas mulai
IMB, petir, genset, boiler, radiologi,
ijin RS, limbah, incinerator,
pedoman bangunan dari Kemkes.
Dll
Peraturan dan perundanagan agar
direkap dengan menggunakan
format lembar undang-2
(terlampir)
REKOMENDASI :
Lengkapi peraturan perundangan
,ketentuan,pedoman yang berlaku
untuk fasilitas RS.Buat rekapitulasi
dalam lembar perundangan yang
diberikan saat bimbingan.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang Bukti RS telah mematuhi peraturan
berlaku atau ketentuan alternatif yang dan perundangan  fasilitas yang
disetujui sesuai ketentuan harus mempunyai
ijin  agar dipatuhi oleh RS
Ijin-2 yang harus dipunyai oleh RS
 ijin RS, IMB, petir, genset, boiler,
radiologi, lift, limbah, incinerator,
IPAL, TPS B-3, dll
REKOMENDASI :
Sempurnakan kebijakan , pedoman
,prosedur tentang pengelolaan fasilitas
Lengkapi semua izin tentang fasilitas
RS.
3. Pimpinan memastikan rumah sakit Otoritas setempat (pusat maupun
memenuhi kondisi seperti hasil laporan daerah), seperti dinkes, disnaker,
 terhadap fasilitas atau catatan BPLH, Kemkes, KLH, Bapeten sering
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas melakukan pemeriksaan fasilitas RS
setempat dan berdasarkan hasil
pemeriksaan, bila masih ada yang
belum sesuai dengan standar atau
ketentuan maka otoritas setempat
(badan audit luar RS) akan
memberikan rekomendasi-2. RS
wajib melakukan perbaikan untuk
memenuhi rekomendasi-2 tsb.
REKOMENDASI :
Lengkapi semua dokumen bukti audit
ekternal.
Buat rekapitulasi tindak lanjut yang
sudah dilakukan berdasarkan
rekomendasi yang diberikan oleh
badan audit dari luar tsb
Dokumen rekapitulasi tindak lanjut dari
rekomendasi badan audit luar 
gunakan format lembar audit badan
audit eksternal

 Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana
tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf

 Elemen Penilaian MFK 2

1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) REKOMENDASI :
sampai f) Maksud dan Tujuan Susun program manajemen risiko
fasilitas dengan sistematika sbb :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan
4.1. Kegiatan pokok
a. Keselamatan dan
Keamanan
b. Bahan beracun dan
berbahaya
c. Disaster Plan
d. Kebakaran
e. Sistem Utilisasi Listrik, Air
dan sistem pendukung
yang penting lainnya
f. Peralatan Medis
4.1 Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2
kegiatan pokok meliputi :
- Identifikasi risiko
 - Analisa risiko
- Evaluasi risiko
- Tata kelola risiko
- Pelaporan insiden
- Monitoring dan Review
insiden dan kegiatan
- Edukasi staf tentang
risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
& pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan

Catatan :
Program manajemen risiko fasilitas
tidak identik dengan K-3 RS, tetapi
beberapa ada yang mirip K-3, misalnya
keselamatan, bahan berbahaya,
kebakaran, disaster. Tetapi beda
pendekatannya.
Agar difahami bahwa prinsip dasar
MFK, pendekatannya adalah
manajemen risiko, jadi pada setiap bab
6 lingkup MFK selalu dimulai dengan
identifikasi risiko.

2. Rencana tersebut terkini atau di update REKOMENDASI :

Program agar di evaluasi/review secara
berkala sehingga program MFK terkini
Dokumen review : notulen rapat
Review bisa dilakukan bulanan.
Triwulan, semester atau tahunan atau
bisa juga bila ada insiden baru yang
belum dimasukan di risk register
Review program juga bisa dilakukan
bila ada KTD/sentinel terkait dengan
fasilitas.
3. Rencana tersebut dilaksanakan Ada bukti pelaksanaan laporan
sepenuhnya kegiatan
REKOMENDASI :
Laksanakan program teratur secara
keseluruhan,lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi REKOMENDASI :
periodik dan update rencana tahunan Buat ketentuan evaluasi program
manajemen risiko fasilitas secara
berkala dan update program
manajemen risiko fasilitas setiap
 tahun (cara evaluasi bisa dimasukkan
pada sistematika program ,bab 8=
cara evaluasi )

 Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yang kompeten
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan
program untuk mengelola risiko di lingkungan
pelayanan

 Elemen Penilaian MFK 3

1. Program pengawasan dan pengarahan Tunjuk siapa yang akan mengawasi
dapat ditugaskan kepada satu orang atau program manajemen risiko fasilitas ini
lebih.  bisa ditunjuk individu (orang), bisa
juga Tim. Karena itu yang mengawasi
program bisa ditunjuk Tim K-3 RS.
Bila RS sudah mempunyai Komite/Tim
Manajemen risiko maka Tim ini juga
bisa ditunjuk, RS agar menetapkan
sendiri siapa yang ditunjuk untuk
mengawasi mulai dari perencanaan
sampai dengan pelaksanaan dan
pelaporan program MFK (manajemen
risiko fasilitas)
REKOMENDASI :
Sempurnakan pengorganisasian
Tim/petugas pengawasan program
pengelolaan risiko
fasilitas/K3RS,tetapkan dengan surat
keputusan Direktur ,lengkapi dengan
hubungan tatakerja nya.
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan Bukti bahwa sudah mengikuti pelatihan
atas pengalaman atau pelatihan  pelatihan bisa eksternal, bisa
internal. Pelatihan manajemen risiko
REKOMENDASI :
Tetapkan secara tertulis kualifikasi
petugas pengawasan sesuai standar
untuk masing2 lingkup kegiatan MFK.
Setiap penanggung jawab 6 lingkup
MFK agar sudah mengikuti pelatihan
manajemen risiko fasilitas.

3. Petugas tersebut merencanakan dan Individu/Tim yang ditunjuk agar

melaksanakan program meliputi elemen a) menyusun program pengawasan
sampai g) Maksud dan Tujuan. manajemen risiko fasilitas.
Program pengawasan sistematika
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
Umum :
Agar semua aspek program
 manajemen risiko
menghasilkan data yang
berharga untuk meningkatkan
program dan selanjutnya dapat
mengurangi risiko di rumah
sakit
Khusus :
-
- dst

4. Kegiatan pokok & rincian

kegiatan
a. Monitoring perencanaan
risk manajemen;
b. Monitoring pelaksanaan
program;
c. Melakukan
pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan
revisi program secara
berkala;
f. Memberikan laporan
tahunan ke badan
pengelola tentang
pencapaian program
g. Melakukan
pengorganisasian dan
pengeleloaan secara
konsisten dan terus-
menerus

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
& pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan

REKOMENDASI :
Tetapkan dan laksanakan program
pengawasan risiko,lengkapi dokumen
pelaksanaan

 Standar MFK 3.1

Program monitoring yang menyediakan data
insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan
risiko lebih lanjut.

 Elemen Penilaian MFK 3.1.

1. Ada program untuk memonitor semua REKOMENDASI :
aspek dari program manajemen risiko Program lihat STD 3.EP 3.rincian
fasilitas/lingkungan kegiatan point d.
Susun  Sistem pelaporan
insiden/kecelakaan yang terkait
dengan fasilitas.
Catat,kumpulkan data kecelakaan yang
terkait fasilitas.

2. Data monitoring digunakan untuk REKOMENDASI :

mengembangkan/meningkatkan program
Analis data-2 insiden/kecelakaan -
analisa,dari hasil analisi buat rencana
tindak lanjutnya/perbaikannya
Laksanakan monitoring perbaikan
,harapannya insiden akan menurun 
PDCA

 KESELAMATAN DAN KEAMANAN

 Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

 Elemen Penilaian MFK 4

1. Rumah sakit mempunyai program untuk REKOMENDASI :Buat program.
memberikan keselamatan dan keamanan Program keselamatan dan kemanan
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor sebagai berikut :
dan mengamankan area yang diidentifikasi 1. Pendahuluan
sebagai risiko keamanan. 2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan

a. Identifikasi area di RS yang

beresiko keamanan dan
keselamatan
b. Melakukan monitoring
area yang berisiko
terjadinya masalah di area
keselamatan dan
keamanan dengan
pemasangan kamera
keamanan di daerah
terpencil, daerah berisiko
keamanan, misal di ruang
 bayi; bisa juga dengan
menempatkan satpam di
daerah berisiko keamanan
c. Melakukan identifikasi
semua staf, pengunjung,
pedagang/ vendor dengan
memasang badge name
sementara atau tetap atau
dengan cara identifikasi
lain  semua visitor agar
diberi tanda pengenal.
d. Melakukan asesmen risiko
keamanan dan
keselamatan selama masa
renovasi
e. Pemeriksaan fasilitas fisik
secara komprehesif
(mencatat semua perabot
yang tajam dan rusak,
fsilitas yang perlu
perbaikan, dll)
f. Penganggaran untuk
mengganti sistem,
perbaikan fasilitas yang
rusak, dll.
g. Pencatatan dan pelaporan
insiden/cedera akibat
fasilitas yang tidak
memberikan keamanan
dan keselamatan.
h. Monitoring kepatuhan unit
independen (penyewa
lahan) terhadap
keselamatan dan
keamanan (Catatan MOU
penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa
penyewa lahan patuh
terhadap MFK)
i. Pelaporan dan
pelaksanaan kegiatan dan
rencana tindak lanjutnya.
j. Edukasi staf terkait dengan
keselamatan dan
keamanan
k. Perbaikan fasilitas yang
berisiko menimbulkan
cedera
l. Monitoring pelaksanaan
program perbaikan
fasilitas.

2. Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan
semua area yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat
juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
3. Program tersebut efektif untuk mencegah
cidera dan mempertahankan kondisi aman
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
(lihat juga SKP.6, EP 1)
4. Program meliputi keselamatan dan
keamanan selama masa pembangunan dan
renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya
sesuai rencana yang disetujui
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
& pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan
Dokumen pelaksanaan: harus ada hasil
identifikasi area beresiko keamanan
dan keselamatan
REKOMENDASI :
Program lihat EP 1,rincian kegiatan
point c.
Sasaran kegiatan pemberian identitas
kepada semua pengunjung agar
disesuaikan dengan urutan prioritas
dan kemampuan anggaran RS.
Lengkapi dengan Kebijakan/SPO:
- Pemberian identitas pada pegawai,
pengunjung (penunggu pasien) dan
pedagang
- Pemasangan CCTV di area beresiko
yang dilengkapi dengan map lokasi
CTTV
Susun program keamanan lab/K-3 lab
dan program kemanan radiologi/ K-3
radiologi
Untuk Lab  agar ada fasilitas eye
wash
Program lihat EP 1
Lihat program SKP 6  program
pengurangan risiko jatuh
Untuk pasien = SKP 6
Untuk staf dan pengunjung  susun
regulasi agar fasilitas aman.
REKOMENDASI :
Laksanakan pencatatan dan pelaporan
data hasil pemantauan kejadian cedera
pada pasien,keluarga,staf,pengunjung
Susun regulasi untuk pengurangan
risiko jatuh untuk staf dan
pengunjung. kemiringan tangga,
pegangan di ka- ki tangga, dll
REKOMENDASI :
Program lihat di EP -1
Buat panduan/SPO langkah-langkah
pengamanan pada waktu
pembangunan dan renovasi
REKOMENDASI :
Bukti rencana anggaran
6. Bila terdapat badan independen dalam REKOMENDASI :
fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, Laksanakan monitoring kepatuhan unit
rumah sakit memastikan bahwa badan independen (penyewa lahan)
tersebut mematuhi program keselamatan. terhadap keselamatan dan kemanan
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK

 Standar MFK 4.1.

Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh
gedung pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik yang aman
bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung

 Elemen Penilaian MFK 4.1.

1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan REKOMENDASI :
fasilitas fisik terkini dan akurat yang Lakukan pemeriksaan fasilitas secara
didokumentasikan berkala  fasilitas yang di periksa
mulai dari lantai, atap, dinding, jendela,
pintu, meubelair , dan perkabelan.
Lengkapi hasil pemeriksaan ,laksanakan
identikikasi dan analisis risikonya.
2. Rumah sakit mempunyai rencana REKOMENDASI :
mengurangi risiko yang nyata berdasarkan Dari hasil analisis risiko,susun rencana
pemeriksaan tersebut perbaikan untuk fasilitas yang rusak
sehingga dapat mengurangi risiko
kecelakaan  action plan dari hasil
pemeriksaan.
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan Rencana di EP 2 sudah ada progress
dalam melaksanakan rencananya. atau sudah dilaksanakan

 Standar MFK 4.2.

Rumah sakit merencanakan dan
menganggarkan untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan atau komponen
berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas
dan tetap mematuhi peraturan perundangan

 Elemen Penilaian MFK 4.2.

1. Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran yang memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain
2. Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan
Bukti adanya anggaran untuk
memenuhi peraturan dan
perundangan/sandar  dokumen
ada di DIPA/RKA  ada anggaran
untuk perijinan
Bukti adanya anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen
yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan
 efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) efektif.  anggaran pemeliharaan.
REKOMENDASI :
Buat rencana anggarannya,sesuai
peraturan, untuk peningkatan
,penggantian sistem,fisik,fasilitas sesuai
hasil pemeriksaan

 BAHAN BERBAHAYA

 Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.

 Elemen Penilaian MFK 5

1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan
limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5,
EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
REKOMENDASI :
Laksanakan identifikasi bahan B3 yang
ada di RS,buat daftarnya,serta lokasi
penyimpanannya.
Hasil identifikasi bahan dan limbah
berbahaya di RS  ada daftar bahan
dan limbah berbahaya yang meliputi :
1. Nama bahan berbahaya dan
limbah berbahaya
2. Lokasi penyimpanan
3. Rambu/labelnya

2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan REKOMENDASI :

dan penggunaan yang aman disusun dan Susun SPO penanganan/pengadaan,
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga penerimaan, penyimpanan dan
AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; penggunaan bahan berbahaya di
AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) rumah sakit
Lengkapi dengan dokumen
pelaksanaan yaitu :
 Dokumen perencanaan
pengadaan B-3
 Serah terima pengadaan B-3
yang dilampiri MSDS/LDP
 Penyimpanan B-3 dengan
menggunakan rambu-2/ label
di tempat penyimpanannya
(termasuk di laboratorium dan
radiologi)
 Penyimpanan limbah
berbahaya di TPS RS

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi Susun SPO pelaporan dan investigasi
dari tumpahan, paparan (exposure) dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan
insiden lainnya disusun dan diterapkan. insiden lainnya termasuk format

4. Rencana untuk penanganan limbah yang
benar di dalam rumah sakit dan
pembuangan limbah berbahaya secara
aman dan sesuai ketentuan hukum disusun
dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur
perlindungan yang benar dalam
penggunaan, ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1,
EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
6. Rencana untuk mendokumentasikan Lengkapi Dokumen :
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi,
atau ketentuan persyaratan lainnya
disusun dan diterapkan.
7. Rencana untuk pemasangan label pada Buat pedoman/panduan/SPO
bahan dan limbah berbahaya disusun dan penyimpanan bahan berbahaya
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan termasuk pemasangan label  EP 2
AP.6.6, EP 5)
laporan.
Bukti : Laporan kejadian
Untuk paparan bahan infectius  agar
koordinasi dng Komite PPI.
REKOMENDASI :
Buat regulasi /ketentuan penanganan
dan pembuangan limbah B3
 koordinasi dengan Komite PPI,
karena infeksius juga termasuk limbah
berbahaya (misalnya di laboratorium)
Implementasikan ketentuan tsb.
Bukti pelaksanaan
- Tempat sampah untuk bahan
infeksius
- Tempat penampungan limbah
berbahaya sementara (TPS) 
sesuai ketentuan KLH 
limbah merkuri, batu batery,
cytostatika, dll
- Ijin incenerator atau kerja
sama dengan pihak ke 3
REKOMENDASI :
Tetapkan pedoman/SPO penggunaan
APD,implementasikan
Buat SPO penanganan
tumpahan/paparan bahan berbahaya
 SPO agar dibuat per jenis bahayanya
 beracun, korosif, dll
SPO agar dilengkapi dengan APD dan
spill kit apa yang digunakan untuk
penanganan B-3 tsb
SPO untuk laboratorium dan radiologi
agar dibuat tersendiri  mengacu
program safety lab dan program safety
radiologi
- MSDS untuk setiap B-3
- Ijin TPS B-3  proper bila
warna hijau, bila warna masih
merah or biru  apa rencana
upaya perbaikannya agar
dibuat.
- Ijin incenerator
- Ijin IPAL
Bukti implementasi,agar penyimpanan
bahan dan limbah berbahaya
semuanya sudah ada label/rambu-

8. Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
unit tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.
 KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA
 Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan memelihara
rencana manajemen kedaruratan dan
program menganggapi bila terjadi
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya.
 Elemen Penilaian MFK 6
1. Rumah sakit telah mengidenfikasi bencana
internal dan eksternal yang besar, seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan untuk
menanggapi kemungkinan terjadinya
bencana, meliputi item a) sampai g)
Maksud dan Tujuan
rambunya
REKOMENDASI :
Laksanakan monitoring kepatuhan unit
independen (penyewa lahan)
terhadap penyimpanan bahan dan
limbah berbahaya (bila ada)
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK
.
REKOMENDASI :
Laksanakan identifikasi bencana
external dan internal secara
tertulis.Bisa menggunakan HVA yang
diberikan saat bimbingan.
REKOMENDASI :
Laksanakan Penyusunan disaster plan
RS meliputi :
1. menetapkan jenis,
kemungkinan & konsekuensi
dari bahaya, ancaman dan
kejadian;  identifikasi
bahaya yang bisa terjadi di RS
internal atau eksternal.
2. menetapkan peran rumah
sakit dalam kejadian tsb
3. strategi komunikasi pada
kejadian;
4. pengelolaan sumber daya
pada waktu kejadian, termasuk
sumber daya alternatif;
5. pengelolaan kegiatan klinis
pada waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan;
6. identifikasi dan penugasan
peran dan tanggung jawab staf
pada waktu kejadian
7. proses utk mengelola keadaan
 darurat/kedaruratan bila
terjadi pertentangan antara
tanggung jawab staf secara
pribadi dng tanggung jawab RS
dlm hal penugasan staf utk yan
pasien

 Standar MFK 6.1.

Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah
dan bencana.

 Elemen Penilaian MFK 6.1.

1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan REKOMENDASI :
atau sekurang-kurangnya elemen kritis Laksanakan simulasi semua pegawai
dari c) sampai g) dari rencana yag bekerja di RS (termasuk tenaga
outsourcing, mahasiswa praktik/
magang)
Untuk persiapan survei  walaupun
staf sudah mengikuti latihan, tetap
lakukan drill secara rutin ke staf
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan Bukti ada tanya jawab setelah
tanya-jawab (debriefing) mengenai simulasi  Notulen
ujicoba yang dilakukan REKOMENDASI :
Laksanakan debriefing setelah uji
coba,lengkapi dokumen bukti
elaksanaan.
3. Bila terdapat badan independen dalam REKOMENDASI :
fasilitas pelayanan pasien yang akan Laksanakan monitoring kepatuhan unit
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa independen (penyewa lahan)
unit tersebut mematuhi rencana kesiapan terhadap kesiapan menghadapi bahaya
menghadapi bencana. MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK

 PENGAMANAN KEBAKARAN

 Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan
lainnya.

 Elemen Penilaian MFK 7

1. Rumah sakit merencanakan program untuk REKOMENDASI :
memastikan seluruh penghuni rumah sakit Buat kerangka acuan program
aman dari kebakaran, asap atau pengamanan kebakaran,
kedaruratan lain yang bukan kebakaran. implementasikan,lengkapi dokumen

2. Program dilaksanakan secara terus-
menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program.
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa badan Laksanakan monitoring kepatuhan unit
bukti pelaksanaannya.
Program penanganan kebakaran,
kegiatannya meliputi :
 Identifikasi area yang berisiko
kebakaran
 Penyimpanan dan penanganan
bahan yang mudah terbakar,
misalnya gas medik, seperti
oksigen;
 Pemasangan sistem deteksi/
peringatan dini bahaya
kebakaran  seperti, deteksi
asap (smoke detector), alarm
kebakaran, (bila sistem deteksi
dini yang otomatis tidak ada
maka diganti dengan patroli
kebakaran);
 Sistem pemadaman api/
penghentian api  seperti
selang air, supresan
kimia/APAR (chemical
suppressants) atau sistem
penyemburan (sprinkler).
 Sistem Evakuasi aman  jalan
keluar yg aman dan tidak
terhalang bila tejadi kebakaran;
 Diklat penanganan kebakaran
 Monitoring sistem deteksi dini,
sistem pemadaman api dan
sistem evakuasi yang aman
secara terus menerus
 Asesmen risiko kebakaran pada
renovasi dan pembangunan
 Monev unit independen agar
mematuhi MFK
Lengkapi dengan identifikasi area yang
berisiko kebakaran dan area yang harus
aman.
Program lihat di EP 1
REKOMENDASI :
Laksanakan pelatihan kebakaran secara
teratur oleh semua fihak
Lengkapi laporan pelaksanaan dan
sertifikasi
Lengkapi hasil monitoring sistem
kebakaran yang masih baik (deteksi
dini, penanganan kebakaran, jalur
evakuasi)
REKOMENDASI :
 tersebut mematuhi rencana pengamanan independen (penyewa lahan)
kebakaran. terhadap penagamanan kebakaran
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK

 Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi
dini, penghentian/pemadaman (suppression),
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran.

 Elemen Penilaian MFK 7.1.

1. Program termasuk pengurangan risiko Program  lihat EP
kebakaran; REKOMENDASI :
Dalam program,termasuk pengurangan
risiko kebakaran,
Buat ketentuan penyimpanan bahan
mudah terbakar  termasuk rambu-2
/label nya.
Dokumentasikan hasil pemeliharaan
sistem deteksi dini, dan penanganan
api
2. Program termasuk asesmen risiko Program  lihat di EP 1
kebakaran saat ada pembangunan di atau REKOMENDASI :
berdekatan dengan fasilitas; Dalam program termasuk assesmen
risiko saat pembangunan
Lengkapi hasil asesmen risiko
kebakaran pada waktu ada renovasi
atau pembangunan.
Catatan
Asesmen risiko untuk renovasi atau
pembanguanan meliputi
- Risiko infeksi (ICRA di PPI 7.5)
- Risiko keselamatan dan
keamanan di MFK 4
- Risiko potensi kebakaran di
MFK 7 EP 2
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran Program  lihat EP 3
dan asap; Observasi kelengkapan deteksi dini
kebakaran di unit kerja
4. Program termasuk meredakan kebakaran Program  Lihat MFK 7
dan pengendalian (containment) asap. Observasi di unit-2  tersedianya
APAR dan hydran di unit.

5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar Program  Lihat MFK 7

yang aman dari fasilitas bila terjadi Observasi di lapangan, dengan
kedaruratan akibat kebakaran dan menelusuri jalur evaluasi
kedaruratan bukan kebakaran.
  Standar MFK 7.2.
Rumah sakit secara teratur melakukan uji
coba rencana pengamanan kebakaran dan
asap, meliputi setiap peralatan yang terkait
untuk deteksi dini dan penghentian
(suppression) dan mendokumentasikan
hasilnya.

 Elemen Penilaian MFK 7.2.

1. Sistem deteksi kebakaran dan Lihat MFK 7, Observasi di unit
pemadaman diinspeksi dan diuji coba, pelayanan terkait ketersediaan
serta dipelihara, yang frekuensinya sistem detksi dini kebakaran yang
ditetapkan oleh rumah sakit siap pakai.
REKOMENDASI :
Laksanakan inspeksi, uji coba dan
pemeliharaan yang teratur dari sistem
deteksi kebakaran.
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam REKOMENDASI :
perencanaan pengamanan kebakaran dan Laksanakan pelatihan staf,minimal
asal (lihat juga MFK.11.1, EP1) sekali setahun.
Lengkapi bukti diklat staf
3. Semua staf berpartisipasi sekurang- Bukti implementasi:
kurangnya setahun sekali dalam rencana Jumlah staf yang ikut pelatihan 100 %
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat dalam satu tahun
juga MFK 11.1, EP 1).
4. Staf dapat memeragakan cara membawa Pada simulasi /telusur,agar staf dapat
pasien ke tempat aman. memperagakan
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Dokumentasikan hasil kegiatan
peralatan dan sistem didokumentasikan. program .

 Standar MFK 7.3.

Rumah sakit menyusun dan
mengimplementasikan kebijakan pelarangan
merokok.

 Elemen Penilaian MFK 7.3.

1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau REKOMENDASI :
prosedur untuk melarang merokok. Sempurnakan Kebijakan larangan
merokok di RS yang berlaku bagi
pasien, keluarga dan pengunjung.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Idem
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung
dan staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Laksanakan evaluasi,lengkapi dokumen
telah dimplementasikan evaluasi tertulis.
Hasil observasi /telusur tidak ada yang
merokok

 PERALATAN MEDIS
  Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.

 Elemen Penilaian MFK 8

1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit REKOMENDASI :
dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, Tetapkan program pengelolaan
EP 1, dan AP.6.5, EP 1) peralatan medis, implementasikan
secara teratur
Program pengelolaan peralatan
medis kegiatannya meliputi :
 Perencanaan peralatan medis
 Pemilihan peralatan medis
 Pemeriksaan/pemeliharaan
 Uji coba untuk alat baru
 Kalibrasi

2. Ada daftar inventaris untuk seluruh Buat daftar inventaris alat medis di RS.
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3,
dan AP.6.5, EP 4)
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. Laksanakan pemeriksaanberkala.
(lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) Lengkap hasil pemeriksaan berkala
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan Dokumentasikan uji coba alat baru
sesuai umur, penggunaan dan atau alat yang selesai diperbaiki
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5,
dan AP.6.5, EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat Buat daftar alat yang harus di
juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) kalibrasi,laksanakan kalibrasi setahun
sekali.
Dokumentasikan hasil kalibrasi alat
(sudah 100 % atau belum)
6. Tenaga yang kompeten memberikan Tetapkan tenaga /petugas yang
pelayanan ini. kompeten.(minimal ATEM )
Dokumen :
Surat tugas yang melakukan
pemeriksaan rutin dan kualiikasinya

 Standar MFK 8.1.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil
monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan
dalam menyusun rencana kebutuhan jangka
panjang rumah sakit untuk peningkatan dan
penggantian peralatan.

 Elemen Penilaian MFK 8.1.

1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan Dokumentasikan data hasil monitoring
didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis.
 manajemen peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2. Data hasil monitoring digunakan untuk Laksanakan analisa hasil kegiatan
keperluan perencanaan dan perbaikan monitoring dan buat RTL untuk
perbaikan.

 Standar MFK 8.2

Rumah sakit mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan

 Elemen Penilaian MFK 8.2.

1. Ada sistem penarikan kembali Tetapkan prosedur sistem penarikan
produk/peralatan di rumah sakit alat (Sistem recall)
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur Tetapkan kebijakan dan prosedur
penggunaan setiap produk dan peralatan equipment dan medical device recall
yang dalam proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut Dokumentasikan bukti pelaksanaan
diimplementasikan. kegiatan.

 SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

 Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler
atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan
utama asuhan pasien.

 Elemen Penilaian MFK 9

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh Identifikasi kesediaan sumber air
hari seminggu utama dengan kebutuhan, secara
tertulis.(masuk di pedoman utiliti)
Wawancara saat telusur
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari Identifikasi kesediaan listrik,buat kajian
seminggu secara tertulis (masuk di pedoman
utiliti)Wawancara saat telusur

 Standar MFK 9.1.

Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk
melindungi penghuni rumah sakit dari
kejadian terganggunya, terkontaminasi atau
kegagalan sistem pengadaan air minum dan
listrik

 Elemen Penilaian MFK 9.1.

1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan Laksanakan identifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
pelayanan yang berisiko paling tinggi
terjadi kegagalan listrik atau air minum
bila terjadi kegagalan listrik atau air
terkontaminasi atau terganggu. minum terkontaminasi atau terganggu.
Dokumen :hasil maping identifikasi
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi Implementasikan upaya2/strategi
risiko bila hal itu terjadi. mengurangi risiko,-RTL dari hasil
 identifikasi.
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik Tetapakan rencana sumber listrik dan
dan air minum alternatif dalam keadaan air minum alternatif
emergensi.

 Standar MFK 9.2.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem
emergensi dari air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.

 Elemen Penilaian MFK 9.2.

1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air Tetapkan kebijakan & prosedur uji coba
minum alternatif sekurangnya setahun Laksanakan uji coba sumber air minum
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh alternatif
peraturan perundangan yang berlaku atau Dokumentasi hasil uji coba.
oleh kondisi sumber air
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
coba tersebut
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber Tetapkan kebijakan & prosedur uji coba
listrik alternatif sekurangnya setahun sekali Laksanakan uji coba sumber listrik
atau lebih sering bila diharuskan oleh alternatif
peraturan perundangan yang berlaku atau Dokumentasi hasil uji coba.
oleh kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
coba tersebut

 Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan

 Elemen Penilaian MFK 10

1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem Tetapkan hasil identifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan pendukung serta sistem-sistem
sistem kunci lainnya. penting lainnya.
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Laksanakan
pemeriksaan,dokumentasikan hasil
pemeriksaannya.
3. Sistem kunci diuji coba secara teratur Laksanakan uji coba.
Dokumentasikan hasil uji coba
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur Laksanakan
pemeliharaan,dokumentasikan hasil
dokumen pemeliharaan
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu Laksanakan perbaikan,lengkapi
hasil/dokumen perbaikan

 Standar MFK 10.1.

Petugas atau otoritas yang ditetapkan
memonitor mutu air secara teratur.
  Elemen Penilaian MFK 10.1
1. Kualitas air dimonitor secara teratur Laksanakan pemeriksaan air 6 bulan/X
dan lengkapi hasil pemeriksaannya.
2. Air yang digunakan untuk Laksanakan pemeriksaan air
hemodialisis/chronic renal dialysis haemodialisa dan lengkapi hasil
diperiksa secara teratur. pemeriksaannya.

 Standar MFK 10.2.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil
monitoring program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan
untuk merencanakan kebutuhan jangka
panjang rumah sakit untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti/pendukung.

 Elemen Penilaian MFK 10.2.

1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan Data hasil monitoring sistem
didokumentasikan untuk program pendukung yang penting dikumpulkan
manajemen pendukung/utiliti medis.
2. Data hasil monitoring digunakan untuk Buat rencana tindak lanjut dari analisa
tujuan perencanaan dan peningkatan. hasil monitoring.

 PENDIDIKAN STAF

 Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan
pasien yang aman dan efektif.

 Elemen Penilaian MFK 11

1. Untuk setiap komponen dari program Laksanakan diklat MFK untuk semua
manajemen fasilitas dan keselamatan pegawai RS
rumah sakit, ada pendidikan yang
direncanakan untuk memastikan staf dari
semua shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Pendidikan meliputi pengunjung, Laksanakan edukasi MFK untuk
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan pengunjung, pedagang, pekerja
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit kontrak
serta stafnya yang bekerja dalam beberapa
shift.

 Standar MFK 11.1

Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.
  Elemen Penilaian MFK 11.1.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau REKOMENDASI MFK 11.1.EP 1sd 4:
memperagakan peran mereka dalam Laksanakan simulasi teratur untuk staf
menghadapi kebakaran. agar dapat memperagakan dalam hal:
Menghadapi kebakaran,
Meminimalisasi dan melaporkan
kebakaran,
Penanganan limbah berbahaya,
Prosedur dan peran mereka dalam
penanganan
Kedaruratan.(MFK 11.1,1 sd 4)
Kemampuan peragaan akan dilihat saat
observasi dan wawancara .
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Wawancara
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau Wawancara
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau Wawancara
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal
(community).

 Standar MFK 11.2.

Staf rumah sakit terlatih untuk
mengoperasikan dan memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti

 Elemen Penilaian MFK 11.2.

1. Staf dilatih untuk mengoperasikan REKOMENDASI MFK .
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai 11.2 EP 1dan 2
ketentuan pekerjaannya. Laksanakan program pelatihan
operasionalisasi dan pemeliharaan
peralatan medis dan utility.
Lengkapi sertifikat pelatihan
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan Sertifikat pelatihan.
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.

 Standar MFK 11.3.

Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi
 dan metode lain nya yang cocok. Tes ini
didokumentasikan.

 Elemen Penilaian MFK 11.3.

1. Pengetahuan staf dites berdasarkan Laksanakan pelatihan dan tes dari staf
perannya dalam memelihara fasilitas yang sesuai peran mereka dalam
aman dan efektif. pemeliharaan fasilitas
2. Pelatihan dan testing staf Lengkapi catatan hasil pelaksanaan.
didokumentasikan dengan mencatat siapa
yang dilatih dan dites, serta hasilnya.

Palu, tanggal
Pembimbing Akreditasi

Dr. Nurul Ainy Sidik, MARS