PANDUAN

PRAKTEK KLINIK

MATA KULIAH KESEHATAN KESELAMATAN KERJA (K3)

PROGRAM PROFESI NERS

AH
IN

US
B
STIK

ADA
G
PA

LE
N

MB A

Dosen Koordinator :
Romliyadi, S.Kep, Ners,. M.Kes,. M.Kep

MATA KULIAH : KEPERAWATAN DALAM KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
BEBAN STUDI : 2 SKS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA
TAHUN 2019/2020

0
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………….. 1
BAB I INFORMASI UMUM ……………………………………………………. 2
DESKRIPSI MATA AJAR ……………………………………………… 2
BAB II SASARAN PEMBELAJARAN …………………………………………. 3
BAB III POKOK BAHASA DAN SUB POKOK BAHASAN ……………………4
BAB IV STRATEGI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK ……………………5
BAB V TATA TERTIB ……....……………………………………………………7
BABVI EVALUASI ………………………………………………………………..8
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………….. 8

LAMPIRAN
1. Panduan kegiatan (kompetensi) mahasiswa
2. Instrumen evaluasi kinerja profesionalitas individu
3. Pedoman penilaian panyajian laporan/seminar
4. Caklist identifikasi hazard
5. Kuesioner data umum rumah sakit
6. Kuesioner pengolahan limbah rumah sakit
7. Kuesioner pengendalian kebakaran
8. ADL
9. Absensi kehadiran
10. Target kompetensi
11. Daftar nama kelompok

1
 BAB I
INFORMASI UMUM

DESKRIPSI MATA AJAR

Mata ajar keperawatan dalam keselamatan dan kesehatan kerja pada program
profesi merupakan mata kuliah keahlian (MKK) yang merupakan sintesa konsep dan
prinsip keselamatan dan kesehatan kerja melalui penerapan dan teknologi keperawatan.

Pembahasan mata ajar ini berfokus pada keselamatan dan kesehatan kerja di
institusi pelayanan kesehatan, terutama lingkungan RS yang berkaitan dengan bahaya-
bahaya yang ada atau yang bakal terjadi di pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan
tugas –tugas keperawatan secara langsung maupun tidak langsung

Mata ajar ini memiliki 2 SKS, dipelajari oleh mahasiswa program reguler, ekstensi
dalam kurikulum pendidikan Ners STIK Bina Husada pada tahap profesi dengan
persyaratan telah lulus mata ajar Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3).

Pelaksanaan mata ajar ini dilakukan sepenuhnya di Rumah Sakit, dan pelaksanaan
evaluasi meliputi laporan analisa sintesa di unit –unit perawatan Rumah Sakit.

2
 BAB II
SASARAN PEMBELAJARAN

Tujuan Umum:

Peserta mampu mengenali ruang lingkup keselamatan dan kesehatan kerja di

Rumah Sakit serta cara-cara pencegahan dan penanggulangannya terutama bagaimana
perawat dapat mengenali, mencegah dan melakukan usaha perlindungan pada terjadinya
penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.

Tujuan Khusus:
1. Peserta mampu mengidentifikasi tugas-tugas keperawatan dan bahaya-bahaya
(hazards) yang ada di tempat kerja.
2. Peserta mampu mengidentifikasi resiko terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat
kerja yang terjadi di Rumah Sakit.
3. Peserta dapat memahami bagaimana agen- agen mempengaruhi kesehatan dan
keselamatan kerja.
4. Peserta dapat menyusun program pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dan penanggulangannya.
5. Peserta dapat menerapkan / melaksanakan program pencegahan/ meminimalisasi
kecelakaan dan penyakit akibat kerja
6. Peserta dapat menyusun program pengontrolan/ pengawasan terhadap terjadinya
resiko.
7. Peserta dapat menyusun program monitoring/ evaluasi yang efektif

3
 BAB III
POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN
A. POKOK BAHASAN

1. Keselamatan dan Kesehatan kerja di Rumah Sakit / konsep dan filosofi dasar
Rumah Sakit, meliputi dapur gizi, limbah, ruang perawatan, ruang rawat jalan, IGD,
laboratorium, radiologi, loundry, farmasi, ruang operasi dan Instalasi listrik/Genset.
2. Kebijakan manajeman RS yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja /
manajemen K3 Rumah Sakit, meliputi dapur gizi, limbah, ruang perawatan ruang
rawat jalan, IGD, laboratorium, radiologi, loundry, farmasi, ruang operasi dan
Instalasi listrik/Genset.
3. Program perencanaan upaya pencegahan kecelakaan dan kesehatan kerja, meliputi
dapur gizi, limbah, ruang perawatan ruang rawat jalan, IGD, laboratorium,
radiologi, loundry, farmasi, ruang operasi dan Instalasi listrik/Genset.
4. Program upaya pengontrolan dan monitoring/ evaluasi, meliputi dapur gizi, limbah,
ruang perawatan ruang rawat jalan, IGD, laboratorium, radiologi, loundry, farmasi,
ruang operasi dan Instalasi listrik/Genset.
5. Peraturan perundangan yang berhubungan K3 Rumah Sakit.

B. SUB POKOK BAHASAN

1. Tugas –tugas keperawatan yang berkaitan dengan bahaya-bahaya (hazards)
2. Resiko- resiko terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
3. Macam-macam bahaya- bahaya (hazards) di RS, identification & assessment
4. Pengelolaan limbah Rumah Sakit / manajemen limbah RS
5. Manajemen perlindungan tenaga kerja RS
6. Koordinasi fungsi, pelayanan dan manejemen K3
7. Pencegahan kebakaran dan evakuasi
8. Pengelolaan peralatan dan bahan kimia di RS
9. Health risk assessment (health promotion & patient care)
10. Audit Internal K3 RS

4
 BAB IV
STRATEGI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

TEMPAT PBL : RS. Bari, RS Bunda, RS Siti Khodijah, RS PUSRI, RS Bhayangkara, RS

Tugu Jaya, RS Kayuagung.

PESERTA PBK:
Jumlah mahasiswa profesi ners yang mengikuti praktek K3RS berjumlah 280 mahasiswa
yang terbagi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh program studi.

ALOKASI WAKTU PBK:

Waktu yang digunakan untuk PBL 2 SKS selama 2 Minggu
Hari Libur, FGD, Seminar dan Ujian Komprehensif K3RS : 14 hari

PEMBIMBING PBK (Akademik):

1. Romliyadi, S.Kep, Ners, M.Kes, M.Kep
2. Aris Citra Wisuda, S.Kep, Ners, M.Kes, M.Kep
3. Raden Surahmat, S.Kep, Ners, M.Kes,. M.Kep
4. Mareta Akhriansyah, S.Kep, Ners,. M.Kep
5. Serta Dosen lainya yang dianggap Kopeten

Pembimbing Lahan ( RS)

Pembimbing Lahan RS sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Adapun rekomendasi kriteria
dari pembimbing lahan praktik adalah:
1. Seorang ahli K3
2. Memiliki pengalaman bekerja / menekunin bidang K3 minimal 5 tahun
3. Pernah mendapatkan pelatihan/ sertifikasi K3

TEKNIS PELAKSANAAN PBK

Tugas Individu

5
  Menyusun gainchart pelaksanaan praktik K3RS
 Membuat ADL (Acitivity of Daily Living)
 Membuat penugasan tertulis teori yang berhubungan dengan K3RS
 Mengidentifikasi hazard di ruangan.
 Mencatat dan mendokumentasikan hasil identifikasi
 Mengikuti ujian komprehensif.

Tugas Kelompok
 Membuat perencanaan dengan analisa SWOT
 Hasil identifikasi dari tiap ruangan yang telah dilaksanakan oleh individu.
 Mempersentasikan hasil analisa dan identifikasi serta tindak lanjutnya dengan FGD
dan seminar hasil kegiatan praktek K3RS.
 Pendokumantasian hasil kegiatan.
 Pembuatan laporan hasil praktek K3RS
1. BAB I Pendahuluan
2. BAB II Landasan Teori
3. BAB III Keadaan Umum RS
4. BAB IV Hasil Identifikasi
5. Pembahasan
6. Kesimpulan dan Saran
7. Daftar Pustaka
8. Lampiran

6
 BAB V
TATA TERTIB

A. Tata Tertib Pelaksanaan

1. Mahasiswa wajib hadir dilahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai
2. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference
3. Mahasiswa wajib memakai uniform /seragam dan atribut yang sudah ditentukan
oleh institusi pendidikan
4. Mahaiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan.
5. Mahasiswa yang meninggalkan lahan praktek pada jam dinas dianggap tidak hadir.
6. Mahasiswa wajib melaksanakan presentasi hasil dan tempat ditentukan kemudian
7. Bila satu hari absent tanpa alasan akan mengganti dinas selama tiga hari dan bila
tidak hadir karena sakit dan ijin maka mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin
tersebut
8. Apabila ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan
diberitahukan kepada kordinator mata ajar, kordinator program profesi dan
kordinator pendidikan.

B. Ketentuan Uniform/Seragam
1. Wanita (tidak berjilbab)
 Atas : - Seragam berwarna ungu
- Bentuk baju dengan kerah
- Tidak terlalu ketat dan pendek
 Bawah : Bawahan sergaman ungu, pakai kaos kaki
 Sepatu : Warna hitam, hak kurang dari 3cm

7
2. Wanita (berjilbab)
 Atas : - Seragam berwarna ungu
- Lengan panjang
- Jilbab bukan kaos
 Bawah : Bawahan sergaman ungu, pakai kaos kaki
 Sepatu : Warna hitam, hak kurang dari 3cm

3. Pria
 Atas : - Seragam berwarna ungu
- Bentuk baju dengan krah kemeja
- Lengan panjang: 1/3 lengan
- Tidak terlalu ketat dan pendek
 Bawah : Celana panjang hitam
 Sepatu : Warna hitam, pakai kaos kaki

8
 BAB VI
EVALUASI

1. Evaluasi teori : 20 %
2. Evaluasi hasil K3 Rumah Sakit kerja praktik di RS : 30 %
3. Evaluasi keberhasilan penerapan teori K3 di RS : 50 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Modul 1-12 K3RS, Depkes. Jakarta 2000

9
Lampiran

PANDUAN KEGIATAN ( KOMPETENSI ) MAHASISWA

Waktu Kegiatan Masalah K3 yang

ada
Hari Ke 1- TAHAP IDENTIFIKASI Individu
6
1. Mengidentifikasi tugas 2 yang berhubungan
dengan hazard.
2. Mengidentifikasi hazard yang ada di
ruangan.
3. Mengidentifikasi jenis-jenis limbah RS dan
cara pengelolaannya.
4. Mengkaji/menilai tingkat ( level ) resiko dari
hazard
5. Mengidentifikasi tindakan pengontrolan yang
ada di ruangan.
6. Mengidentifikasi system management K3
RS.
7. Mengidentifikasi pengorganisasian K3 RS
dan peran organisasi tsb.
8. Mengidentifikasi system audit
9. Mengidentifikasi masalah ergonomic
meliputi penyakit yang berkaitan dengan
ergonomic dan peralatan yang tidak
ergonomic
10. Mengidentifikasi standar K3 RS
Hari ke 6- TAHAP PERENCANAAN DAN Kelompok:
14
PELAKSANAAN Laporan, seminar,
1. Membuat perencanaan operasional dan diskusi kelompok,
tindakan pengontrolan berdasarkan ujian
analisa SWOT (Strength Weakness

10
 Opportunity Treathness)
2. Melakukan FGD temuan yang telah
teridentifikasi
3. Mensosialisasikan penemuan hazard
maupun tindakan yang berhubungan
dengan hazard serta tindakan
pengontrolan.
4. Berkolaborasi dengan manajeman RS/
ruangan dalam pengaplikasian program
K3
5. Melakukan seminar akhir identifikasi
hazard serta simulasi

Level Resiko
3 = bahaya mayor , contoh menimbulkan kematian atau cedera atau kesakitan
2 = menimbulkan bahaya serius
1 = menimbulkan sedikit bahaya

11
 INSTRUMEN EVALUASI KINERJA
PROFESIONALITAS INDIVIDU

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :

NO KINERJA BOBOT (%) CATATAN

1 Interpersonal 25
- Komunikasi antar kolega
(teman)
- Komunikasi antar kolega ( Dr,
Perawat, petugas RS dan lain 2

2 Knowledge 30
- Pengetahuan dalam mengkaji
- Kemampuan dalam analisa
masalah
- Kemampuan dalam membaut
rencana tindakan dan
menganalisa tindakan tsb.

3 Skill 30
Mampu memberikan contoh/
mendemonstrasikan cara-cara
(tindakan) yang berkaitan dengan
keselamatan dan kesehatan kerja

4 Etika dan legalisasi 15

- Disiplin
- Etis
- Bertanggung jawab

Pembimbing

(…………………..)

12
 PEDOMAN PENILAIAN PENYAJIAN LAPORAN/ SEMINAR

PRESENTASI TOPIK :……………………………………

TOPIK :……………………………………
RESPONSI :……………………………………
KELOMPOK :……………………………………

ASPEK YANG DINILAI SKOR CATATAN

A. Persiapan 20
1. Makalah yang dipresentasikan
1.1 Sistematika penulisan
1.2 Kontek Bahasa
1.3 Kalimat Bahasa
1.4 Teknik Penulisan

2. Persiapan Media Presentasi

1.1 OHP + OHT
1.2 Leaflet
1.3 Dokumen
B. Pelaksanaan 40
1. Waktu………..menit
2. Pembukaan
3. Sistematika Penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara
C. Cara Penyampaian 20
1. Sistematis
2. Rasional
3. penguasaan Emosi
4. Penguasaan Materi
D. Evaluasi 20
1. Penyampaian Pertanyaan,
tanggapan pertanyaan
2. Kesimpulan
3. Penutup
Total 100
Palembang……………………
Pembimbing Klinik

(……………………………..)

13
 CEKLIST IDENTIFIKASI HAZARD
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIK BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

I. DATA UMUM
Nama Ruangan :
Denah Tempat Kerja :

Data Pegawai
Jumlah
Jenis Kelamin : ……… Orang Wanita
……… Orang Laki-Laki
Hari Kerja :
Jam Kerja / Shift kerja :
Lain-Lain :

II. PROSES KERJA PROSEDUR KERJA : (Dalam bentuk skema/bagan)

a. Fungsi ruang di tempat kerja
b. Macam kerja / cara kerja

14
III. FASILITAS KESEHATAN
1. Tempat Sampah : Ada / Tidak *)
- Pemisahan limbah padat, cair dan infeksius di RS :……………. Ada/ Tidak*)
2. Kamar Mandi : Ada / Tidak
3. Tempat Istirahat : Ada / Tidak, Jumlah …………………….
4. Tempat Cuci Tangan / wastafel : Ada / Tidak, Jumlah …………………….
- Ketersediaan hasil : Cukup / Kurang
- Kebersihan : Cukup / Kurang

IV. FASILITAS / ALAT K3 : Ada / Tidak,

Bila ada Sebutkan : Jenis, jumlah dan perhatikan 4 P (Penyediaan,
pendistribusian, penggunaan dan pemeliharaan)

V. IDENTIFIKASI PENILAIAN TINGKAT RESIKO DAN PERENCANAAN

PENGENDALIAN K3 RUMAH SAKIT
Unit Bagian : ……………….
No. Identifikasi Resiko Tingkat Upaya Rekomendasi
Hazard yang Resiko pengendalian Tupen Tupan
ditimbulkan yang telah
dilakukan
1. Fisik
2. Biologi
3. Kimia
4. Ergonomi
5. Psikologi
6. Unsafe
condition
7. Unsafe
action
Catatan : Rekomendasi mengacu yang sebelumnya
VI. ALAT PERLINDUNGAN DIRI
1. Jenis APD yang ada di tempat kerja
Sarung tangan Kaca mata
Masker Lain-lain …………………………
Apron

15
 2. Pegawai yang menggunakan APD ketika kerja? (uraikan secara umum)
Ya Selalu dipakai Kadang-kadang
Tidak : Alasan …………………………………………………..
VII. SIKAP KERJA
1. Posisi postur tubuh dalam kerja (uraikan secara umum jenis pekerjaan)
a. duduk
b. berdiri
2. Kesesuaian antara posisi tubuh dengan alat kerja (uraikan secara rinci untuk setiap
posisi tubuh)
3. Keluhan yang dirasakan selama kerja
4. lain-lain

VIII. PEMELIHARAAN ALAT DAN ALAT BANTU KERJA

Kursi roda Barancard Dll …………………………..
Tempat tidur Troly Oksigen

Kesimpulan dan saran :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

16
 DATA UMUM RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………

2. Alamat Rumah Sakit : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Jumlah Tenaga Kerja :
- Karyawan Tetap : Dokter Umum : ………… Orang
Dokter Spesialis : ………… Orang
Perawat : ………… Orang
……………………..: ………… Orang
……………………..: ………… Orang
……………………..: ………… Orang
- Karyawan tidak tetap : Dokter Umum : ………… Orang
Dokter Spesialis : ………… Orang
Perawat : ………… Orang
……………………..: ………… Orang
……………………..: ………… Orang
……………………..: ………… Orang

4. Kapasitas Perawatan :
- Jumlah ruang rawat : ……………… Ruangan
- Jumalah tempat tidur : ………………. Tempat tidur

17
 PENGOLAHAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : …………………………………………………………………..

Unit Bagian : …………………………………………………………………..
Tanggal Pemeriksaan :……………………………………………………………………

Jenis limbah : …………………………………………………………………..

I. Limbah infeksius, cair dan tajam
Sumber Limbah : …………………………………………………………………..

1. Sumber Limbah :
2. Lokasi Sumber : - ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
3. Perkiraan jumlah limbah :
4. Penggolongan limbah yang sedang / telah dilakukan :
a. Cara pengumpulan : …………………………………………
…………………………………………
b. Cara penyimpanan limbah : …………………………………………
…………………………………………
c. Cara Pembuangan /pengolahan : …………………………………………
……….…………………………………
5. Upaya / saran peningkatan/ penyempurnaan pengelolaan limbah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

18
 PENGENDALIAN KEBAKARAN

Nama Rumah Sakit : ………………………………….

Unit Kerja / Bagian : ………………………………….
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………….

Kondisi fisik / faktor penyebab kebakaran

1. Kondisi bangunan / ruangan : Permanem
Semi permanen
Jumlah tenaga kerja per unit kerja
(…………………………………)
Jumlah pasien (untuk ruang rawat di………..)

2. Catu Daya : PLN, Daya . ..………….. KvA

Gen set, kapasitas ……………. KvA
UPS Ada, Tidak ada
Jumlah : ………………………..

3. Kondisi Instalasi Listrik Peralatan listrik :

Suplay dari Genset di ruangan : Ada Tidak ada

4. Akses Evakuasi Penyelamatan Kebakaran : Ada

Tidak ada
Ada tapi tidak memadai

5. Lokasi evakusi : Ada Tidak ada

Keterangan :…………………………………

6. Jalan darurat : Ada Tidak ada

19
II. Alat Pemadan Kebakaran :
1. APAR
Jenis : ………………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………………
Penempatan : ………………………………………………………
2. Alarm : Ada Tidak ada
3. Sprinkler : A Ada Tidak ada
4. Hydrant : Ada Tidak ada
5. Smoke Dektetor : Ada Tidak ada

Kebakaran
III. Team Khusus pengendalian kebakaran : Ada Tidak ada
Pelatihan : ……………………………………………………………….
IV. Saran : ……………………………………………………………….

20
 KEGIATAN MAHASISWA SELAMA PRAKTIK LAPANGAN

No Kegiatan Kegiatan Dinas Mahasiswa K3 selama 14 Hari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Serah terima mahasiswa Ners dengan
pihak lahan
2 Memberikan penjelasan tugas, menjaga
etika, tutur kata, serta mengunakan 5 S
3 Melakukan identifikasi hazard setiap
mahasiswa memliki from Ceklist
Identifikasi Hazar
3 Hasil temuan identifikasi hazar
didiskusikan sesama kelompok
selanjutnya di buat proposal
dikonsultasikan kepada kepala ruangan,
CI Rumah Sakit dan Pembimbing
Akademik
4 Melakukan FGD dengan pihak Rumah
Sakit guna mengklarifikasi hasil temuan
identifikasi hazard
5 Pembuatkan laporan untuk diseminarkan
dengan Melakukan analisa SWOT hasil
identifikasi hazard
6 Laporan dikonsultasikan kepada CI
Rumah sakit dan pembimbing akademik
7 Melakukan seminar akhir hasil
identifikasi hazard
8 Melakukan simulasi salah satu dari
temuan identifikasi hazard

NB:
Tugas Individu Semua ditulis tangan

21
 GAINCHART
MATA KULIAH KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIK BINA HUSADA TAHUN 2019

Waktu Kegiatan
No Kegiatan 2019

1 Orientasi
2 Laporan Pendahuluan
3 Identifikasi (Hazard & Keselamatan Pasien)
4 Analisa SWOT
5 Planing Of Action
6 Pembuatan Laporan Fokus Group Diskusi
7 FGD
8 Implementasi
9 Pembuatan Laporan Seminar
10 Presentasi Hasil Temuan dan Implementasi (Seminar)
11 Ujian akhir (komprehensif)

Mengetahui , 2019
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

( ) ( ) ( )
 IDENTIFIKASI HAZARD

Risiko yang Upaya pengendalian Rekomendasi

No Identifikasi Hazard
ditimbulkan Yang telah dilakukan Tupen Tupan
1 Hazard Fisik

2 Hazard Biologi

3 Hazard Kimia

4 Hazard Ergonomi

5 Hazard Psikologi

6 Unsafe Condition

7 Unsafe Action

Mengetahui , 2019
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

( ) ( ) ( )
 FORMULIR IDENTIFIKASI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kode Responden Identifikasi

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :
RUMAH SAKIT :

Petunjuk Pengisian
1. Berilah penilaian terhadap aspek yang dilihat berdasarkan pengalaman anda, dengan memberikan tanda “√” pada
kolom yang tersedia
2. Jika ingin mengganti jawaban yang telah diisi, maka berilah tanda “X” pada jawaban awal, lalu berikan tanda “√”
pada kolom yang tersedia sesuai dengan alternative jawaban yang dikehendaki
3. Pilihan yang disediakan adalah :
a. Tidak pernah (TP) : Bila sama sama sekali tidak pernah dilakukan
b. Kadang-kadang ( K) : Kadang dilakukan kadang tidak dilakukan
c. Sering (Sr) : Kebanyakan dilakukan
d. Selalu (SL): Selalu dilakukan
4. Mohon agar dapat mengisi dengan apa adanya, karena identitas dan jawaban anda, akan terjaga kerahasiaannya
5. Terima kasih atas partisipasi anda

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :………… (Inisial)

2. Usia :…………. Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan
4. Pendidikan :SPK  DIII DIV  S1  Ners  M.Kep
5. Masa Kerja : …………tahun……….bulan
6. Pelatihan patient safety :  Pernah  Tidak pernah
7. Ruang Kerja : …………………………………….

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Identifikasi Pasien
No Indikator TP K Sr SL
1 Saya menggunakan minimal 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, dan No. RM untuk mengidentifikasi pasien
2 Saya mencocokkan gelang identitas pasien dengan etiket obat sebelum
memberikan obat-obatan
3 Saya mengambil sampel darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
dengan mencocokkan stiker label pada tabung dengan gelang identitas pasien
4 Saya mencocokkan gelang identitas pasien dengan label infus sebelum
melakukan pemasangan dan perawatan IVFD
5 Saya tidak menggunakan nomor kamar untuk identifikasi pasien
6 Saat pengambilan sampel darah dan spesimen lainnya saya mencocokkan
stiker label pada tabung dengan gelang identitas pasien
7 Saya mencocokkan gelang identitas pasien saat pengkajian
8 Saya tetap memanggil pasien yang mengalami koma untuk proses identifikasi
9 Saya memberikan edukasi pada pasien pentingnya gelang identitas pasien
10 Saya memberikan gelang identitas warna merah untuk pasien alergi

Komunikasi Efektif

No Indikator TP K Sr SL
1 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat perintah
tersebut secara lengkap
2 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya membacakan kembali isi
dari perintah tersebut
3 Pemberi perintah mengkonfirmasi ulang perintah yang ditulis saat ada
perintah secara lisan melalui telepon
4 Saya meminimalkan penggunaan perintah lisan terkait pengobatan LASA
(look alike and sound alike/ nama obat, rupa dan ucapan mirip)
 5 Saya melakukan serah terima pasien dengan menjelaskan informasi penting
berhubungan dengan kondisi pasien
6 Saat melakukan serah terima pasien saya menjelaskan hasil pengkajian dari
kondisi pasien
7 Saya memberikan rekomendasi tindakan yang diberikan kepada pasien saat
serah terima pasien
8 Saya melakukan pengecekan ulang 1 x 24 jam atas perintah yang tertulis
Jumlah
Persentase

Keamanan Obat

No Indikator TP K Sr SL
1 Saya melakukan pemantauan dengan ketat pasien yang menggunakan obat
HAM (High Alert Medications)
2 Saya menyimpan obat high alert dengan memberi label pada tempat
penyimpanan
3 Sebelum mengencerkan obat, saya mencocokkan 2 dari 3 identitas yang
ditetapkan dengan jenis obat yang didapat, dosis, waktu dan rute pemberian.
4 Saya selalu menanyakan ada alergi atau tidak kepada pasien sebelum memberi
obat
5 Saya menyuntikan obat elektrolit pekat (HAM) dengan mengencerkan terlebih
dahulu
6 Saya meletakkan KCL 7,46% dekat aquadest agar mudah dijangkau saat
diperlukan
7 Saya tidak meletakkan semua obat oral di meja pasien
8 Saya mencatat dan menyampaikan informasi yang benar tentang pengobatan
pasien dalam dokumen termasuk nama obat, dosis, rute, frekuensi, durasi, dan
manfaat
9 Saya memberikan edukasi pentingnya mengelola informasi tentang obat
kepada pasien ketika pasien akan pulang
10 Saya mencocokkan obat sesuai terapi pasien dengan etiket yang ada di
bungkus obat
Jumlah
Persentase

Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

No Indikator TP K Sr SL
1 Saya menggunakan penandaan/marking yang jelas untuk identifikasi lokasi
operasi
2 Saya melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi operasi
3 Saya melakukan verifikasi saat pre operasi untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien
4 Setelah operasi saya mengecek kelengkapan pengisian safety surgery checklist
5 Saya melakukan verifikasi ulang dokumen terhadap pasien pra operasi karena
akan dilakukan verifikasi di ruang persiapan tindakan
6 Saya melakukan verifikasi pre medikasi pada pasien pre operasi
Jumlah
Persentase

Pengurangan Risiko Infeksi

No Indikator TP K Sr SL
1 Saya mencuci tangan sebelum melakukan pengkajian tanda-tanda vital
2 Saya mencuci tangan setelah melakukan pengkajian tanda-tanda vital
3 Saya mencuci tangan sebelum membantu pasien untuk berpindah tempat
4 Saya mencuci tangan setelah membantu pasien untuk berpindah tempat
5 Saya mencuci tangan sebelum melakukan injeksi ke pasien
6 Saya mencuci tangan setelah membuka sistem water seal drainage(WSD)
7 Saya mencuci tangan setelah membersihkan meja samping tempat tidur pasien
jika tangan terlihat kotor
 8 Saya tidak menggunakan cat kuku
9 Saya tidak menggunakan sabun dengan hand rubs secara bersamaan
10 Saya mengevaluasi semua kateter vena sentral secara rutin
11 Saya membuang kateter yang tidak penting
12 Saya mencuci tangan menggunakan air jika tangan terlihat kotor karena
adanya darah atau cairan tubuh pasien
13 Setelah melepas handscoon saya mencuci tangan
14 Setelah 5 kali menggunakan handrubs, maka selanjutnya saya menggunakan
hand wash
Jumlah
Persentase

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

No Indikator TP K Sr SL
1 Saya mengkaji resiko jatuh pada semua pasien baru yang masuk ke Ruangan
2 Saya menentukan scoring berdasarkan kriteria resiko pasien jatuh
3 Saya memberikan gelang identitas warna kuning sebagai tanda kategori resiko
jatuh sedang
4 Saya mengkaji ulang pada pasien dengan resiko jatuh sedang setiap 4 jam
sekali
5 Saya mengkaji resiko jatuh khusus untuk pasien lansia
6 Saya memberikan edukasi pada keluarga strategi untuk mengurangi jatuh
pasien
7 Saya melakukan komunikasi dengan pihak yang bertanggungjawab apabila
kondisi lingkungan dapat menyebabkan jatuh misalnya lantai licin
8 Saya memastikan roda tempat tidur pasien dalam keadaan terkunci
9 Saya melakukan pengawasan ketat pada pasien dengan resiko jatuh tinggi
dengan melakukan monitor setiap 1 jam.
10 Saya meninggikan pengaman tempat tidur pasien yang mengalami
keterbatasan gerak
Jumlah
Persentase
 REKAPITULASI IDENTIFIKASI KESELAMATAN PASIEN

Kategori Rekomendasi
Upaya pengendalian
No Identifikasi Keselamatan Pasien Kurang Risiko yang ditimbulkan Tujuan Jangka Tujuan Jangka
Cukup Baik Yang telah dilakukan
Baik Pendek Panjang
1 Identifikasi Pasien
2 Komunikasi Efektif
3 Keamanan Obat
4 Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat
Pasien Operasi
5 Pengurangan Risiko Infeksi
6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Mengetahui Tugu Jaya, 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

( ) ( ) ( )
 PLANNING OF ACTION (POA)

No Data Masalah Tujuan Perencanaan Waktu Metode Sasaran Pj

1 Hazard Fisik
2 Hazard Biologi
3 Hazard Kimia
4 Hazard Ergonomi
5 Hazard Psikologi
6 Unsafe Condition
7 Unsafe Action
8 Keselamatan Pasien
1. Identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif
3. Keamanan Obat
4. Tepat lokasi, pasien
dan prosedur operasi
5. Pengurangan resiko
infeksi
6. Pengurangan risiko
pasien jatuh

Mengetahui , 2019
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

( ) ( ) ( )
 ANALISIS SWOT

KEKUATAN KELEMAHAN
(STRENGHT) (WEAKNESS)
1. A 1. A
Strategi Pemecahan Masalah, Perbaikan, dan Pengembangan:
1. A
PELUANG ANCAMAN
(OPPORTUNITY) (THREAT)
1. A 1. A

ANALISIS SWOT DAN PRIORITAS STRATEGI PENGEMBANGAN

KEKUATAN KELEMAHAN
Internal (STRENGHT) (WEAKNESS)
Evaluation
1. A 1. A
External
Evaluation

PELUANG STRATEGI STRATEGI

(OPPORTUNITY) (S – O) (W – O)

1. A 1. A 1. A

ANCAMAN STRATEGI STRATEGI

(THREAT) (S – T) (W – T)

1. A 1. A 1. A

Mengetahui , 2019
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

( ) ( ) ( )
Panduan Analisis SWOT

1) Langkah 1: Identifikasi kelemahan dan ancaman yang paling mendesak untuk diatasi secara umum
pada semua komponen.
2) Langkah 2: Identifikasi kekuatan dan peluang yang diperkirakan cocok untuk mengatasi kelemahan dan
ancaman yang telah diidentifikasi lebih dahulu pada Langkah 1.
3) Langkah 3: Masukkan butir-butir hasil identifikasi (Langkah 1 dan Langkah 2) ke dalam Pola Analisis
SWOT
4) Rumuskan strategi atau strategi-strategi yang direkomendasikan untuk menangani kelemahan dan
ancaman, termasuk pemecahan masalah, perbaikan, dan pengembangan program secara berkelanjutan.
Analisis untuk pengembangan strategi pemecahan masalah dan perbaikan/pengembangan program
5) Tentukan prioritas penanganan kelemahan dan ancaman itu, dan susunlah suatu rencana tindakan untuk
melaksanakan program penanganan.
Hasil analisis SWOT dimanfaatkan untuk menyusun strategi pemecahan masalah, serta pengembangan
dan atau perbaikan mutu program secara berkelanjutan. Jika kekuatan lebih besar dari kelemahan, dan
peluang lebih baik dari ancaman, maka strategi pengembangan sebaiknya diarahkan kepada
perluasan/pengembangan program, sedangkan jika kekuatan lebih kecil dari kelemahan, dan peluang
lebih kecil dari ancaman, maka seyogianya strategi pengembangan lebih ditekankan kepada upaya
konsolidasi ke dalam, melakukan penataan organisasi secara internal dengan memanfaatkan kekuatan
dan peluang yang ada, dan mereduksi kelemahan di dalam dan ancaman dari luar

ANALISIS SWOT
Faktor
Internal Kekuatan Kelemahan
Faktor [S] [W]
Eksternal
Strategi SO Strategi WO
-------------------------- ----------------------------
Gunakan “S” untuk Menghilangkan “W”
Peluang
memanfaatkan “O” dan memanfaatkan “O”
[O]
Perluasan

Ancaman
Konsolidasi
Strategi ST Strategi WT
[T] ------------------------ --------------------------
Gunakan “S” untuk Minimalkan “W” untuk
Menghindarkan “T” Menghindarkan “T”