LAPORAN PROGRAM KERJA TRIWULAN I

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD BANTEN
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena

menyangkut keselamatan pasien. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan
dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi
masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Adanya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No. 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran, UU No. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang
Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga
kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir
dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu, Rumah Sakit perlu menyusun suatu program
untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya
keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu Kejadian Tidak
Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan
tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Rumah
sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminatif, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit.
1
 Program peningkatan mutu dan keselamataan pasien rumah sakit yang ideal perlu
menetapkan input dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan
evaluasi.

II. LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit .

Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan perangkat lunak, pengadaan tenaga , pendidikan dan pelatihan guna
menunjang pelaksanaan pelayanan kesehatan.Namun demikian , masih banyak kendala
yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan
subspesialistik semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat tuntutan terhadap pelayanan kesehatan menjadi lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu juga tinggi. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan di rumah sakit secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih baik dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan adalah belum terbangunnya konsep
untuk menghasilkan mutu jasa layanan sesuai standar dan profesional serta terciptanya
budaya keselamatan pasien sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya pada
setiap individu staf di rumah sakit.
Adapun indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien yang belum memenuhi
target pencapaian atau standar di RSUD Banten sebagai berikut:
1. Kelengkapan rekam medis 24 jam setelah dikembalikan
2. Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien
3. Tidak adanya kesalahan pemberian obat
4. Kepuasan Pelanggan
5. Kejadian pasien jatuh

2
 Berdasarkan hal diatas, maka agar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
dapat seperti yang diharapkan maka perlu di buat program kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berkesinambungan.

III. Tujuan

a. Tujuan umum
Terlaksananya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dengan mengutamakan
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b. Tujuan khusus
1. Tersedia standar asuhan klinis secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional terkini.
2. Memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

IV. Kegiatan dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD BANTEN memiliki dua
kegiatan pokok yang dijabarkan dalam proses sistematik sebagai berikut:
A. Upaya peningkatan mutu
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses dan
outcome secara objektif, sisitematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, mengunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Dalam
pengukuran mutu harus memperhatikan dimensi mutu yaitu aman, berfokus pada
pasien, adil, tepat waktu, efektif, efisien dan terintegrasi
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi :

3
1. Peningkatan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan, sosialisasi
kebijakan dan pedoman mutu rumah sakit.
2. Pemilihan aspek pelayanan yang akan ditingkatkan atau peningkatan mutu
pelayanan prioritas rumah sakit. Melalui standarisasi proses asuhan klinis untuk
pelayanan klinis prioritas, pengukuran mutu klinis, pengukuran mutu manajerial
dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
3. Pengukuran indikator mutu , kriteria serta standar yang akan digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan tersebut.
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga nenunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Indikator yang dipilih ;
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada untuk struktur dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kondisi kelompok
dari pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Sedapat mungkin didasarkan pada data yang ada, dengan demikian tidak
menambah beban kerja staf.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Kriteria yang digunakan harus dapat
diukur dan dihitung untuk menspesifikasikan indikator sehinggadapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu yang baik dan mutu tidak baik. Standar adalah sesuatu
ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan merupakan hasil optimal yang dapat dicapai. Untuk sebagian besar
indikator, standar yang dapat dicapai merupakan standar yang oleh sebagian besar
rumah sakit persyaratannya dapat dipenuhi. Standar yang dapat dicapai dapat
dimodifikasikan dari waktu ke waktu.
Secara nasional pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit
meliputi :
a. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. penundaan operasi elektif
d. Ketepatan jam visite dokter spesialis
4
 e. Waktu lapor hasil pemeriksaan kritis
f. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
g. Kepatuhan terhadap clinical pathway
h. Kepuasan pasien dan keluarga
i. Kecepatan respon terhadap komplain
Sedangkan Sasaran keselamatan pasien Nasional meliputi tercapainya ha-hal sebagai
berikut :
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

B. Manajemen risiko
Manajemen risiko merupakan budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk
mewujudkan peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan. Tujuan
manajemen risiko adalah untuk mengurangi risiko dan mencegah risiko. Meliputi :
1).Cegah cedera pada pasien, pengunjung, karyawan dan property secara
berkesinambungan.
2).Proteksi terhdap asset finansial rumah sakit.
3). Proteksi terhadap reputasi rumah sakit.
Kegiatan Manajemen risiko meliputi :
1. Melakukan sosialisasi budaya keselamatan pasien dalam segala aspek dan Survey
budaya Keselamatan pasien pada seluruh staf rumah sakit baik medis maupun non
medis dan jajaran manajemen.
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien atau Iinsiden tepat waktu berdasarkan data
dan informative. Meliputi Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dilakukan verifikasi, investigasi
dan analisis penyebab insiden.
3. Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan atau kejadian sentinel, analisis
kejadian, audit kejadian dan analisis akar masalahnya (Root Cause Analisis/RCA)

5
 4. Membuat daftar risiko/ risk register (kegiatan proaktif) sebagai alat bantu
pengawasan dan tinjauan dalam proses manajemen risiko.
5. Melakukan identifikasi risiko dengan tingkat risiko tinggi, analisa risiko (analisis
modus kegagalan/FMEA) dan Evaluasi resiko.

2. Rincian Kegiatan
A. Upaya peningkatan mutu
1) Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi
dengan seksi Diklat dan Perencanaan, Pendidikan dan pelatihan merencanakan
kegiatan berikut:
a. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Komite PMKP dan semua staf rumah
sakit.
b. Pendidikan dan pelatihan mutu eksternal untuk pimpinan rumah sakit dan
Komite PMKP.
c. Pelatihan Insiden Keselamatan pasien dan Manajemen risiko untuk komite
PMKP, Kepala Instalasi dan manajemen.
d. Pelatihan validasi data dan pelaporan untuk Komite PMKP, Kepala instalasi
dan pengumpul data.
e. Sosialisasi kebijakan, pedomanan dan hal-hal yang terkait dengan Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

2) Peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit

Diawali dengan pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas rumah sakit oleh
pimpinan rumah sakit jajaran manajemen dan kelompok staf medis , kemudian
dilanjutkan pada tahapan sebagai berikut.
a. Standardisasi proses asuhan klinis untuk Pelayanan Klinis Prioritas.
Sosialisasi Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CP) ke staf
klinis terkait pelayanan klinis prioritas
Sosialisasi dilakukan kepada Kelompok Staf Medis (KSM), perawat, dan tenaga
profesional lain terkait agar dapat memberikan pelayanan klinis secara sinergis
sesuai dengan PPK dan CP yang telah ditentukan.

6
 b. Uji coba implementasi
Uji coba implementasi dilakukan untuk mengetahui efektifitas dan efisensi dari
CP yang telah dibuat. Evaluasi dilakukan untuk menyempurnakan CP agar
dapat diimplementasikan dengan baik.
c. Implementasi PPK dan CP
Implementasi dilakukan dalam memberikan asuhan klinis sesuai dengan
pelayanan klinis prioritas yang telah dipilih dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
d. Pemilihan, Penetapan dan Pengukuran indikator mutu pelayanan prioritas.
e. Audit pasca implementasi
Audit pasca implementasi dilakukan oleh tim CP atau komite medis. Audit
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Panduan penyusunan
PPK dan Clinical Pathway secara berkala dan dilaporkan kepada Direksi
RSUD BANTEN.

3) Pengukuran mutu
Pengukuran mutu dilakukan melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa
indikator mutu rumah sakit. Indikator yang digunakan meliputi:
A. Pengukuran Indikator keselamatan pasien yang ditetapkan meliputi:
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh pasien
B. Pengukuran Indikator mutu Nasional meliputi :
a. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. penundaan operasi elektif
d. Ketepatan jam visite dokter spesialis
e. Waktu lapor hasil pemeriksaan kritis
f. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
g. Kepatuhan terhadap clinical pathway
h. Kepuasan pasien dan keluarga

7
 i. Kecepatan respon terhadap complain
C. Pemilihan, Penetapan dan Pengukuran Indikator mutu RSUD Banten mencakup
ruang lingkup :
a) Assesmen area klinis
b) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d) Prosedur bedah
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f) Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
g) Penggunaan anestesi dan sedasi
h) Penggunaan darah dan produk darah
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
k) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
l) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
m) Manajemen risiko
n) Manajemen penggunaan sumberdaya
o) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
p) Harapan dan kepuasan staff
q) Demografi pasien dan diagnosis klinik
r) Manajemen keuangan
s) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
D. Penilaian kinerja staf medis
E. Melakukan koordinasi dengan unit lain terkait dengan kegiatan upaya
peningkatan mutu dan manajemen risiko.
PMKP melakukan koordinasi dengan PPI dan K3RS dalam menyusun daftar
risiko.

4) Manajemen Risiko
A. Sosialisasi budaya keselamatan pasien kepada seluruh staf rumah sakit.
Melakukan survey budaya keselamatan pasien kepada semua staf medis, tenaga
kesehatan dan non kesehatan dengan jumlah responden proporsional di rumah sakit
B. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien.

8
 Sebagai berikut:
a. Kejadian sentinel yaitu kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Meliputi :
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya kematian
yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien, kematian bayi aterm dan bunuh diri.
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien.
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan.
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya.
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan(berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan(yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit).
Laporan dibuat paling lambat 2 x 24 jam, ke PMKP, Dewan Pengawas, dan ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien.
b. Kejadian Tidak diharapkan, meliputi :
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan.
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi.
6. Kejadian-kejadian lain; seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24
jam ke PMKP.
c. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. Laporan paling lambat dibuat 2 x
24 jam ke PMKP.

9
 d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum terpapar
ke pasien. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24 jam ke PMKP.
e. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cedera. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24 jam ke PMKP.
C. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA untuk daftar risiko tinggi.
D. Pelaksanaan investigasi komprehensif/RCA untuk kejadian tidak diharapkan dan
sentinel serta dokumentasi. Analisis dan rencana tindak lanjut harus selesai dalam waktu
45 hari setelah kejadian.
E. Koordinasi dengan unit lain terkait dengan kegiatan dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan dilakukan dengan cara:

1. Rapat antar Kelompok Staf Medis
2. Rapat di jajaran manajemen rumah sakit
3. Rapat manajemen rumah sakit dengan Komite PMKP
4. Rapat manajemen bidang pelayanan dengan Komite Medik dan Komite PMKP
5. Rapat Komite PMKP dengan bidang pelayanan dan Kepala unit, Kepala Istalasi yang
terkait
6. Rapat Komite PMKP dengan bidang Umum dan Keuangan dan Kepala Instalasi
terkait.
7. Inhouse training
8. Pelatihan eksternal rumah sakit
9. Monitoring dan Evaluasi
10. Survey, wawancara, kuesioner

VI. Sasaran Kegiatan

Sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain:
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator nasional, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator mutu unit minimal 70% dari seluruh unit kerja
setiap bulan.

10
2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu nasional, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator mutu unit setiap bulan 80% pada tanggal 10
bulan berikutnya.
3. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien setiap bulan .
4. Tersedianya PPK-CP pelayanan prioritas.
5. Terlaksananya audit klinis kepatuhan terhadap clinical pathway satu kali dalam
setahun.
6. Pembuatan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)/ analisa dampak modus kegagalan
satu kali dalam setahun.
7. Membuat rancang ulang untuk mutu yang tidak mencapai standar apabila diperlukan.
8. Pembuatan Root cause Analysis (RCA)/analisis akar masalah setiap terjadi insiden
keselamatan pasien katagori KTD dan atau sentinel.
9. Terlaksananya peningkatan mutu SDM terkait dengan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam bentuk pelatihan dan edukasi.

11
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Bulan ke-
Kegiatan 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
Sosialisasi kebijakan Peningkatan mutu dan
budaya keselamatan pasien
Diklat PMKP untuk PMKP dan staf
Diklat eksternal PMKP untuk komite dan
pimpinan rumah sakit

Diklat IKP dan manajemen risiko untuk

komite, Kepala Instalasi dan manajemen

Diklat validasi data dan pelaporan untuk

komite, Kepala instalasi dan pengumpul
data

Pemilihan dan penetapan pelayanan klinis

prioritas
Pemilihan dan penetapan indikator mutu
pelayanan klinis prioritas
Penyusunan PPK-CP pelayanan prioritas
Uji coba implementasi
Implementasi PPK dan CP
Audit PPK-CP
Pemilihan dan penetapan indikator mutu
unit
Pengumpulan data indikator mutu nasional,
indikator mutu unit dan sasaran
keselamatan pasien
Pelaporan Pengukuran indikator mutu unit
kerja

Pelaporan pengukuran indikator mutu unit

disertai analisa dan rekomendasi

Melakukan survey budaya keselamatan

 Bulan ke-
Kegiatan 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
pasien

Melakukan koordinasi dengan unit

Identifikasi risiko/ membuat daftar risiko

Penilaian kinerja unit (berdasarkan capaian
indikator mutu, dan daftar risiko)
Pelaporan dan analisa data insiden
keselamatan pasien
Penyusunan FMEA
Investigasi komprehensif/RCA
rancang ulang FMEA

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

A. LAPORAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

N STANDAR/TARGE PENCAPAIAN
INDIKATOR
o T PENCAPAIAN JAN FEB MAR

a. AREA KLINIS
Emergency Respon
Time (Waktu Tanggap 100% 100% 110%
1 Pelayanan Dokter di 100% (1,816 (1,619 (1,67
Gawat Darurat ≤ 5 Menit) Menit) Menit)
Menit )
Kelengkapan
2 assesmen pra bedah 100% 100% 100% 100%
oleh dokter bedah
Kepatuhan Terhadap
3 80% 68,42% 69,23% 72,72%
Clinical Pathway

b. AREA MANAJEMEN

Kepuasan Pasien Poli

4 80%    
Bedah Digestive
 
 Ketersediaan obat, alat
5 kesehatan dan bahan 100% 96% 96% 96%
medis habis pakai
Waktu Penyediaan
Dokumen Rekam 100% 100% 100%
6 Medik Pelayanan 100% (6,12 (6,23 (6,29
Rawat Jalan (<10 Menit) Menit) Menit)
menit)
c. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan identifikasi
7 100% 99,68% 99,68% 99,85%
pasien
Kepatuhan verifikasi
dengan pengisian
8 100% 98,97% 99,17% 100%
TBAK 1x24 jam oleh
DPJP
Kepatuhan
penyimpanan dan
9 100% 100% 100% 100%
pelabelan obat high
alert
Kelengkapan
Pelaksanaan Checklist
Keselamatan Operasi
10 100% 100% 100% 100%
(Surgical Safety
Checklist) pada pasien
operasi
Kepatuhan Cuci
11 Tangan (Hand 85% 83% 86% 85%
hygiene)
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko
12 cedera akibat pasien 100% 100% 100% 100%
jatuh pada pasien
rawat inap

B. LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

STANDAR/ PENCAPAIAN
N
INDIKATOR TARGET
o
PENCAPAIAN JAN FEB MAR

Kepatuhan
1 100% 99,70% 99,68% 100%
identifikasi pasien
Emergency Respon 100% 100% 110%
2 Time (Waktu 100% (1,816 (1,619 (1,67
Tanggap Pelayanan Menit) Menit) Menit)
 Dokter di Gawat
Darurat ≤ 5 Menit )
Waktu Tunggu Rawat 56,71 61,26 60,88
3 ≤ 60 menit
Jalan menit menit menit
Penundaan operasi
4 5% 0% 0% 0%
elektif
Kepatuhan jam Visite
5 80% 99,27% 97,78% 97,96%
Dokter Spesialis
Waktu lapor Hasil 100% 100% 100%
6 Tes Kritis 100% (25,92 (22,33 (25,75
laboratorium Menit) Menit) Menit)
Kepatuhan
Penggunaan
7 ≥ 80%      
Formularium
Nasional (Fornas)
Kepatuhan cuci
8 85% 83% 86% 85%
tangan (hand hygiene)
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko
9 cedera akibat pasien 100% 100% 100% 100%
jatuh pada pasien
rawat inap
Kepatuhan Terhadap
10 80% 68,42% 69,23% 72,72%
Clinical Pathway
Kepuasan Pasien dan
11 80%      
Keluarga
Kecepatan Respon
12 Terhadap Komplain 75% nihil 100% 100%
(KRK)

C. LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

STANDAR/ PENCAPAIAN
No. TARGET
No UNIT INDIKATOR
Urut PENCAPAIA
N APR MEI JUN

Pemberi
Pelayanan
Gawat Darurat
1 1 Yang 100 % 100% 200% 300%
IGD Bersertifikat
Yang Masih
Berlaku
2 2 Ketersediaan 100% 1 Tim 1 Tim 1Tim
 Tim
Penanggulanga
n Bencana
Emergency
Respon Time
(Waktu
Tanggap 1,82 1,62 1,67
3 3 100%
Pelayanan Menit Menit Menit
Dokter di
Gawat Darurat
≤ 5 Menit )
Bedah Kelengkapan
Sentral Pelaksanaan
Checklist
Keselamatan
4 1 100% 100% 100% 100%
Operasi
(Surgical Safety
Checklist) pada
pasien operasi
Kelengkapan
assesmen pra
5 2 100% 100% 100% 100%
bedah oleh
dokter bedah
Penandaan
6 3 100% 100% 100% 100%
lokasi operasi
< 2% pasien
Kejadian
dengan
Diskrepansi
7 4 ketidaksesuaian 0% 0% 0%
diagnosis pre
diagnosis pra &
dan post operasi
pasca bedah
Penundaan
8 5 5% 0% 0% 0%
operasi elektif
Kelengkapan
asesmen pra
9 6 sedasi dan pra 100% 100% 100% 100%
anestesi oleh
dokter anestesi
Kepatuhan
proses
10 7 monitoring 100% 100% 100% 100%
status fisiologis
selama anestesi
Kelengkapan
monitoring
proses
11 8 100% 100% 100% 100%
pemulihan
anestesi dan
sedasi dalam
12 9 Kejadian <1% 0% 0% 0%
Konversi
tindakan dari
lokal /regional
 ke general
Waktu Tunggu 56,71 61,26 60,88
13 Rawat Jalan 1 ≤ 60 menit
Rawat Jalan menit menit menit
Kepatuhan
upaya
pencegahan
risiko cedera
14 1 100% 100% 100% 100%
akibat pasien
jatuh pada
pasien rawat
inap
Kepatuhan jam
15 2 Visite Dokter 80% 99,27% 97,78% 97,96%
Spesialis
Rawat Inap Kepatuhan
16 3 identifikasi 100% 99,70% 99,68% 100%
pasien
Kematian
17 4 ≤ 0.24 % 2,41% 1,58% 2,25%
Pasien > 48 Jam
Kepatuhan
verifikasi
dengan
18 5 100% 98,98% 99,17% 99,14%
pengisian
TBAK 1x24
jam oleh DPJP
Waktu Tunggu
Pelayanan Obat 30
19 1 80% 26 menit 73 menit
Jadi (≤ 30 menit
menit)
Waktu Tunggu
Pelayanan 43
20 2 80% 47 menit 67 menit
Racikan (≤ 60 menit
menit)
Farmasi
Tidak Adanya
Kejadian
21 3 100% 100% 99,99% 100%
Kesalahan
Pemberian Obat
Kepatuhan
penyimpanan
22 4 100% 100% 100% 100%
dan pelabelan
obat high alert
Rata-rata Pasien
yang kembali
ke perawatan
23 1 ≤3% 0,370% 0% 0%
intensif dengan
kasus yang
ICU
sama < 72 jam
Kejadian
Hospital
24 2 ≤ 1.5% 0% 0% 0%
Acquired
Pneumonia
25 Gizi 1 Ketepatan ≥ 90% 100% 100% 100%
 Waktu
pemberian
Makanan
Kepada Pasien
Kesalahan
26 2 Pemberian Diet 0% 0% 0% 0%
Pasien
Ketepatan
Waktu
Penyediaan
27 1 100% 100% 100% 100%
Linen Untuk
Ruang Rawat
Laundry
Inap
Ketersediaan
linen yang akan
28 2 100% 100% 100% 100%
disterilkan ke
CSSD
Waktu tunggu
hasil pelayanan 59
29 1 100% 58 Menit 56 Menit
Laboratorium Menit
(< 120 menit)
Waktu lapor
25,92 22,33 25,75
30 2 Hasil Tes Kritis 100%
Menit Menit Menit
Laboratoriu laboratorium
m dan Kebutuhan
BDRS Darah Bagi
100 %
31 3 Setiap 0% 0% 0%
terpenuhi
Pelayanan
Transfusi
Kejadian
32 4 Reaksi ≤ 0,01 % 100% 100% 100%
Transfusi
Waktu Tunggu
Hasil Pelayanan 54,2 43,87 41,19
33 1 100%
Thorax Foto (≤ Menit Menit Menit
3 jam)
Radiologi
Kejadian
Kegagalan Kerusakan foto
34 2 1,686% 1,901% 1,786%
Pelayanan ≤2%
Rontgen
Tidak adanya
kerusakan
35 CSSD 1 kemasan setelah 100% 83% 73% 83%
proses
sterilisasi
Humas dan Kecepatan
Promkes Respon
36 1 Terhadap 75% nihil 100% 100%
Komplain
(KRK)
37 2 Pasien yang 100% tidak melaporkan
dilakukan
assesment awal
kebutuhan
 Promosi
Kesehatan dan
dicatat dalam
rekam medik
Pasien dan
Keluarga Pasien
yang dilakukan
38 3 edukasi sesuai 100% tidak melaporkan
kebutuhan
dicatat dalam
rekam medik
Pelayanan
Terhadap
Pasien GAKIN
39 1 100 % terlayani 94,51% 99,41 94.21
yang Datang ke
Asuransi RS Pada Setiap
Unit Pelayanan
Pengajuan
40 2 klaim BPJS 100% 99% 100 100
yang disetujui
Kepatuhan
penggunaan
41 1 APD bagi 100% 100% 100% 100%
petugas yang
K3 beresiko
Kejadian
Kecelakaan
42 2 0% 100% 100% 100%
Kerja Tertusuk
Jarum

IPAL dan Baku Mutu Belum ada pemeriksaan

43 1 100%
Sanitasi Limbah Cair laboraturium

Ketepatan
Waktu
44 Pemelihara 1 100% tidak melaporkan
Pemeliharaan
an Sarana
Alat
Rumah
Kecepatan
Sakit
waktu
45 (IPRS) 2 ≥ 80 % tidak melaporkan
menanggapi
kerusakan alat
Waktu Tanggap
(Response
Time)
90
46 Forensik 1 Pelayanan 100% nihil nihil
Menit
Pemulasaraan
Jenazah (≤ 2
Jam)
Kepatuhan
Operasional Terhadap
47 1 80% 68,42% 69,23% 72,72%
Pelayanan Clinical
Pathway
Kepuasan
Pemantaua
48 1 Pasien dan 80% kegiatan di triwulan 4
n Pelayanan
Keluarga
 Kepuasan
Pasien Poli
49 2 80% kegiatan di triwulan 4
Bedah
Digestive
Pembinaan
dan
Pengembangan
Pengemban
50 1 Keterampilan 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
gan
Paramedis
Keperawata
n
Kepuasan
Pasien dan
Asuhan
Keluarga
51 keperawata 1 100% kegiatan di triwulan 4
terhadap
n
Asuhan
Keperawatan
Angka
Penyelesaian
52 SIM RS 1 Permasalahan 80% 100% 100% 100%
Perangkat
Komputer
Kelengkapan
Pengisian
Rekam Medik
53 1 100 % 93,3% 95,9% 91,7%
24 jam Setelah
Selesai
Pelayanan
Rekam
Waktu
Medik
Penyediaan
Dokumen
6,03 7,85
54 2 Rekam Medik 100% 7,3 Menit
Menit Menit
Pelayanan
Rawat Jalan
(<10 menit)
Karyawan yang
Mendapat
55 1 Pelatihan ≥ 60 % dialpodildilaporkan akhir tahun
Minimal 20 jam
DIKLAT &
Setahun
PEP
Kelengkapan
Laporan
56 2 100 % dialpodildilaporkan akhir tahun
Akuntabilitas
Kinerja
Tindak Lanjut
Umum dan Penyelesaian
57 Kepegawaia 1 Hasil 100 % tidak melaporkan
n Pertemuan
Direksi
Ketepatan
Akuntansi Waktu
58 dan 1 Penyelesaian 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
Keuangan Laporan
Keuangan
 Ketepatan
Waktu
Pemberian
Perbendaha
59 1 Tunjangan 100% laporan tiap 3 bulan 100%
raan
Kinerja
(TUKIN )
Sesuai waktu
Ketersediaan
obat, alat
Barang
60 1 kesehatan dan 100% 96% 96% 96%
Medis
bahan medis
habis pakai
Penyediaan
Bahan Pakai
Habis Pengisian
61 1 Isi 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
UlangTabung
Barang Non
Gas Elpiji
Medis
RSUD Banten
Penyediaan
Bahan Pakai
62 2 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
Habis RSUD
Banten
PONEK Kematian ibu
melahirkan
63 1 0,5% 1,876% 0 0
karena
perdarahan
Kematian ibu
64 2 melahirkan ≤ 30 % 0 11,11% 0
karena eklampsi
Kematian ibu
65 3 melahirkan ≤ 0,2 % 0 0 0
karena sepsis
Kemampuan
Menangani
66 4 100% 14,71% 13,13% 8,108%
BBLR 1500 gr
– 2500 gr
Pertolongan
Persalinan
67 5 ≤ 20 % 36,25% 36,23% 59,649%
Melalui Seksio
Caesaria
Prosentase
Peserta KB
Mantap yang
68 6 Mendapat 100% 2,275% 0 4,762%
Konseling KB
Mantap oleh
Bidan Terlatih
69 7 Bayi baru lahir 0% 19,12% 11,67% 14,865%
yang tidak
mendapatkan
ASI Eksklusif
selama rawat
inap
 Pelaksanaan
70 8 Inisiasi 80% 57,58% 59,32% 57,500%
Menyusu Dini
Keterlambatan
71 9 0,5% 24,14% 24 14,706%
operasi SC
Penegakan
Diagnosis TB
Melalui
72 1 ≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 93,62
Pemeriksaan
Mikroskop TB
Rawat Jalan
Terlaksananya
Kegiatan
73 2 Pencatatan dan ≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 34,09
Pelaporan TB di
Rawat Jalan
TB DOTS
Penegakan
Diagnosis TB
Melalui
74 3 ≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 0
Pemeriksaan
Mikroskop TB
Rawat Inap
Terlaksananya
Kegiatan
75 4 Pencatatan dan ≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 0
Pelaporan TB di
Rawat Inap
Ketepatan
Satuan
Waktu
76 Pengawas 1 90% dialpodildilaporkan akhir tahun
pelaporan hasil
Intern
Kegiatan
Kepatuhan
Komite dokter
77 1 80% Belum ada kegiatan
Medik mengikuti siang
klinik
Angka
78 1 kredensial 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
Komite
perawat baru
Keperawata
Angka re-
n
79 2 kredensial 95% dialpodildilaporkan akhir tahun
perawat lama
Kejadian
Dekubitus
80 1 ≤ 1,5 ‰ 2,09% 2,60% 1,14%
selama masa
Komite perawatan
Pencegahan Infeksi Daerah
81 dan 2 ≤2% 0,00% 0,37% 0,37%
Operasi (IDO)
Pengendalia
n Infeksi Infeksi Saluran
82 (PPI) 3 ≤ 4.7 ‰ 0,00% 0,00% 0,00%
Kemih

Ventilator
83 4 ≤ 5,8‰ 0,00% 0,00% 0,00%
Associated
 Pneumonia
(VAP)
Infeksi Aliran ≤5% 3,47% 4,71% 2,71%
84 5 Darah Perifer
(Phlebitis)
Kepatuhan Cuci
85 6 Tangan (Hand 85% 83% 86% 85%
hygiene)
Ketepatan
Waktu
Komite
86 1 pembuatan 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
PMKP
Laporan
triwulan
Komite Kepatuhan
Farmasi penggunaan
87 dan terapi 1 Formularium ≥ 80% tidak ada laporan
Nasional
(Fornas)
Komite Angka
tenaga Kredensial
88 1 100% dialpodildilaporkan akhir tahun
kesehatan Tenaga
lain Kesehatan Lain

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

1. Setiap unit/ Instalasi melaporkan pencapaian indikator mutu unit kerja dan prioritas
setiap bulan. Dan laporan insiden setiap ada kejadian.
2. Laporan setiap kejadian tidak diharapkan dan sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien
3. Komite PMKP melaporkan program kerja kepada Direktur setiap tiga bulan.
4. Direktur melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Dewan Pengawas setiap tiga bulan .
5. Komite PMKP bersama Direktur melakukan pembahasan capaian kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit untuk dilaporkan kepada
Dewan pengawas RSUD Banten.

X. PENUTUP
 Dengan adanya Laporan Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Tahun 2019, diharapkan dapat menjadi bahan pengendalian
Rumah Sakit dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
RSUD Banten.

LEMBAR PERSETUJUAN

Mengetahui Serang, April 2019

Direktur RSUD Banten Ketua Komite PMKP

Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd drg. Rio Marta Irawan, Sp. KG
NIP. 19620518 1999 2 001 NIP. 19800314 200902 1 003
 LEMBAR PERSETUJUAN

Mengetahui Serang, April 2019

Direktur RSUD Banten Ketua Komite PMKP

Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.Pd drg. Rio Marta Irawan, Sp. KG
NIP. 19620518 1999 2 001 NIP. 19800314 200902 1 003