KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan
informasi yang demikian cepat diakui oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus.
Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Puskesmas sebagai pemeberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk meningkatkan
mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan secara terpadu
serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti
puskesmas adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu.

II. LATAR BELAKANG

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 003/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai
panduandalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit

1
 swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau
kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang di evaluasi selain kelas C juga kelas
D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah
dilengkapi pula dengan instrument mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan
Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan
kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi
melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat
mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Sejalan dengan hal diatas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data diatas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/PER/VIII/2011 tentang keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Dalam Permenkes tersebut
menyatakan bahwa keselamatn pasien rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit
membuat asuhan lebih aman yang meliputi assesmen risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
puskesmas mamajang dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Mamajang.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Mamajang secara efektif dan efisien sgar tercapai derajat
kesehatan yang optimal dan meningkatkankepuasan pelanggan.

2
 B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya Keselamatn Pasien di
Puskesmas Mamajang melalui :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
2. Meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana untuk pengembangan pelayanan kesehatan
melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
4. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Indikator Klinis
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan klinis.
Indikator Klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan
dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit, terdiri dari 11 indikator Area Klinis, yaitu :
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelapor
11. Riset klinis.

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur pelaksanaan sasaran keselamatan pasien.

Indikator Sasaran Keselamatan merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelaksanaan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit terdiri dari 6 Indikator
Sasaran Keselamatan pasien, meliputi :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien yang benar.
5. Mengurang resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh.

IV. KEGIATAN
1. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
3
 Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit dilakukan
evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan.
Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit diprioritaskan
berdasarkan nilai tertinggi pada skala prioritas.
2. Kegiatan Keselamatan Pasien
Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan di unit/bagian terkait dengan pelayanan
pasien. Pencatatan dilaksanakan setiap ada kejadian keselamatan pasien dan dilaporkan
kepada tim mutu untuk ditindaklanjuti. Tim mutu kemudian membuat pelaporan insiden
keselamatan pasien beserta investigasi dan rekomendasi.. Kegiatan keselamatan pasien
tersebut meliputi :
1. KTD
2. KPC
3. KNC
3. Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit tertentu dan
diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-langkah yang
dipergunakan dalam merencanakan, menyusun dan mengimplementasikan terhadap
pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan/perawatan pasien
agar sesuai dengan Panduan Praktek Klinik yang ditetapkan, serta menyediakan informasi
yang penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat, biaya, penggunaan obat serta
laboratorium.
4. Manajemen Risiko
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim Manajemen Risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risk)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related risk)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risk)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related risk)
5. Risiko keuangan (Financial risk)
6. Risiko-risiko lain (Other risk)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh Tim
manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan
kriteria yang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadianyang ditemukan saat anlisis
menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan
5. Penilaian Kinerja

4
 Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan
Puskesmas Mamajang
6. Evaluasi Kerjasama
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan Tim
pelaksana kerjasama.
7. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Kegiatan PMKP merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

V. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian
insiden, didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil monitoring
akan dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut
sebagai bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya. Unit Penjaminan Mutu melakukan verifikasi pelaksanaan rekomendasi saat
pembahasan di tingkat manajemen.
Evakuasi dilakukan setiap bulan oleh tim mutu pelayanan , disampaikan kepda
Kepala Puskesmas Mamajang melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan.