Bab 5

Peningkatan Mutu
Puskesmas
 5.1
Peningkatan mutu
. dilakukan melalui
upaya perbaikan berkesinambungan,
upaya keselamatan pasien, upaya
Manajemen risiko dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk meminimalkan risiko bagi pasien,
sasaran UKM, masyarakat, dan
lingkungan.
(lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; dan 1.1.3 )
 Kriteri
a
5.1.1menetapkan Tim
Kepala Puskesmas
dan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
(Lihat juga KMP : 1.4.3, dan 1.5.7)
Pokok
Pikiran
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen
Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas
terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan
dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala
Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan Puskesmas dan
koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko,
4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan
menyediakan
sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen
Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan
Elemen
Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung
jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan
uraian tugasnya. (R, D, W) . (Lihat juga KMP : 1.4.3 tentang MFK)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas.
(R) (Lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7; PMKP 5.2; 5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 Kepala REGULA
puskesma SI
s

Mutu PP Manajemen
Mutu K Mjm. PP
KP I Risiko
P Risiko I

URAIAN
• FASILITASI
TUGAS
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDAYAKAN
5.1.1. Tim/petugas yang
KUALIFIKAS
I
• S-1
diberi Tanggung jawab &
• KAPASITAS Regulasi
• PENGALAMAN
 Peran
Program &
•: Fasilitasi
• Sumber
implementasi
Kepala daya
puskesm • Monitoring
as

Pengawasan
Pengendalia
n Tindak
lanjut
Implementasi

Program Program Program

PMKP Mjjm PPI
Risiko

dokumentas
Kebutuhan Pedoman i
Regulasi Tehnolo
 Kriteri
a
Kepala Puskesmas dan5.1.2
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
Pokok
Pikiran
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu
sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
• Sesuai dengan area prioritas Puskesmas ( indikator KMP, UKM, UKP)
• Indikator Mutu Nasional
• Indikator SKP
• Indikator PPI
• Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capainnya
tidak tercapai (atau potensial untuk ditingkatkan)
• Tiap indikator harus dilengkapi kamus indikator
Elemen
Penilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator keselamatan
pasien, dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (R) (lihat
juga KMP : 1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf
(a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab
untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)
4. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas
pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan
keselamatan pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang
diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)
 Permasalahan Kkesehatan
Wilayah Kerja

Pelayanan
Prioritas

Indikator
Mutu
Berdasar
Pelayanan Prioritas
Puskesmas
Indikator Indikator Indikator
Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan Mutu unit pelayanan

Unit Unit Unit

Pelayana Pelayana Pelayana
n n n
 5.1.2
Kepala Mutu K Mjm. PP
puskesm P Risiko I
as

Pengump Valida
ul si
Kamus data data
Indikator: Judul Kapasitas
Pengertian Pengelolaa
Numerator- n Data
Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Indikator-indikator Mutu,
Penanggung jawab indikator
SKP, PPI
Sumber data
Kriteri
a
5.1.3
Dilakukan
validasi
terhadap
hasil
pengukur
an
Pokok
Pikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih,
agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan,
perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi
pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat
melalui
media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan
data, perubahan definisi operasional dari indikator.
Elemen
Penilaian
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab
untuk melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi
data hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan,
upaya perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang
capaian mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
 5.1.
Indikator baru
3
Sumber
data

Kamus Indikator

Publikasi
Perubahan
Definisi Operasional

Metoda
Pengumpulan
data Membandingkan hasil
Pengukuran Ulang
 Kriteri
a
5.1.4
Dilakukan analisa data dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan
Pokok
Pikiran
• Data harus digabungkan, dianalisis, untuk menghasilkan informasi
• Analisis data:
• Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya
dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
• Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui database
referensi (kajibanding);
• Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang - undang
atau peraturan;
• Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
• Penggunaan Metoda/Tehnik Statistik untuk analisis data
Elemen
Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim
yang melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam
bentuk informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan
teknis statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas D,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang
kaji banding)
 Kriteri
a
Peningkatan mutu5.1.5
dan keselamatan
pasien dicapai dan
dipertahankan.
Pokok
Pikiran
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi
potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu
dan keselamatan pasien (PDCA atau PDSA, metoda lain)
• Ujicoba perbaikan
• Tindak lanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja
yang lain.
Elemen
Penilaian
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana
perbaikan (D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji
coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)
5.1.5
UJI COBA
PERBAIKAN
Pengukuran/ TINDAK LANJUT
Pengumpulan data PERBAIKAN:
Indikator: KEBIJAKAN
• Periodik PROSEDUR
• Didokumentasikan REPLIKASI
• Analisis
• Tindak lanjut
Kamus Indikator:
Judul
Pengertia
n
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
dokumentas
Periode analisis Sosialisasi
i
Penanggung jawab indikator Komunika
Sumber data si Laporan
 Standa
r
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah
5.2 risiko yang dilaksanakan
kerangka kerja manajemen
dalam Proses manajemen risiko yang mencakup :
identifikasi, analisa, penatalaksaan risiko dan monitor
perbaikannya. (lihat juga KMP : 1.4; PMKP : 5.1)
 Kriteri
a
Risiko dalam5.2.1
penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dianalisis dan di lakukan
penatalaksanaannya
Pokok
Pikiran
• Risiko harus dikelola melalui penerapan manajemen risiko
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif, dengan
komponen-komponen penting meliputi:
• identifikasi risiko,
• prioritas risiko,
• pelaporan risiko,
• manajemen risiko
• invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien, petugas
keluarga dan pengunjung
• manajemen terkait tuntutan (klaim)
Pokok
Pikiran
• Risiko yang pernah terjadi yang berakibat adanya
kejadian/insiden didokumentasikan dalam Register
Risiko
• Risiko yang belum pernah berakibat
kejadian/insiden didokumentasikan pada
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi
• Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko
Tinggi harus dibuat sebagai dasar penyusunan
Program Manajemen risiko
Elemen
Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen
risiko. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W)
 5.2.1

REGULASI
MANAJEMEN RISIKO:
• KEBIJAKAN
• PEDOMAN/PANDUAN REGITER RISIKO
• SOP-SOP Risk IDENTIFIKASI PROSES
Register BERISIKO TINGGI
 Kriteri
a
5.2.2 berbagai upaya
Risiko dalam penyelenggaraan
Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti.
Pokok
Pikiran
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan/ atau pengalihan risiko melalui pembiayaan risiko
(Risk Financing)
• Kontrol risiko (Risk Control) terdiri dari : Menghindari risiko (risk
avoidance), Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency),
Mereduksi kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity),
Segregasi dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi
(Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
• Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan
risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya :
asuransi kebakaran.
Pokok
Pikiran
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas, berdasarkan
identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya
kejadian/ insiden maupun yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian/ insiden.
• Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan
berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan).
• Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk
dilakukan analisis efek modus kegagalan setiap tahun.
Elemen
Penilaian
1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang
sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko
dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
5. Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA) (D, W)
Follow up thd Menerim
risiko a
Menghinda 5.2.2
r
Memindahkan

Mitigasi
1X
/TAHUN

DISAIN
ULANG
FME
DOKUMENTASI A