PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEGALSARI

Jl. KH syafaat No. 09 Telp (0333) 844305 Tegalsari

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TEGASLARI
1. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di Kecamatan Tegaslari , seluruh

unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Tegaslari. Hal ini dituangkan
dalam penandatanganan komitmen bersama seluruh karyawan puskesmas dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas dan juga selaras dengan visi
misi Puskesmas Tegaslari dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Kegiatan ini juga didukung penuh oleh masyarakat yang diwakili oleh lintas sektor
berkomitmen untuk senantiasa memberikan masukan dan saran demi peningkatan mutu
puskesmas dan keselamtan pasien di Puskesmas Tegaslari.
Agar peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien bisa dilakukan dengan
baik maka diperlukan tim khusus mengenai hal ini, maka Kepala Puskesmas Tegaslari
membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( Tim PMKP ) di puskesmas
yang bertanggung jawab sebagai koordinator terhadap kegiatan peningkatan mutu
tersebut serta merencanakan program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Tegaslari dan koordinator tim PMKP sebagai koordinator kegiatan tersebut.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

2. LATAR BELAKANG
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
diharapkan ( KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis ( Clinical Management
), mencegah terjadinya kejadian tidak cedera (KTC) yaitu penanganan klinis yang tidak
sesuai tapi tidak menimbulkan cedera, mencegah terjadinya kejadian nyaris cedera
(KNC) yaitu hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis tapi sekalahan
tersebut tidak jadi dilakukan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat dengan
memperhatikan ketersediaan sumber daya yang tersedia, standar pencapaian indikator
yang telah ditetapkan di Puskemas Tegaslari dan memperhatikan saran dan masukan dari
masyarakat Kecamatan Tegaslari.
Sehubungan dengan hal tersebut, Puskesmas Tegaslari telah menetapkan 5 area
prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Tegaslari
berdasarkan kriteria 3H + 1P ( High Volume, High Risk, High Cost + Problems ) , yaitu :
a. Unit Gawat Darurat
b. Rawat Inap
c. Rawat Jalan meliputi Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB
d. Pelayanan Obat/ Farmasi
e. Loket Pendaftaran
Selain itu juga dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap risiko
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis.
Berdasarkan hasil analisis risiko dan analisis terhadap adanya kejadian/insiden
keselamatan pasien seperti KTD, KTC, KNC dan KPC di Puskesmas Tegaslari, maka
program ini direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dan segera ditindaklanjuti.
Menurut data yang diperoleh dari pelaporan berkala tiap area prioritas terhadap risiko
dan kejadian / insiden keselamatan pasien tersebut di atas pada bulan September 2015
didapatkan data sebagai berikut :
1. Angka Kejadian Tidak Diinginkan pada bulan September 2015

Area prioritas Jumlah

UGD Nihil

Rawat Inap

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA/KB

Loket pendaftaran

Pelayanan
Obat/Farmasi
 2. Angka Kejadian Tidak Cedera pada Bulan September 2015

Area prioritas Jumlah

UGD

Rawat Inap 1 kasus

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA/KB

Loket pendaftaran

Pelayanan
Obat/Farmasi

3. Angka Kejadian Nyaris Cedera bulan September 2015

Area prioritas Jumlah

UGD

Rawat Inap

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA/KB

Loket pendaftaran

Pelayanan
Obat/Farmasi

4. Kondisi Potensi Cedera Puskesmas Tegaslari

1. PROSES TRANSFER PASIEN DARI UGD KE RUANG RAWAT INAP

a. Menyebrangi jalan raya kecamatan
.

b. Melewati paving yang rusak di depan pintu masuk puskesmas

c. Melewati tangga yang belum ada pengamannya

4. Melewati depan loket pendaftaran, dimana kondisi langit-langit di depan loket rusak
2. TANGGA/ UNDAKAN DI DEPAN POLI UMUM BELUM ADA PEGANGANNYA,
KONDISI PAVING RUSAK

3. KONDISI POTENSI CEDERA DI POLI UMUM, DIMANA TEMPAT TIDUR

PERIKSA PASIEN BELUM DILENGKAPI PENGAMAN

4. TANGGA/UNDAKAN DI DEPAN LOKET PENDAFTARAN BELUM ADA

PEGANGAN
5. PROSES PENDAFTARAN PASIEN DI LOKET PENDAFTARAN

6. KONDISI KACA DI LOKET PENDAFTARAN

KONDISI KACA DI LOKET PENDAFTARAN
7. KONDISI LANGIT LANGIT DI DEPAN LOKET PENDAFTARAN
8. KONDISI POTENSI CEDERA DI RUANG KIA/KB

9. KONDISI POTENSI CEDERA DI RUANG KIA/KB DIMANA TEMPAT TIDUR

TIDAK ADA PENGAMANNYA SEHINGGA BERISIKO PASIEN JATUH DARI
TEMPAT TIDUR
10. KONDISI POTENSI CEDERA DI DEPAN RUANG RAWAT INAP, DIMANA
KONDISI PAVING TIDAK RATA

Puskesmas Tegaslari terletak di

a. Kejadian
b. kematian ibu di wilayah puskesmas X cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4 kematian ibu
setiap tahun, sementara di puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 tidak
terjadi kematian ibu.
c. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
d. Pilihan prioritas:

3. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :
 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR
PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Tegaslari. Penanggung jawab tiap-tiap unit
pelayanan melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien pada unit pelayanan yang menjadi tanggung
jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap
bulan.

4. TUJUAN
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

5. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
o
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamata Pasien
dan menyusun profil indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
terkait pelayanan kontrak/perjanjian kerja
klinis Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan Melaksanakan diklat PMKP
internal Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
diklat PMKP
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
 pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke
rumah sakit

6. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

7. SASARAN
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
e. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015
f. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
g. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
h. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

8. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok melaksan
akan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemua
kinerja pelayanan klinis menetapkan indikator n
pelayanan diukur pada indicator mutu pelayanan pembaha
klinis semua unit pelayanan klinis, klinis dan san
pelayanan klinis Sasaran Keselamata profil indikator
Pasien dan indikator
menyusun profil
indicator
Menyusun panduan Tersusunn Pertemua
penilaian kinerja ya n
 klinis panduan pembaha
penilaian san
kinerja panduan
klinis penilaian
kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpu Pencatat
melalui sensus lnya data an
harian melalui sensus
sensus harian
harian
Melaksanakan Terkumpu Pertemua
penilaian kinerja lnya data n
pelayanan klinis indikator pembaha
kinerja san
pelayanan capaian
klinis indikator
pelayana
n klinis
Melakukan analisis Hasil PDCA
kinerja pelayanan analisis
klinis kinerja
pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksana
analisis kinerja an tindak
pelayanan klinis lanjut
B Sasaran ....dst
Keselamatan
pasien

2. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk

rencana satu tahun)

N Kegiatan 2014 2015

o
N Kegiatan Nov Des Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o n b r r i n l s p t v s

1 Memilih dan X
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x x x x x x x x x x x X
data
indikator
melalui
sensus
harian
4 Mengumpul x x x x x x x x x x x x
kan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
5 Analisis x x x X
kinerja
pelayanan
klinis
6 Dst...

3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
 4. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.