PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUN
JL. SULTAN HASANUDIN NO. 5 TAMBUN SELATAN KABUPATEN BEKASI 17510
TELP : 021-82679878, Email : pkmtambun@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBUN

NOMOR: KP.11.01 / 071 / Pkm-Tbn / I / 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBUN
NOMOR : 188.4 / A.SK.TU / 003 / PKM-TBN / I / 2018
TENTANG
PENETAPAN TIM MANAJEMEN MUTU
DI UPTD PUSKESMAS TAMBUN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBUN,

Menimbang : a. bahwa manajemen mutu diterapkan di Puskesmas

Tambun dalam rangka menerapkan dan memelihara
mutu pelayanan;
b. bahwa dipandang perlu untuk membentuk Tim
Manajemen Mutu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tambun tentang Tim Manajemen Mutu;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 46 tahun 2014

Tentang Akreditasi Puskesmas; Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 tahun 2019
tentang Penerapan Manajeman Resiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 tahun 2019
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (PPI);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 52 tahun 2019
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);
8. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 106 Tahun 2017 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Pemerintahan Kabupaten Bekasi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBUN

TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU DI UPTD
PUSKESMAS TAMBUN
KESATU : Tim Manajemen Mutu dilakukan di UPTD Puskesmas
Tambun adalah sebagaimana terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan : Bekasi
Pada tanggal : 02 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS TAMBUN

SUHAIMI
NIP. 19650906 200003 1 005
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBUN
NOMOR : KP.11.01 / 071 / Pkm-Tbn / I / 2021
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
PERIHAL : PENETAPAN TIM MANAJEMEN MUTU DI UPTD PUSKESMAS
TAMBUN

I. STRUKTUR TIM MUTU UPTD PUSKESMAS TAMBUN (Permenkes N0.43 tahun

2019)
TIM MUTU DI UPTD PUSKESMAS TAMBUN

1 Penanggung Jawab Manajemen

Mutu
2 Sekretaris Manajemen Mutu
3 Koordinator Mutu Administrasi dan
Manajemen
4 Koordinator Mutu UKM
5 Koordinator Mutu UKP
6 Koordinator Keselamatan Pasien
(KP)
7 Koordinator Audit Internal
8 Koordinator Manajemen Resiko
9 Koordinator PPI
10 Koordinator Keselamatan Kerja (K3)
11 Koordinator Manajemen Fasilitas
Kesehatan (MFK)
12 Tim Survey & Kepuasan Pelanggan
: drg. Sri Suharyati
: Intan Evasari
: Ns. Widiyaningrum, S.Kep
: Hj.Yeti H, SST
: Ana Nurhayati, S.Kep
: dr. Melisa Hardiyani
: dr. Mutiara Anggiani. P
: dr. Selfita Tambunan
: Ns. Elda Diana, S.Kep
: Selvy Yudhawati, S.KM
: Hj.Marnih Handayani, SST
: 1. Ketua : Yadi A.K
2. Sekretaris : Nurleo Pandiangan, AMd.Gz
3. Anggota : 1) Hj. Nimah Nurhayanah,
AM.Keb
2) Nita Susanty
3) Mega Irma R
II. Tanggung Jawab, Tugas dan Wewenang Tim Manajemen Mutu

A. Kepala Puskesmas:

1. Tanggung jawab

a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Tambun

b. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan.
c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
d. Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas.

2. Wewenang
a. Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun Bersama.
b. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
c. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
d. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program
kesehatan di UPTD puskesmas berdasarkan peraturan dan
petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.

B. Penanggung Jawab Mutu Puskesmas, mempunyai tugas sebagai

berikut:
1. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses –proses
yang di butuhkan oleh standar Akreditasi yang di tetapkan di seluruh
unit kerja.
2. Menyusun pedoman mutu dan standar operasional prosedur yang di
sahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas/ FKTP.
3. Menyusun kebijakan mutu dan indikator mutu sesuai dengan
ketentuan;
4. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah di terapkan.
5. Memastikan pemantauan proses di Unit kerja.
 6. Memastikan pengendalian ketidak sesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan.
7. Memastikan pengukuran Indikator Mutu disetiap Unit pelayanan.
8. Mengkordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidaksesuaian
layanan UPTD Puskesmas / FKTP.
9. Membangun kapasitas Organisasi untuk mencapai Visi dan Misi
Puskesmas.
10. Memotifasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan.
11. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen;
12. Memastikan dan mengelola Survey Kepuasan Pelanggan dan
penanganan saran/keluhan pelangan.

C. Sekretaris Tim Manajemen Mutu, mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Membantu wakil tim mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu.
2. Membantu wakil manajemen mutu untuk membuat perencanaan
implementasi sistem manajemen mutu.
3. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja.
4. Memastikan ketersediaan dokumen Internal dan dokumen Eksternal
yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja.
5. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan materi.
6. Memastikan pengukuran Indikator Mutu telah dilaksanakan.
7. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian Indikator Mutu, pengendalian ketidaksesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan.
8. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajeman mutu: Notulen rapat periodik, pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain.
9. Membuat arsip dokumen sistem manajemen mutu secara berkala.
10. Memastikan pelaksanaan sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana.
11. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja.
12. Mengkordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi/ monitoring
penerapan sistem manajemen mutu.
 13. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu.
14. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi sistem manajeman mutu, internal audit dan eksternal
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu).
15. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan.
16. Memelihara dokumen: Manual Mutu, Pedoman mutu, Panduan mutu,
Standar Operasional Prosedur, Kerangka Acuan, Daftar tilik, dan
formulir-formulir.
17. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi
sistem manajemen mutu, internal audit dan eksternal audit yang
menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi,
pemusnahan dan catatan mutu).
18. Bersama-sama ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu

D. Penanggung jawab Mutu Adiministrasi manajemen, mempunyai tugas

sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen.
2. Bertanggung jawab atas pengukuran indikator mutu administrasi dan
manajemen.
3. Bertanggung jawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen.
4. Bertanggung jawab atas terlaksananya kaji banding kinerja dengan
uptd puskesmas lain.
5. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerjasama
dengan pihak ke tiga.

E. PenanggungJawab Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),

mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Bertanggung Jawab atas terlaksananya penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya.
2. Bertanggung Jawab atas pengukuran Indikator Mutu UKM oleh
masing-masing penanggung jawab.
3. Bertanggung Jawab atas penerapan Manajemen Resiko pada
pelayanan UKM.
 4. Bertanggung Jawab atas penerapan rencana monitoring dan evaluasi
program UKM.

F. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Perseoranganan (UKP)

mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data
dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator
maupun keluhan pasien dengan mempertimbangkan kekritisan, rasio
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
2. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan
pengendalian mutu.
4. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien,
dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data dan tindak
lanjut dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi perencanaan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
6. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen resiko pada
pelayanan klinis.
7. Bertanggung jawab atas penerapan program dan kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
8. Bertanggung jawab atas penerapan program pelatihan yang terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
9. Bertanggung jawab atas penerapan rencana pertemuan sosialisasi
dan koordinasi untuk penyampaian permasalahan dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
10. Bertanggung jawab atas penerapan rencana monitoring dan evaluasi
program mutu dan keselamatan pasien.

G. Penanggung Jawab Koordinator Mutu Keselamatan Pasien (KP)

1. Wewenang:
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas.
 2. Tanggung Jawab:
Bertanggung Jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas
peningkatan Mutu klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan yang di lakukan di UPTD Puskesmas.

3. Tugas:
a. Mensosialisasikan Indikator Mutu pelayanan Klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di UPTD
Puskesmas Tambun.
b. Mengumpulkan data hasil pengukuran Indikator Mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Unit
pelayanan dan tim servey.
c. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan
dan pelaporan terkait KTD, KNC dan KPC.
d. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
e. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
f. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada Kepala UPTD Puskesmas Tambun.

4. Tugas Tambahan :
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

H. Koordinator Audit Internal

1. Wewenang:
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan

2. Tanggung Jawab:
Bertanggung Jawab kepada Kepala UPTD Puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum.

3. Tugas:
 a. Merencanakan pelaksanaan Audit Internal Puskesmas ,
meliputi : Pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,
pembuatan surat kepada wakil manajemen, menyiapkan semua
sarana untuk melakukan audit internal
b. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang
ada di Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta
penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa
silang, mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari
informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi dan
menyimpulkan hasil temuan
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua Tim
Akreditasi/Wakil Manajemen Mutu
d. Merencanakan Audit Internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.

4. Tugas Tambahan:
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh Kepala UPTD
Puskesmas

I. Tim Survey dan Kepuasan Pelanggan

1. Wewenang:
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di UPTD Puskesmas

2. Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya

3. Tugas:
a. Merencanakan pelaksanaan survey di Puskesmas.
b. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas.
c. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada
ketua tim akreditasi.
d. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.

J. Tim Manajemen Resiko

1. Ketua Tim Manajemen Resiko
a. Tugas:
 1) Mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko dengan
Kepala UPTD Puskesmas, semua anggota staf medis, semua
pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas.
2) Menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal
maupun informal antara manajemen risiko professional
dengan semua unit layanan structural dan fungsional
Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan diluar Puskesmas.
3) Sebagai penghubung antara program manajemen resiko dan
staf medis, membantu manajemen resiko dalam koordinasi
kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi
melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, clinical
privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4) Berkoordinasi dengan K3 Puskesmas memiliki tanggung
jawab utama membantu manajemen resiko dalam melakukan
fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan
darurat dan keselamatan staf.
5) Berkoordinasi dengan ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab utama
membantu manajemen resiko dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien.
6) Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan
terjadi resiko seperti informed consent, kerahasiaan dan
penanganan kejadian resiko.
b. Wewenang
1) Meminta diadakan pertemuan konsep tentang manajemen
resiko yang terjadi.
2) Meminta laporan dari penanggung jawab unit kerja dalam
menangani manajemen resiko.
3) Meminta sekretaris untuk merekap lapopran.

2. Anggota Tim Manajemen Resiko

a. Tugas
1) Mengidentifikasi semua resiko dan bahaya untuk mencegah
dan memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan
resiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
2) Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan
pelayanan pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki
 praktek-praktek yang dapat menimbulkan resiko yang tidak
perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
3) Meninjau kebijakan dan prosedur untuk di revisi agar
dihasilkan pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring
agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.
4) Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan
menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari
untuk mengontrol kerugian

K. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Uraian Tugas Tim PPI
1. Menyusun Program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
tersebut.
2. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
PPI dan aman bagi yang menggunakan.
4. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)
puskesmas dalam PPI.
5. Melakukan pertemuan berkala.
6. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
7. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.
8. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik
mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai
kebijakan manajemen Puskesmas.
9. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur/ monitoring surveilans proses.

L. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Uraian Tugas Tim K3
1. Menyusun Program K3 bersama dengan Tim K3.
2. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan K3 di Puskesmas.
3. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan K3 di Puskesmas.
4. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan K3 di Puskesmas.
5. Mengusulkan pelatihan terkait K3 di Puskesmas.
 STRUKTUR TIM MUTU UPTD PUSKESMAS TAMBUN
(Permenkes N0.43 tahun 2019)

Kepala
Puskesmas
dr. Suhaimi

PJ Mutu
drg. Sri Suharyati

Sekretaris Mutu
Intan Evasari

Koor
Koor Audit Koor Koordinator Mutu Koor K3 Koordinator
Koor Manajemen 1. UKM
MENRIS Tim Survey Administrasi dan Selvy
dr. Mutiara keselamatan Koor PPI Manajemen Fasilitas Hj.Yeti H, SST
Anggiani. P & Kepuasan Yudhawati,
dr. Selfita Pelanggan pasien
Ns. Elda Diana, Ns. S.KM Hj.Marnih
Tambunan dr. Melisa
Yadi A.K S.Kep Widiyaningrum, Handayani, 2. UKP
Hardiyani S.Kep SST Ana Nurhayati,
Kesehatan S.Kep
(MFK)
Ditetapkan : Bekasi
Pada tanggal : 02 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS TAMBUN

SUHAIMI
NIP. 19650906 200003 1 005