PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo no.45 Tlp (0356) 321194
Email : puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN - 62315

KERANGKA ACUAN PROGRAM MUTU

Nomor : KAP/KMP/MT.002/414.102.027/2022

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan pada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Mutu pelayanan Puskesmas, baik pelayanan manajemen, pelayanan UKM,
dan pelayanan UKP yang berfokut pada pelanggan di upayakan melalui
penerapan perbaikan mutu, upaya keselamatan pasien, pelaksanaan PPI, dan
penerapan manajemen risiko.
Agar pelayanan puskesmas bermutu dan mengupayakan keselamatan
pasien, maka perlu disusun rencana program mutu yang meliputi program
perbaikan mutu, program keselamatan pasien, program PPI, dan program
manajemen risiko.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Tuban terletak di pinggir jalan raya dengan kejadian
kecelakaan lalu lintas cukup tinggi.
Dari hasil analisa kebutuhan masyarakat pelayanan umum terjadi
peningkatan rujukan penderita stroke untuk dilakukan fisioterapi ke rumah sakit.
Masyarakat menghendaki adanya layanan fisioterapi di puskesmas, oleh karena di
rumah sakit antrian lama karena pasien di rumah sakit tersebut banyak. Maka
diadakan inovasi baru yaitu Fita Stroke yang merupakan layanan fisioterapi
penderita stroke.
Dengan adanya pandemi COVID-19 alur pelayanan pasien terjadi
perubahan, demikian juga penggunaan APD, dan upaya-upaya pencegahan
infeksi, sehingga resgister risiko perlu ditinjau kembali, dan program PPI perlu
disusun sesuai dengan perkembangan kondisi pandemik dan menyesuaikan
dengan protokol-protokol kesehatan
III. TUJUAN
A. Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Tuban baik
pelayanan manajemen, UKM dan UKP.
B. Khusus
1. Tercapainya indikator mutu dan meningkatnya mutu pelayanan
manajemen, UKM, dan UKP di Puskesmas
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. Terlaksananya penerapan PPI pada pelayanan UKM dan UKP
4. Terlakasananya penerapan majajemen risiko di Puskesmas.

IV. KEGIATAN POKOKDAN RINCIAN KEGIATAN

N
KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
O

TIM MUTU
A.
1. 1. Paparan konsep mutu
2. Penentuan kebijakan mutu peskesmas
3. Pembentukan penanggungjawab
Penyusunan Rencana manajemen mutu
Peningkatan Mutu dan
Kinerja 4. Menetukan indikator mutu
5. Pemilihan area priorotas
6. Visi Misi dan Tujuan Puskesmas
7. Pedoman Mutu
2. Sosialisasi kebijakan mutu &
Sosialisasi kebijakan mutu
Keselamatan Pasien
3. Refresing Penggalangan Kesepakatan meningkatkan mutu dan
Komitmen kinerja yang belum tercapai tahun lalu
4. Penyusunan Program Mutu Menyusun Program Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan yang meliputi yang meliputi mutu ADMEN,
Pasien UKM, dan UKP
5. Sosialisasi program mutu
Sosilisasi program mutu pemaparan
puskesmas ke seluruh staff
program mutu ADMEN, UKM, UKP
puskesmas
6. 1. Sosialisasi program mutu
Sosialisasi program mutu 2. Menerima masukan / input dari
kepada linsek perwakilan masyarakat tentang rencana
program perbaikan mutu
7. Menyusun manual mutu Satu kali setahun
8. Pertemuan Tinjauan
1. Persiapan Rapat Tinjauan Manajemen
Manajemen (PTM)
 2. Pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen
a. Pemaparan hasil tim mutu admen
b. Pemaparan hasil tim mutu UKM
c. Pemaparan hasil tim mutu UKP
d. Pemaparan hasil tim SKP
e. Pemaparan hasil tim manajemen
resiko
f. Pemaparan hasil tim PPI
g. Pemaparan hasil K3
h. Pemaparan hasil audit internal
i. Pemaparan hasil tim pengaduan
dan kepuasan pelanggan
j. Pemaparan hasil PKP
3. Penanggung jawab manajemen mutu
memberikan umpan balik
4. Penanggung jawab manajemen mutu
melakukan pemantauan perbaikan
9. Pelaporan ke dinas Pelaporan hasil RTM dilakukan secara
kesehatan tertulis kepada dinas Kesehatan
10 Pertemuan Tim Mutu Mengevaluasi mutu yang belum tercapai

B. TIM MUTU ADMEN

1. Peyusunan koordinasi indikator mutu
Pertemuan tim mutu admen
admen
2. Pelaksanaan monitoring
indikator mutu admen

a. Kepegawaian :
Kelengkapan perijinan Melakukan analisa hasil monitoring,
tenaga kesehatan sesuai menentukan RTL, TL, Evaluasi
standart
(SIKSIP/STR/SIKB/SIPB )
yang masih aktif
b. Kompetensi tenaga Melakukan analisa hasil monitoring,
kesehatan sesuai standar menentukan RTL, TL, Evaluasi
Kalibrasi sesuai standart : alat kesehatan
c. Rumah tangga
dan alat laboratorium
d. Keuangan: Prosentase
penyerapan penggunaan
Melakukan analisa hasil monitoring,
anggaran kegiatan BOK
menentukan RTL, TL, Evaluasi
dan Opersional (APBD)
dan BLUD (JKN)
C. TIM MUTU UKM
1. Pertemuan tim mutu UKM Penyusunan rencana kerja mutu UKM
2. Sosialisasi tim mutu UKM Penyusunan indikator mutu
3. Monitoring indikator tim mutu
1. Monitoring indikator mutu UKM
UKM
2. Pengumpulan hasil monitoring indikator
mutu UKM
 3. Melakukan analisa hasil monitoring
harian indikator mutu UKM dan
menentukan rencana tindak lajut, tindak
lanjut dan evaluasi tindak lanjut
4.
Pemberdayaan masyarakat
Menerima masukan dari msyarakat
dalam peningkatan mutu
tentang rencana perbaikan mutu UKM
UKM melalui Linsek
5.
Kaji Banding UKM Kaji Banding UKM
6. Pertemuan pembahasan
Merumuskan pelaporan hasil pelaksanaan
hasil monitoring dan evaluasi
program tim mutu UKM kedalam PTM
untuk tim UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Pertemuan korpel program Koordinasi kegiatan UKM Pengembangan
UKM dengan koordinator pelaksana kegiatan
2 Koordinasi kegiatan UKM Pengembangan
Pertemuan Linsek
dengan lintas sektor
3 Pembinaan pada korpel Pembinaan kepada korpel/ pelaksana
program yang ada masalah program UKM pengembangan
4 Laporan hasil kegiatan UKM Melaporkan hasil kegiatan program UKM
Pengembangan Pengembangan
5 Monitoring dan evaluasi hasil Melakukan monev kegiatan program UKM
kinerja program UKM pengembangan (Linprog)
6 Monitoring penilaian kinerja
Melakukan penilaian kinerja program UKM
program UKM
pengembangan
Pengembangan
7 Monitoring dan evaluasi
Melakukan monev uraian tugas,
uraian tugas,pelaksanaan,
pelaksanaan, dan kepatuhan terhadap
dan kepatuhan terhadap KAK
KAK dan SOP
dan SOP
8 Pelaksanaan orientasi bagi
Melaksanakan orientasi pelaksana
pelaksana baru program
program UKM pengembangan dan
UKM pengembangan,
evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi
sekaligus evaluasi hasil
pelaksana program UKM Pengembangan
kegiatan
UKM ESSENSIAL
1 Pertemuan korpel program Koordinasi kegiatan UKM Essensial
UKM E dengan koordinator pelaksana kegiatan
2 Koordinasi kegiatan UKM Essensial
Pertemuan Linsek
dengan lintas sektor
3 Pembinaan pada korpel Pembinaan kepada korpel/ pelaksana
program yang ada masalah program UKM Essensial
4
Laporan hasil kegiatan UKM Melaporkan hasil kegiatan program UKM
Esensial Essensial
5 Monitoring dan evaluasi hasil Melakukan monev kegiatan program UKM
kinerja program UKM Essensial(Linprog)
6 Monitoring penilaian kinerja Melakukan penilaian kinerja program UKM
program UKM Essensial Essensial
7 Monitoring dan evaluasi
Melakukan monev uraian tugas,
uraian tugas,pelaksanaan,
pelaksanaan, dan kepatuhan terhadap
dan kepatuhan terhadap KAK
KAK dan SOP
dan SOP
8 Pelaksanaan orientasi bagi Melaksanakan orientasi pelaksana
pelaksana baru program program UKM Essensial dan evaluasi
UKM Essensial, sekaligus terhadap pelaksanaan orientasi pelaksana
evaluasi hasil kegiatan program UKM Essensial
D. TIM MUTU UKP
1. Penyusunan koordinasi indikator mutu
Pertemuan tim mutu UKP
UKP
2. Monitoring dan penilaian Melakukan monitoring dan penilaian
kinerja pelayan klinis kinerja pelayanan klinis setiap bulan
3. Monitoring dan penilaian
Melakukan monitoring dan penilaian
kinerja dan perilaku SDM
kinerja dan perilaku SDM klinis
klinis
4. Pertemuan pembahasan
Melakukan analisa hasil monitoring,
hasil monitoring dan evaluasi
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
tim UKP
5. Review panduan praktek
Melakukan review panduan praktek klinis
klinis
6. Penilaian audit klinis Melakukan penilaian audit klinis
7 Review panduan praktek Melakukan kegiatan yang bertujuan untuk
klinis meningkatkan mutu pelayanan
8 Penyusunan/review register Melakukan Penyusunan/review register
resiko pelayanan klinis resiko pelayanan klinis
9 Kaji banding UKP dan tindak Melakukan kaji banding UKP
lanjutnya
E. TIM K3
1 Pengenalan potensi bahaya
dan pengendalian resiko K3
di Fasyankes

a. Identifikasi potensi bahaya Melakukan identifikasi potensi bahaya

b. Penilaian resiko Melakukan penilaian risiko
c. Pengendalian risiko Melakukan pengendalian risiko
d. Penerapan kewaspadaan
standar
e. Penerapan prinsip
ergonomi
2 Pemeriksaan kesehatan
Melakukan kesehatan berkala
berkala
3 Pembudayaan perilaku hidup Melakukan pembudayaan perilaku hidup
bersih dan sehat bersih dan sehat
4 Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran
a Identifikasi resiko kondisi Melakukan identifikasi risiko kondisi
darurat atau bencana darurat atau bencana
b Analisis risiko kerentanan Melakukan analis risiko kerentanan
bencana bencana
 c Pemetaan resiko kondisi Melakukan pemetaan risiko kondisi darurat
darurat atau bencana atau bencana
d Pengendalian kondisi Melakukan pengendalian kondisi darurat
darurat atau bencana atau bencana
5 Pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun dan
limbah bahan berbahaya dan
beracun
6 Pengelolaan limbah domestik
7 Pertemuan Tim K3 Melakukan pertemuan Tim K3
8 Monitoring Evaluasi K3 Melakukan monitoring evaluasi K3
9 Review rencana kerja tahun Melakukan review rencana kerja tahun
berikutnya berikutnya
F TIM KESELAMATAN PASIEN
1. Perencanaan program Perencanaan program peningkatan mutu
peningkatan mutu keselamatan pasien
2. Sosialisasi sasaran 6
Sosialisasi sasaran 6 keselamatan pasien
keselamatan pasien
3. Sosialisasi keselamatan
pasien pada linsek/tokoh
masyarakat
4. Pencatatan dan pelaporan insiden KTD,
Pencatatan dan pelaporan
KTC, KNC
5. Sasaran keselamatan pasien Pengukuran sasaran keselamatan pasien
di tiap unit tiap unit
6. Hasil pengukuran sasaran Monitoring dan tindak lanjut pengukuran
keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien
7. Bukti pelaksanaan monitorng,
evaluasi dan tindak lanjut Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
program perbaikan mutu program perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
8. Identifikasi kepelayanan yang perlu
Melakukan FMEA dan RCA melakukan FMEA

G TIM PPI

1 Penyusunan rencana kerja

Sosialisasi ulang PPI ke
2 Demo cuci tangan & demo APD
petugas pemberi layanan
KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan) dan
3 Pelaporan online INM
kepatuhan APD
Melakukan monitoring kegiatan Hand
4 Monitoring Hand Hygiene
Hygiene
Melakukan monitoring kegiatan
5 Monitoring penggunaan APD
penggunaan APD
Monitoring pencegahan Melakukan monitoring pencegan dan
6
penularan infeksi penularan infeksi
Monitoring pembuangan Melakukan monitoring pembuangan limbah
7
Limbah benda tajam benda tajam
8 Monitoring sterilisasi Melakukan monitoring tindakan sterilisasi
 9 Monitoring Desinfektan Melakukan monitoring desinfektan
10 Motoring pembersihan spill kit Melakukan monitoring pembersihan spill kit
11 Rapat tim PPI

Mereview rencana untuk Melakukan penyusunan kembali rencana

12
tahun berikutnya kegiatan tim PPI untuk tahun depan

H TIM AUDIT

Menyusun rencana audit dengan tim audit

1 Pertemuan audit internal Sosialisasi jadwal audit
Pelaksanaan audit
Melakukan audit internal Melakukan audit internal tahap I kepada
2
tahap I ADMEN, UKP, dan UKM
Melakukan audit internal Melakukan audit internal tahap II kepada
3
tahap II ADMEN, UKP, dan UKM
Melakukan audit klinis kepada petugas
4 Audit klinis
pelayanan
Melakukan pelaporan hasil audit kepada
5 Melakukan pelaporan
Kepala Puskesmas
6 Melakukan monitoring Setiap bulan

7 Melakukan evaluasi Setiap tiga bulan sekali

8 Melakukan PTM Setiap enam bulan sekali
I TIM MANAJEMEN RISIKO

1 Penyusunan rencana kerja

2 Rapat tim tiga bulan sekali
Penyusunan register risiko
3 setiap bulan jika ada kejadian
terintegrasi
Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut terhadap risiko
4 baik, risiko terkait fasilitas, setiap bulan
risiko terkait keselamatan
pasien, risiko terkait PPI
Pelaksanaan FMEA untuk
5 satu proses prioritas
satu proses prioritas
Mereview rencana untuk
6
tahun berikutnya
TIM SURVEY DAN PENGADUAN
J
Penangganan keluhan pelanggan
MELAKUKAN SURVEY
Survei Kepuasan Pasien

Survei Kepuasan Masyarakat

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

 a. Workshop : Pertemuan, Rapat
b. Pemantauan/ Observasi/ Mnitoring & Evaluasi
c. Laporan tertulis
d. Tanya jawab
e. Mengumpulkan bukti
f. Analisis data
g. Pengisian formulir
h. Pembinaan
i. Orientasi program
j. Sosialisasi
k. Tindak lanjut

VI. SASARAN
SASARAN PERAN LINTAS PERAN
N PROGRAM LINTAS
KEGIATAN POKOK
O SEKTOR

A. TIM MUTU
1 Sosialisasi kebijakan Seluruh staff Menyikuti
mutu & Keselamatan puskesmas Pertemuan
Pasien
2 Refresing Seluruh staff Menyikuti
Penggalangan puskesmas Pertemuan
Komitmen
3 Penyusunan Program Seluruh staff Menyikuti
Mutu Puskesmas dan puskesmas Pertemuan
Keselamatan Pasien
4 Sosialisasi program Seluruh staff Menyikuti
mutu puskesmas ke puskesmas Pertemuan
seluruh staff puskesmas
5 Sosialisasi program Tokoh Menyikuti
mutu kepada linsek Masyarakat Pertemuan
6 Menyusun manual mutu Tim Mutu Menyikuti
Pertemuan
7 Pertemuan Tinjauan Seluruh staff Menyikuti
Manajemen (PTM) puskesmas Pertemuan
8 Pelaporan ke dinas Dinas memberikan
kesehatan Kesehatan feedback
9 Pertemuan Tim Mutu Semua tim Menyikuti
mutu Pertemuan
B. TIM MUTU ADMEN
1. Pertemuan tim mutu Tim mutu Menyikuti
admen admen Pertemuan
2. Pelaksanaan monitoring
indikator mutu admen
SIP; Laporan Menyerahkan Menerima
Ketepatan pelaporan ke bulanan dan laporan laporan dan
Dinas Kesehatan laporan feedback
tribulan
Kepegawaian : Staff Observasi dan
Tingkat kedisiplinan Puskesmas rekap data
pegawai
Rumah tangga: Pelaksana Mengisi form
Kalibrasi Alat Kesehatan rumah tangga checklist
Keuangan: Prosentase Bendahara
penyerapan
penggunaan anggaran
 kegiatan BOK dan
Opersional (APBD) dan
BLUD (JKN)
C. TIM MUTU UKM
1. Pertemuan tim mutu Tim mutu UKM Menyikuti
UKM Pertemuan
2. Sosialisasi tim mutu Tim mutu UKM Menyikuti
UKM Pertemuan
3 Monitoring indikator tim Tim mutu UKM analisa data
mutu UKM
4 Pemberdayaan Masyarakat Menyikuti
masyarakat dalam Pertemuan
peningkatan mutu UKM
melalui Linsek
5. Kaji Banding UKM Program UKM Pertemuan kaji
banding
6. Pertemuan Tim mutu UKM Menyikuti
pembahasan hasil Pertemuan
monitoring dan evaluasi
untuk tim UKM
D. TIM MUTU UKP
1. Pertemuan tim mutu Tim mutu UKP Menyikuti
UKP Pertemuan
2. Sosialisasi indikator Semua unit Menyikuti
pelayanan Pertemuan
3. Penilaian dan Tim mutu UKP Menyikuti
monitoring indikator Pertemuan
mutu layanan klinis
4. Pertemuan Tim mutu UKP Menyikuti
pembahasan hasil Pertemuan
monitoring dan evaluasi
tim UKP
5. Penilaian audit klinis Semua unit Menyikuti
pelayanan Pertemuan
6. Penilaian peer review Semua unit Menyikuti
pelayanan Pertemuan
E. TIM K3
1 Pencatatan KTD, KPC Unit Laporan KTD,
dan KNC di setiap unit Pelayanan KPC dan KNC
pelayanan
2 Pelaporan insiden Unit Laporan insiden
keselamatan pasien Pelayanan keselamatan
pasien
3 Pencatatan resiko klinis Unit Data identifikasi
di setiap unit pelayanan Pelayanan resiko klinis di
tiap nit pelayanan
4 Pertemuan tim Tim Menyikuti
manajemen resiko Managemen Pertemuan
Resiko
5 Analisa dan upaya Unit Bukti analisa dan
meminimalkan resiko Pelayanan upaya
klinis meminimalkan
resiko klinis
6 Refresing Simulasi Seluruh staff Simulasi APAR
APAR puskesmas
F TIM KESELAMATAN
PASIEN
1. Perencanaan program Tim Menyikuti
peningkatan mutu keselamatan Pertemuan
pasien
2. Sosialisasi sasaran 6 Semua unit Menyikuti
keselamatan pasien pelayanan Pertemuan
3. Sosialisasi keselamatan Linsek memberi
pasien pada masukan, saran
linsek/tokoh masyarakat
4 Pencatatan dan Semua unit Form insiden
pelaporan pelayanan KTD, KTC, KNC
5. Sasaran keselamatan Unit Blanko
pasien di tiap unit Pelayanan pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien
6. Hasil pengukuran Unit pelayanan Monitoring dan
sasaran keselamatan tindak lanjut
pasien
7. Bukti pelaksanaan Unit Monitoring dan
monitorng, evaluasi dan Pelayanan tindak lanjut
tindak lanjut program
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
8. Melakukan FMEA dan Semua unit Menyikuti
RCA pelayanan Pertemuan
G TIM PPI
1 Refresing cuci tangan Seluruh staff Menyikuti
puskesmas Pertemuan
2 Refresing pemakaian Seluruh staff Menyikuti
APD puskesmas Pertemuan
1 Pertemuan awal tim PPI Anggota tim Rapat/voting
PPI
2 Rapat Tim PPI Seluruh Rapat tim PPI
anggota tim
PPI
3 Pertemuan evaluasi Seluruh Rapat tim PPI
monitoring tim PPI anggota tim
PPI
4 Monitoring Hand Seluruh staff Pemantauan dan
Hygiene puskesmas evaluasi
Tuban
5 Monitoring penggunaan Seluruh staff Pemantauan dan
APD puskesmas evaluasi
Tuban
6 Monitoring pencegahan Seluruh staff Pemantauan dan
penularan infeksi puskesmas evaluasi
Tuban
7 Monitoring pembuangan Laboratorium, Pemantauan dan
Limbah benda tajam Ruang evaluasi
KIA/KB,UGD,
Persalinan,Ru
ang
pemeriksaan
gigi, Ruang
pemeriksaan
khusus
8 Monitoring sterilisasi Ruang Pemantauan dan
 sterilisasi evaluasi
9 Monitoring Desinfektan Seluruh Pemantauan dan
ruangan di evaluasi
Puskesmas
Tuban
10 Motoring pembersihan Staff Pemantauan dan
spill kit kebersihan evaluasi
11 Monitoring kebersihan Seluruh Pemantauan dan
lingkungan ruangan di evaluasi
Puskesmas
Tuban
12 Monitoring pemantauan Alat yang Pemantauan,
label kadaluawarsa alat sudah pengecekan, dan
sterilisasi disterilisasi evaluasi
13 Sosialisasi PPI
Demo cuci tangan seluruh staff Demo cuci
tangan dan
evaluasi
Demo penggunaan APD Seluruh staff penggunaan APD
puskesmas dan evaluasi
Tuban
Mereview rencana untuk Seluruh Rapat tim PPI
tahun berikutnya anggota tim
PPI
H TIM AUDIT
Audit internal Seluruh staff Pelaksanaan
puskesmas audit
H TIM SURVEY
Kepuasan Pengunjung memberikan memberikan
masukan masukan

VII. PERAN LINTAS PROGRAM

(tabel sasaran)

VIII. PERAN LINTAS SEKTOR

Dinas Kesehatan: Melakukan evaluasi dan verifikasi data monitoring tiap akhir
tahun.

IX.TATA NILAI SENYUM

CEPAT : Kami senantiasa bekerja secara cepat dalam memberikan
layanan bagipengguna puskesmas
INOVATIF : Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik
dengan memberikan alternative terhadap permasalahan
PROFESIONAL : Kami senantiasa bekerja sesuai dengan kemampuan dan
kompetensi serta memegang teguh nilai-nilai yang luhur.

X.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 POKOK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. TIM MUTU
Penyusunan
Rencana
1. Peningkatan √
Mutu dan
Kinerja
Sosialisasi
kebijakan mutu
2. √
& Keselamatan
Pasien
Refresing
3. Penggalangan √
Komitmen
Penyusunan
Program Mutu
4. Puskesmas dan √
Keselamatan
Pasien
Sosialisasi
program mutu
5. puskesmas ke √
seluruh staff
puskesmas
Sosialisasi √
6. program mutu
√
kepada linsek
Menyusun
7. √
manual mutu
Pertemuan
Tinjauan
8. √ √
Manajemen
(PTM)
Pelaporan ke
9. √
dinas kesehatan
Pertemuan Tim
10 √ √ √ √ √
Mutu
B. TIM MUTU ADMEN
Pertemuan tim
1. √ √ √ √
mutu admen
Pelaksanaan
monitoring
indikator mutu
admen

a. Kepegawaian
: Kelengkapan
perijinan tenaga
kesehatan
2.
sesuai standart
(
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
SIKSIP/STR/SI
KB/SIPB ) yang
masih aktif
b. Kompetensi
tenaga
kesehatan
sesuai standar
 c. Rumah
√
tangga
C. TIM MUTU UKM
Pertemuan tim
1. √ √ √ √
mutu UKM
Sosialisasi tim
2. √
mutu UKM
Monitoring
3. indikator tim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mutu UKM
Pemberdayaan
masyarakat
dalam
4. √
peningkatan
mutu UKM
melalui Linsek
Kaji Banding
5. √
UKM
Pertemuan
pembahasan
6. hasil monitoring √ √ √ √
dan evaluasi
untuk tim UKM
D. UKM PENGEMBANGAN
Pertemuan
1 korpel program V
UKM E
Pertemuan
2 V V V V
Linsek
Pembinaan
pada korpel Sewaktu-
3
program yang waktu
ada masalah
Laporan hasil
4 kegiatan UKM V V V V V V V V V V V V
Pengembangan
Monitoring dan
evaluasi hasil
5 V V V V V V V V V V V V
kinerja program
UKM
Monitoring
penilaian kinerja
6 V V V V
program UKM
Pengembangan
Monitoring dan
evaluasi uraian
tugas,pelaksana
7 an, dan V
kepatuhan
terhadap KAK
dan SOP
 Pelaksanaan
orientasi bagi
pelaksana baru
program UKM Sewaktu-
8
pengembangan, waktu
sekaligus
evaluasi hasil
kegiatan
E. UKM ESSENSIAL
Pertemuan
1 korpel program V
UKM E
Pertemuan
2 V V V V
Linsek
Pembinaan
Sewa
pada korpel
3 ktu-
program yang
waktu
ada masalah
Laporan hasil
4 kegiatan UKM V V V V V V V V V V V V
Esensial
Monitoring dan
evaluasi hasil
5 V V V V V V V V V V V V
kinerja program
UKM
Monitoring
penilaian kinerja
6 V V V V
program UKM
Essensial
Monitoring dan
evaluasi uraian
tugas,pelaksana
7 an, dan V
kepatuhan
terhadap KAK
dan SOP
Pelaksanaan
orientasi bagi
pelaksana baru
Sewa
program UKM
8 ktu-
Essensial,
waktu
sekaligus
evaluasi hasil
kegiatan
F. TIM MUTU UKP
Pertemuan tim
1. √
mutu UKP
Monitoring dan
2. penilaian kinerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayan klinis
Monitoring dan
penilaian kinerja
3. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan perilaku
SDM klinis
 Pertemuan
pembahasan
4. hasil monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan evaluasi tim
UKP
Review
5. panduan √
praktek klinis
Penilaian audit
6. √ √
klinis
Review
7 panduan √ √
praktek klinis
Penyusunan/
review register
8 √
resiko
pelayanan klinis
Kaji banding
9 UKP dan tindak JIKA DIPERLUKAN
lanjutnya
G. TIM K3
Pengenalan
potensi bahaya
dan
pengendalian
resiko K3 di
Fasyankes
a identifikasi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
potensi bahaya
b Penilaian
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 resiko
c
Pengendalian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
risiko
Penerapan
kewaspadaan
standar
Penerapan
prinsip
ergonomi
Pemeriksaan
2 kesehatan √ √ √ √
berkala
Pembudayaan
perilaku hidup
3 √ √ √ √
bersih dan
sehat
Kesiapsiagaan
menghadapi
kondisi darurat
atau bencana,
termasuk
4
kebakaran
a identifikasi
resiko kondisi
√
darurat atau
bencana
 b Analisis
risiko
√
kerentanan
bencana
c Pemetaan
resiko kondisi
√
darurat atau
bencana
d Pengendalian
kondisi darurat √
atau bencana
Pengelolaan
bahan
berbahaya dan
5 beracun dan
limbah bahan
berbahaya dan
beracun
Pengelolaan
6
limbah domestik
Pertemuan Tim
7 √ √ √ √
K3
Monitoring
8 √ √ √ √
Evaluasi K3
Review rencana
9 kerja tahun √
berikutnya
H. TIM KESELAMATAN PASIEN
Perencanaan
program
1. √
peningkatan
mutu
Sosialisasi
sasaran 6
2. √
keselamatan
pasien
Sosialisasi
keselamatan
3. pasien pada √
linsek/tokoh
masyarakat
Pencatatan dan
4. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaporan
Sasaran
keselamatan
5. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien di tiap
unit
Hasil
pengukuran
6. sasaran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan
pasien
 Bukti
pelaksanaan
monitorng,
evaluasi dan
tindak lanjut
7. program √ √ √ √
perbaikan mutu
layanan klinis
dan
keselamatan
pasien
Melakukan
8. √
FMEA dan RCA
I. TIM PPI
Penyusunan
1 √
rencana kerja
Sosialisasi
ulang PPI ke
2 petugas √
pemberi
layanan
Pelaporan
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
online INM
Monitoring Hand
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Hygiene
Monitoring
5 penggunaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
APD
Monitoring
pencegahan
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penularan
infeksi
Monitoring
pembuangan
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Limbah benda
tajam
Monitoring
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sterilisasi
Monitoring
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Desinfektan
Motoring
10 pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spill kit
11 Rapat tim PPI √ √ √ √
Mereview
rencana untuk
12 √
tahun
berikutnya
J. TIM AUDIT

Pertemuan audit √ √
1
internal

Melakukan audit
2 √ √ √
internal tahap I
Melakukan audit
3 √ √ √
internal tahap II
4 Audit klinis √
 Melakukan
pelaporan hasil
5 audit kepada √ √ √ √ √ √
Kepala
Puskesmas
Melakukan
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
monitoring
Melakukan
7 √ √ √ √
evaluasi
8 Melakukan PTM √ √
K. TIM MANAJEMEN RISIKO
Penyusunan
1 √
rencana kerja
2 Rapat tim √ √ √ √
Penyusunan
3 register risiko √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terintegrasi
Monitoring
pelaksanaan
tindak lanjut
terhadap risiko
baik, risiko
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terkait fasilitas,
risiko terkait
keselamatan
pasien, risiko
terkait PPI
Pelaksanaan
FMEA untuk
5 √
satu proses
prioritas
Mereview
rencana untuk
6 √
tahun
berikutnya

XI.PEMBIAYAAN
Dana BLUD Puskesmas
XII.EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Pengawasan & Pengendalian
Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap
bulan sesuai dengan jadwal kegiatan

XIII. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan: (data dukung)
1. Absensi
2. Notulen
 3. Daftar hadir
4. Dokumen
b. Pelaporan:
Laporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
dilaporkan kepada Puskesmas 1 bulan sekali.
c. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan program dilakukan tiap 6 bulan

Tuban, 11 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tuban Penagggung Jawab Mutu

dr. HUSIN ALMASHUR drg. CHOLIFAH YUNIATI

NIP. 19640405 200212 1 005 NIP.19740603 200501 2013