PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS DEF KABUPATEN ABC

TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN ABC

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEF
JL. Mayor Soeyoto No. 19, Telp/Fax (0298) 711355
BANDUNGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEF
Jl. Mayor Soeyoto No. 19 Telp/Fax (0298) 711 355
DEF, Bandungan 50614
DHARMOTAMMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS DEF KABUPATEN ABC

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien,
meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta
keselamatan dan kesehatan kerja (K3)

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang

wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas DEF, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab/koordinator UKM, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik
untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM,
dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2022.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah salah satu institusi dibawah
Pemerintah Daerah yang memberikan pelayanan langsung
khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan
pelayanannya, Puskesmas dituntut memberikan pelayanan sebaik-
baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat
pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan
 dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secar langsung
maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka Puskesmas DEF perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap
peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program
peningkatan pelayanan Puskesmas.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu kinerja dan pelayanan di Puskesmas DEF
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pencegahan pengendalian infeksi (PPI) serta
kesehatan dan keselamatan kerja (K3)

IV. PENGORGANISASIAN DAN PELAPORAN

A. Pengorganisasian :

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. Mekanisme dan Alur Pelaporan

Pelaporan di Puskesmas di bagi menjadi dua yaitu pelaporan
internal dan pelaporan eksternal.
1) Pelaporan internal yaitu pelaporan yang dilakukan oleh PJM
Puskesmas tentang capaian kinerja dan mutu kepada Kepala
Puskesmas secara periodik.
2) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan tentang kinerja dan mutu
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
secara periodik. Berdasarkan laporan yang diterima, Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik terkait capaian program mutu yang
sudah dilakukan di Puskesmas sebagai masukan upaya
peningkatan mutu di Puskesmas, dan sesuai dengan amanah
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas bahwa Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota wajib membuat dan menginformasikan umpan
balik terhadap laporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya.
Umpan balik yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Daerah
memuat keterangan paling sedikit mengenai:
a) Jenis laporan
b) Kelengkapan isi laporan
c) Ketepatan waktu penyampaian laporan
d) Hasil validasi isi laporan
e) Rekomendasi
Selanjutnya Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
menyampaikan laporan capaian kinerja dan mutu yang dicapai
Puskesmas berupa rekapitulasi laporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Provinsi sebagai bahan masukan bagi Dinas Kesehatan
Daerah Provinsi dalam merumuskan kebijakan dan memetakan
upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh masing-masing
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
Pelaporan mutu dilakukan secara berjenjang sebagai upaya
peningkatan mutu di setiap level secara berkesinambungan.
Pelaporan mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan format
yang sudah ditetapkan. Pelaporan mutu ini digunakan sebagai
masukan terkait upaya peningkatan kinerja dan mutu di
Puskesmas untuk dapat dijadikan sebagai evaluasi keberhasilan
program mutu.
Hasil pelaporan tersebut digunakan untuk merumuskan
kebijakan dan melakukan intervensi-intervensi perbaikan agar
upaya peningkatan mutu di Puskesmas bisa terjaga secara
serkesinambungan.
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan P.JWB S.DANA

1. Workshop Lokakarya untuk penggalangan drg. Aya
penggalangan komitmen dan pemahaman
komitmen dan tentang mutu puskesmas dan
pemahaman keselamatan pasien, dengan
tentang mutu agenda sbb :
dan keselamatan 1. Pembukaan Kepala
pasien Puskesmas
2. Masukan pokja KMP
3. Masukan pokja UKM
4. Masukan pokja UKPP
5. Penggalangan komitmen
6. Penutup
2. Workshop Lokakarya pemahaman tentang drg. Aya
pemahaman mutu puskesmas dan
tentang mutu keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan agenda sbb :
pasien 1. Pembukaan Kepala
Puskesmas
2. Paparan Ketua tim Mutu
tentang mutu dan
keselamatan pasien
3. Tanya Jawab
4. Penutup
Workshop Lokakarya dengan masyarakat Nui
3. dengan untuk mendapat masukan,
masyarakat dengan agenda:
untuk mendapat 1. Pembukaan oleh kepala
masukan Puskesmas
 tentang mutu 2. Paparan Ketua tim mutu
dan kinerja tentang mutu dan
puskesmas keselamatan pasien
3. Masukan masukan dari
masyarakat
4. Pembacaan notulen dan
rangkuman hasil
pertemuan
5. RTL
6. Penutup
4 Pengumpulan, a. Pengumpulan data indikator Nui
analisis, tindak penilaian indicator mutu
lanjut penilaian nasional
dan pelaporan b. Analisis data
indicator mutu c. Tindak lanjut hasil analisis
nasional d. Pelaporan hasil indikator
5. Program
kegiatan
peningkatan
mutu
Kepemimpinan
dan Manajemen
Puskesmas
a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator Ariyati APBD
analisis dan penilaian kinerja KMP (ATK)
tindak lanjut 2) Analisis data
penilaian 3) Tindak lanjut hasil analisis
indikator kinerja
Kepemimpinan
dan Manajemen
Puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit Hani
tahunan Citra
2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut
hasil audit oleh pihak yang
diaudit
6) Memonitor pelaksanaan
tindak lanjut audit
c Pertemuan 1) Persiapan pertemuan drg. Aya
tinjauan tinjauan manajemen
manajemen 2) Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen dengan
agenda:
a. Pembukaan oleh Wakil
Manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala
Puskesmas
c. Tinjauan terhadap
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
d. Pembahasan hasil audit
internal
e. Pembahasan umpan
balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kinerja
g. Masalah masalah yang
terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu,
 penyelenggaraan
pelayanan (UKM dan
klinis)
h. Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan baik
pada sistem manajemen
mutu maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
i. Rekomendasi untuk
perbaikan
j. Penutup

3) Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak
terkait
6. Program
kegiatan
peningkatan
mutu UKM:
a Pengumpulan 1) Pengumpulan data indikator Yosi BOK/
data, analisis kinerja UKM BLUD
dan tindak 2) Analisis data
lanjut penilaian 3) Pelaporan hasil penilaian
indikator kinerja kinerja
UKM 4) Tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
b Pelaksanaan 1) Identifikasi masalah Yosi BOK/
PDCA pada tiap- 2) Analisis masalah BLUD
 tiap program 3) Menyusun rencana perbaikan
UKM 4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil
perbaikan
6) Tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan
7. Program
kegiatan
peningkatan
mutu UKPP
a Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan dr. Desy APBD
pelayanan klinis indikator mutu pelayanan
klinis, Sasaran Keselamatan
Pasien dan menyusun profil
indicator
2) Menyusun panduan penilaian
kinerja pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui sensus
harian
4) Melaksanakan penilaian
kinerja pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
Sasaran 1) Membuat panduan system Hanik APBD
b Keselamatan pencatatan dan pelaporan Maria
Pasien insiden keselamatan pasien
(IKP)
2) Memonitor capaian sasaran
 keselamatan pasien
3) Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian
KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut
Manajemen 1) Melaksanakan identifikasi Bambang APBD
c risiko risiko
2) Melakukan analisis risiko
3) Melakukan evaluasi risiko
4) Melaksanakan penanganan
risiko
5) Monitoring dan review
Diklat PMKP 1) Menyusun rencana diklat drg. Aya APBD
d ekternal dan PMKP
internal 2) Melaksanakan diklat PMKP
3) Memonitor dan mengevaluasi
4) Pelaksanaan diklat PMKP
Keselamatan 1) Menyusun program K3 Rusmiyati APBD
e dan Kesehatan 2) Pelaksanaan kegiatan K3
Kerja (K3) 3) Pemantauan program K3
4) Analisis dan tindak lanjut
f Pengendalian 1) Menyusun program PPI dr. APBD
dan Pencegahan 2) Pengumpulan data indikator Desyana
Infeksi (PPI) PPI
3) Pelaksanaan kegiatan PPI
4) Pemantauan program PPI
5) Tindak lanjut dan analisis
hasil
g Manajemen 1) Menyusun program MFK Rusmiyati APBD
Fasilitas 2) Pelaksanaan kegiatan MFK
Kesehatan (MFK) 3) Pemantauan program MFK
4) Analisis dan tindak lanjut

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)/
PDSA

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Terlaksananya penilaian kinerja baik KMP, UKPP, dan UKM
3. Tercapainya indicator nasional mutu
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil
penilaian kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan
manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus
PDCA untuk menyelesaikan permalahan yang ada
8. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
9. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
10. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
11. Manajemen risiko diterapkan
12. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
 13. Terlaksananya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
14. Terlaksananya Pencegahan dan pengendalian penyakit (PPI)
15. Terlaksananya kegiatan Manajemen Fasilitas Kesehatan
(MFK)

C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus dan Cara Melaksanakan

Kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok umum melaksanaka
n kegiatan
1 Program
kegiatan
mutu KMP
A Pengumpulan, Kinerja Pengumpulan data Terkumpulnya Penanggung
analisis dan pelayanan indikator penilaian data indikator jawab tim
tindak lanjut Administrasi kinerja administrasi penilaian mutu Admen
penilaian dan kinerja mengumpulk
indikator kerja manajemen an data tiap
kepemimpinan bulan dan
dan menyerahkan
manajemen ke ketua
puskesmas Admen
(KMP) Analisis data Hasil analisis PDCA
kinerja
pelayanan
Admen
Tindak lanjut hasil Laporan PDCA
analisis pelaksanaan
tindak lanjut
B Audit Internal Tiap tiap Menyusun rencana Jadwal audit Pertemun tim
Unit audit tahunan audit untuk
membahas
 jadwal
Menyusun Tersusunya Pertemuan
instrumen audit imstrumen tim audit
audit menyusun
instrumen
Melaksanakan audit Laporan Hasil Tim audit
audit mendatangi
tiap unit
Melaporkan hasil Hasil audit dan Tim audit
audit dan rumusan memberi
menyampaikan rekomendasi rekomendasi
rekomendasi pada unut
yang diaudit
Melaksanakan Laporan tindak PDCA
tindak lanjut hasil lanjut
audit oleh pihak
yang di audit
Memonitor Laporan hasil Memonitor
pelaksanaan tindak monitoring ke unit
lanjut audit
C Pertemuan Tim mutu Persiapan tinjauan Kesiapan Koordinasi
tinjauan manajemen data,sarana waktu,tempa
manajemen prasarana dan t dan
SDM personil
Melaksanakan Notulen Pertemuan
pertemuan tinjauan pelaksanaan tim
manajemen tinjuan mutu,kepala
manajemen puskesmas
Menyampaikan hasil Laporan hasil Pertemuan
pertemuan tinjauan sosialisasi sosialisasi
manajemen pada
pihak terkait
2 Program
kegiatan
mutu UKM

A Pengumpulan Kinerja mutu Pengumpulan data Laporan kinerja Mengambil

 data,analisis UKM indikator kinerja data tiap unit
dan tindak UKM
lanjut
penilaian
indikator
kinerja UKM
Analisis data Laporan hasil PDCA
analisis
Pelaporan hasil Hasil pelaporan PDCA
penilaian kinerja
Tindak lanjut hasil Laporan PDCA
penilaian kinerja pelaksanaan
B Pelaksanaan Pemegang Identifikasi masalah Laporan Melkukan
PDCA pada program identifikasi identisfikasi
tiap tiap UKM ke pelaksana
program UKM
Analisis masalah Laporan hasil PDCA
analisis
Menyusun rencana Susunan Rapat
perbaikan rencana penyusunan
Melaksanakan Bukti PDCA
perbaikan pelaksanaan
Melakukan evaluasi Laporan hasil PDCA
hasil perbaikan evaluasi
Tindak lanjut Laporan tindak PDCA
terhadap hasil lanjut
evaluasi perbaikan
3 Program
mutu klinis
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator penyusunan
pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan klinis indikator
klinis pada semua pelayanan klinis, dan profil
unit Sasaran indikator
pelayanan Keselamatan Pasien
klinis dan menyusun profil
indikator
 Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja panduan pembahasan
klinis penilaian panduan
kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus
harian sensus harian harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian
pelayanan klinis indikator
pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan kinerja
klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran Tiap unit dan Membuat panduan Tersusunya Pertemuan
Keselamatan tim KP system pencatatan panduan pokja UKP
pasien dan pelaporan system
insiden keselamatan pencatatan IKP
pasien (IKP)
Memonitor capaian Laporan Mengumpulk
sasaran monitoring an data
keselamatan pasien monitoring
ke tiap unit
sebulan
sekali
Melaksanakan Notulen Mencatat
pencatatan dan sentinel,KTD setiap kasus
pelaporan dan KNC di masing
sentinel,KTD dan masing unit
KNC
 Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kejadian KTD dan
KNC
Melakukan tindak Laporan hasil PDCA
lanjut tindak lanjut
C Manajemen Tim Melaksanakan Hasil Identifikasi
Resiko Manajemen identifikasi resiko identifikasi semua unit
Risiko
Melakukan analisi Hasil analisis PDCA
risiko
Melakukan evaluasi Hasil evaluasi PDCA
risiko
Melaksanakan Bukti PDCA
penanganan risiko penanganan
Melaksanakan Hasil tindak
monitoring dan lanjut
review
D Diklat PMKP Tim Mutu Menyusun rencana Tersusun Rapat
eksternal dan diklat PMKP rencana penyusunan
internal
Melaksanakan diklat Laporan pelatihan
PMKP pelaksanaan
Memonitor dan Hasil Melakukan
mengevaluasi monitoring monitor ke
pelaksanaan diklat Tim
PMKP
E Pengendalian Tim PPI Menyusun program Program kerja Rapat
dan PPI penyusunan
Pencegahan
Infeksi (PPI)
Pengumpulan data Data indikator PDCA
indicator PPI
Pelaksanaan Hasil
kegiatan PPI pelaksanaan
Pemantauan Hasil Pemantauan
program PPI pemantauan ke unit
 Tindak lanjut dan Laporan
analisis hasil pelaksanaan
F Keselamatan Tim K3 Menyusun program Program kerja Rapat
dan Kesehatan K3 peyusunan
Kerja
Pelaksanaan Hasil kegiatan
kegiatan K3
Pemantauan Hasil
program K3 pemantauan
Analisis dan tindak Laporan
lanjut
G Manajemen Tim MFK Menyusun program Program kerja Rapat
Fasilitas MFK penyusunan
Kesehatan
Pelaksanaan Hasil kegiatan
kegiatan MFK
Pemantauan Hasil
program MFK pemantauan
Analisis dan tindak Laporan
lanjut

VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk

rencana satu tahun)

No Kegiatan 2022 2023

No Kegiatan N D J F MA MJ J A S O N D
o e a e a p e u u g e k o e
v s n b r r i n l s p t v s
1 Memilih dan menetapkan indikator x
kinerja pelayanan
2 Menyusun pedoman penilaian kinerja x
pelayanan
3 Mencatat data indikator melalui x x x x x x x x x x x x
sensus harian
4 Mengumpulkan data indikator x x x x x x x x x x x x
penilaian kinerja pelayanan
5 Mengumpulkan data indicator x x x x
nasional mutu
6 Membuat panduan system x
pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien(IKP)
7 Memonitor capaian sasaran x x x x x x x x x x x x
keselamatan pasien
8 Melaksanakan pencatatan dan x x x x x x x x x x x x
pelaporan sentinel, KTD dan KTC
9 Melakukan analisis kejadian KTD x x x x x x x x x x x x
dan KNC
10 Melakukan tindak lanjut x x x x x x x x x x x x
11 Melakukan identifikasi resiko x
12 Melaksanakan analisis resiko x x x x x x x x x x x
13 Melakukan evaluasi x x x x x x x x x x
14 Melaksanakan penanganan risiko x x x x x x x x x x
15 Monitoring dan review x x x x x x x x x x
16 Diklat PMKP external dan internal x
17 Pengumpulan indikator penilaian x x x x x x x x x x x x
kinerja admen,analisis data dan
tindak lanjut hasil analisis
18 Audit internal x x x x x x x
19 Pertemuan tinjauan manajemen x
20 Pengumpulan data analisis dan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut penilaian indikator
kinerja UKM
21 Pelaksanaan PDCA pada tiap tiap x x x x x x x x x x x x
 program
22 Menyusun program PPI x
23 Pengumpulan data indicator PPI x x x x x x x x x x x x
24 Pelaksanaan kegiatan PPI x x x x x x x x x x x x
25 Pemantauan program PPI x x x x x x x x x x x x
26 Tindak lanjut dan analisis hasil x x x x
27 Menyusun program K3 x
28 Pelaksanaan kegiatan K3 x x x x x x x x x x x x
29 Pemantauan program K3 x x x x x x x x x x x x
30 Analisis dan tindak lanjut x x x x
31 Menyusun program MFK x
32 Pelaksanaan kegiatan MFK x x x x x x x x x x x x
33 Pemantauan program MFK x x x x x x x x x x x x
34 Analisis dan tindak lanjut x x x x

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai
pada bulan tersebut

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari
tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh ketua mutu kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis oleh Ketua Mutu kepada Kepala Puskesmas.
 Mengetahui Ketua Tim Mutu
Kepala UPTD Puskesmas DEF UPTD Puskesmas DEF

dr. Endri Sujati drg. Soraya Dewi Isfandiasari

NIP. 19701028 200212 1 008 NIP. 19920923 201902 2 005