KERANGKA ACUAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS ABCD

Periode Jan s.d Desember 2020

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

A. Pilihan prioritas masalah puskesmas di wilayah kerja:
Masalah prioritas puskesmas berdasar data PISPK, SMD, MMD, data capaian SPM,
laporan insiden maka ditetapkan beberapa masalah utama sbb :
1.Data stunting masih di atas data nasional
2. Capaian Pelayanan pasien TB belum sesuai target dalam indicator SPM
3. Ketersediaan jamban sehat belum memadai di desa…..,……
4. Keterlambatan rujukan ibu hamil ke RS
5…….
Dari Data di atas, didapat masalah prioritas puskesmas tahun 2021 adalah :
1…….
2…….
B. Pilihan area prioritas untuk mendukung penyelsesaian masalah prioritas puskesmas
maka prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas ABCD adalah:
a. Admen , area prioritasnya adalah .....,.......
b. UKM, area prioritasnya adalah ......,......,.......
c. UKP, area prioritasnya adalah,.....,.....

III. PENGORGANISASIAN TIM MUTU PUSKESMAS DAN TATA HUBUNGAN

KERJA

1
A. PENGORGANISASIAN :

Bagan organisasi sistim mutu di Puskesmas ABCD

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Instruksi : Kepala Puskesmas kepada PJ Mutu, PJ UKM, PJ UKPP, PJ Jaringan, PJ

Sarpras dan peralatan, PJ ManRis, PJ KP, PJ PPI, PJ AI

Koordinasi : PJ Mutu dengan PJ Mutu UKM, PJ UKPP, PJ Jaringan, PJ Sarpras dan

Alat, PJ ManRis, PJ KP, PJ PPI, PJ AI

2. Pelaporan
Pelaksanaan program mutu dilaporkan oleh PJ Mutu kepada Kepala Puskesmas
minimal ……
Pelaksanaan program mutu admen, UKM, UKPP, jaringan, sarpras alat dilaporkan
kepada PJ Mutu minimal sebulan sekali melalui Lokmin Bulanan
Pelaksanaan program manris, PPI, KP,AI dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
minimal 6 bulan sekali melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, dengan koordinasi
PJ Mutu.

2
IV. TUJUAN:
A. TUJUAN UMUM : Meningkatkan mutu dan keselamatan di Puskesmas….
B. TUJUANKHUSUS:
1. Meningkatkan mutu manajemen
2. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
3. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan penunjang klinis
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Melakukan pengelolaan risiko terhadap keselamatan pasien, keselamatan petugas
dan keluarga pasien/pengunjung, dan riisko terhadap potensi terpapar infeksi
6. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan Mutu Layanan baik di admen,
UKM, dan UKP
7. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan PPI
8. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan K3 di Puskesmas/Klinik
9. Melakukan monitoring dan evaluasi penerapan manajerial di Admen, UKM, UKP
melalui audit mutu internal
10. Melakukan pengukuran hasil pelayanan menggunakan penilaian kepuasan
pelanggan

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahaman tentang mutu Puskesmas dan keselamatan
komitmen dan pasien dengan agenda sebagai berikut :
pemahaman 1. Konsep Mutu dan keselamatan
tentang mutu dan 2. Manajemen Risiko
keselamatan 3. Konsep PDSA
pasien pada staf 4. Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu dan
puskesmas keselamatan pasien Bab 3,6 dan 9
2. Workshop Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat masukan,
dengan dengan agenda

3
 masyarakat 1) Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu dan
untuk keselamatan pasien Bab 3,6 dan9
mendapatkan 2) Peran serta masyarakat dalam peningkatan mutu dan
masukan tentang keselamatan pasien
mutu dan kinerja
Puskesmas
3 Pertemuan 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan 2) Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen dengan
manajemen agenda:
 Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan evaluasi
prilaku pemberi layanan
 Evaluasi hasil survey kepuasan pelanggan,
keluhan pelanggan dan umpan balik
 Evaluasi Hasil audit internal
 Evaluasi masalah – masalah operasional yang
menghambat mutu dan keselamatan pasien
3) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen
pada pihak terkait
3. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indicator penilaian kinerja dan
analisis dan mutu admen
tindaklanjut 2) Analisis data
penilaian 3) Tindak lanjut hasil analisis
indicator kinerja
dan mutu
administrasi dan
manajemen
Puskesmas
b Audit Internal 1) Mendukung kegiatan audit internal sesuai jadwal
2) Menindaklanjuti rekomendasi tim auditor internal
c Tinjauan 1. Menghadiri RTM
manajemen 2. Menindaklanjuti hasil rekom RTM
d Evaluasi kontrak 1. Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang

4
 pihak ketiga diserahkan pada pihak ketiga
2. Menyusun instrument evaluasi kinerja pihak
ketiga
3. Melaksanakan evaluasi kontrak
4. Menyampaikan hasilevaluasi kontrak pihak ketiga
kepada pimpinan puskesmas
e Pengelolaan 1. Identifikasi risiko keselamatan pasien,
risiko di keselamatan petugas, keselamatan keluarga
administrasi dan pasien/pengunjung dan risiko terpapar infeksi
manajemen 2. Analisis risiko
terkait KP, PPI, 3. Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
K3P
f Pengelolaan 1. Pengelolaan keamanan sarana fisik bangunan di
keamanan Puskesmas/Klinik
lingkungan 2. Pengelolaan B3B dan Limbah B3 B
puskesmas dalam 3. Pengelolaan bila terjadi situasi emergency
upaya Penerapan 4. Pengelolaan apabila terjadi bencana/musibah
K3 di kebakaran
Puskesmas/Klinik 5. Pengelolaan peralatan medis
6. Pengelolaan sistem utilitas/prasarana : listrik, air
dan sistem pendukung lainnya
g Pengelolaan Lihat pokpik 2.1.2; 2.1.4; 2.6.1, korelasi dengan Bab 8.6
sarana, prasarana
dan peralatan
h Pengelolaan Lihat pok pik 2.1.3 korelasi dengan bab 8.5
kondisi fisik
lingkungan/bangu
nan
4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan 1. Pengumpulan data indicator kinerja dan mutu UKM
data, analisis dan 2. Analisis data
tindak lanjut 3. Pelaporan hasil penilaian kinerja
penilaian 4. Tindak lanjut hasil penilaian kinerja

5
 indicator kinerja
dan mutu UKM
b Pelaksanaan 1. Identifikasi masalah
PDCA pada tiap- 2. Analisis masalah
tiap program 3. Menyusun rencana perbaikan
UKM 4. Melaksanakan perbaikan
5. Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6. Tindaklanjut terhadap hasil evaluasi perbaikan
c Pengelolaan 1. Identifikasi risiko
risiko terkait 2. Analisis risiko
keselamatan 3. Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
pasien, PPI dan
K3P di UKM
d Peningkatan mutu 1. Mengidentifikasi kebutuhan masyarakat dan
UKM dengan permasalahan yang dihadapi
program inovasi 2. Menganalisis penyebab dan akibat yang mungkin
terjadi
3. Mengidentifikasi alternatif solusi pemecahan masalah
4. Menetapkan inovasi sebagai solusi terpilih pemecahan
masalah
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis (UKP)
a Penilaian kinerja 1. Memilihdan menetapkan indicator mutu pelayanan
dan mutu klinis dan profil indikatornya
2. menetapkan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
pelayanan klinis
dan menyusun profil indicator
3. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
4. Mencatat data melalui sensus harian atau bulanan
atau tribulanan
5. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
melalui indikator klinis
6. Melakukan analisis pengukuran indikator mutu
pelayanan klinis
7. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja

6
 pelayanan klinis
b Penerapan 1. Mengukur indikator sasaran keselamatan pasien
Keselamatan 2. Melakukan pelaporan bila terjadi insiden
3. Menindaklanjuti hasil rekomendasi laporan
Pasien
insiden
c Manajemenrisiko 1. Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan di
di unit layanan semua unit layanan klinis
2. Melakukan analisis risiko pelayanan semua unit
klinis terkait KP,
pelayanan klinis
PPI, K3P
3. Menyusun rencana tindak lanjut
4. Melaksanakan tindak lanjut
d Kontak kerja 1. Menyusun panduan seleksi
terkait pelayanan danevaluasikontrak/perjanjian kerja
2. Melaksanakanevaluasikontrak/perjanjiankerja
klinis
f Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
area prioritas : 2. Analisis risiko dan tindaklanjutnya
3. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
pelayanan
laboratorium
laboratorium 4. Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
5. Pelaksanaan pemantapan mutu internal
6. Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu 1. Identifikasi risiko pelayanan obat
2. Analisisrisiko dan tindaklanjutnya
di area prioritas
3. Pemantauan kebersihan penyediaan obat
klinis :
pelayanan obat
4. Pengukuran, Analisis dan TL Indikator Mutu
5. Pengukuran, Analisis dan TL KP
6. Melaksanakan PPI di Lab
7. Melaksanakan K3P di Lab
8. Melakukan PMI
9. Melakukan PME
10. Melaporkan bila terjadi insiden
11. Melaksanakan rekomendasi Tim KP bila terjadi
insiden
12. Melaksanaan rekomendasi Tim Audit Internal bila
ada temuan
h Peningkatan mutu 1. Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
2. Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
di area prioritas
persalinan

7
 klinis : 3. Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
pelayanan KIA rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah
sakit
6 Keselamatan Pasien
Sasaran 1. Pengumpulan identifikasi risiko di semua unit baik
keselamatan dalam bentuk IPRT maupun RR
2. Membuat panduan system pencatatan dan
pasien
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
3. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
4. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
5. Melakukanan alisis kejadian KTD dan KNC
6. Melakukan tindaklanjut
Diklat 1. Menyusun rencana diklat PMKP
2. Melaksanakan diklat PMKP
Peningkatan
3. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
Mutu dan
PMKP
Keselamatan
Pasien
7. Pencegahan dan 1. Identifikasi potensi risiko infeksi di semua pelayanan
pengendalian 2. Sosialisasi Kebijakan PPI di Puskesmas
Infeksi 3. Sosialisasi Panduan PPI dan Monev PPI
4. Sosialisasi Penerapan SOP terkait PPI
5. Melakukan Monev penerapan PPI
6. Berkoordinasi dengan Tim KP, dan K3P tentang data
monev dan data bila terjadi insiden
8 Pengukuran 1. Melakukan penilaian kepuasan pelanggan secara
kepuasan kuantitatif dengan cara .....dan kualitatif dengan
pelanggan baik cara ....
2. Mengidentifikasi, menganalisis dan menindaklanjuti
pelanggan dalam
keluhan dan saran pelanggan yang masuk
gedung (pasien)
3. Melakukan pengelolaan komplain pelanggan sesuai
maupun luar
standar dan etika yang berlaku
gedung 4. Memberikan feed back hasil penilaian kepuasan
(masyarakat pelanggan dan hasil tindak lanjut keluhan pada
sasaran program) pengguna layanan puskesmas.

8
 9 Auditor internal 1. Menyusun rencana audit tahunan
2. Menyusun instrumen audit
3. Melaksanakan audit
4. Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5. Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak
yang diaudit
6. Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
10 K3P 1. Identifikasi potensi risiko di lingkungan internal dan
sekitar puskesmas
2. Sosialisasi Kebijakan K3P
3. Sosialisasi Penerapan Panduan dan SOP K3P dan
keterkaitan dengan PPI serta KP
4. Melakukan monev penerapan K3P
5. Berkoordinasi dengan Tim PPI bila terjadi insiden

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. CARA MELAKSANAKANKEGIATAN:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan do Study Action.
Secara detil cara melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Tahap perencanaan, dengan menyusun rencana kegiatan berupa SK,
Pedoman/Panduan, Kerangka acuan kegiatan, SOP kegiatan (bila perlu),
menentukan SDM, Anggaran, Waktu, Biaya
2. Tahap pelaksanaan, dengan menyiapkan perlengkapan untuk mendukung
pelaksanaan agar sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan,
misalnya SOP beserta daftar tilik, indikator mutu dan hasil
pengukurannya, proses audit internal beserta kelengkapan formulirnya,
dan lain –lain
3. Tahap evaluasi, dengan menyiapkan hasil pengukuran, penilaian dan
laporan. Melakukan pertemuan pembahasan tindak lanjut dan
merencanakan tindak lanjut perbaikan.

9
B. SASARAN :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilakudalampemberianpelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindaklanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di semua upaya dan unit pelayanan
13. Menurunnyaangka kematian ibu pada tahun 2018 menjadi 1-2 kasussaja
14. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
15. Meningkatkan ketepatan pemberian obat
16. Meningatkan ketepatan pemeriksaan laboratorium
17. Dan seterusnya sesuaikan dengan kegiatan program masing masing

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincianke Sasaran Cara Penan Pelaksa Biay Sumbe

Pokok giatan (target melaksan ggungj naan a rbiaya
yang akankegi awab
harusdi atan
capai)
1 Workshop Lokakarya
penggalan mini
gan mutu penggalan

10
 gan
komitmen
dan
penyusuna
n tata nilai
Program kegiatan mutu admin
a. Audit Penyusuna
internal n rencana
dan
instrumen
audit
internal
Pelaksana
an audit
Analisis
hasil audit
Tindak
lanjut hasil
audit
Pelaporan
hasil audit
internal
Program
kegiatanm
utu UKM

Program mutu klinis

A Penilaian Penyusuna
kinerja n indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis dan
profil
indikator
Penyusuna

11
 n panduan
penilaian
kinerja
klinis
Pengumpu
lan data
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
Analisis
kinerja
pelayanan
klinis
Tindak
lanjut
perbaikan
B Sasaran
Ketepatani
Keselamat
dentifikasi
an pasien
pasien

Komunika
siefektif

Menguran
gikesalaha
npemberia
nobat
Tepatpros
edur
Upayapen
cegahan
dan

12
 pengendali
an infeksi

Upayamen
gurangian
gkapasienj
atuh
C Manajeme
nRisiko
Identifikas
irisiko,
analisisda
nmenentu
kantindakl
anjut di
semua unit
layanankli
nis
D Pengendali
an dasn
pencegaha
n infeksi
E Kepuasan
Pelanggan

VII. JADWAL KEGIATAN

(GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA SATU TAHUN)

No Kegiatan 2018 2019

No Kegiatan Nov Des Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l s p t v s

1 Workshop

13
 penggalanga
n komitmen

4 Memilih dan
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
5 Menyusun
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
6 Mencatat
data
indikator
melalui
sensus
harian
7 Mengumpul
kan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis

14
 8 Analisis
kinerja
pelayanan
klinis
9 Melakukan
audit klinis
10 Melakukan
RTM
11 Pertemuand
enganmasya
rakat
12

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja. Dilakukan
pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP
(Pj Mutu) kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

15