KERANGKA ACUAN KEGIATAN DISUSUN DIPERIKSA DISAHKAN

MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

TANAH TINGGI
UPT PUSKESMAS TANAH TINGGI
Kepala
Nomor Revisi Tanggal Halaman DC PJ Mutu
puskesmas
Dr. Clara Dr. Farri
1/6 Octaveny Ferdiansya
Parhat h

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TANAH TINGGI
TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang
kesehatan pada saat ini diupayakan melalui perbaikan mutu
pelayanan di fasilitas kesehatan. Puskesmas merupakan fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam
menyediakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.

Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan

perorangan harus diselenggarakan secara berkualitas, adil dan
merata, memuaskan seluruh masyarakat yang menjadi tanggung
jawabnya.

Dalam upaya meningkatkan mutu Puskesmas perlu

diselenggarakan rencana program-program yang bertujuan menilai
kinerja Puskesmas sehingga perjalanan kinerja Puskesmas memiliki
arah dan tujuan sesuai dengan visi misi Puskesmas. Permasalahan –
permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan kinerja Puskesmas
dapat segera di identifikasi, dianalisa dan dilakukan perbaikan secara
berkesinambungan sehingga mendapatkan hasil yang maksimal
dalam pengelolaan kinerja Puskesmas. Diperlukan sinergitas dan
komunikasi yang baik antara Kepala Puskesmas, Tim Managemen
Mutu , Koordinator pokja UKM,UKP, Admen, tim KP, tim PPI, tim K3,
tim Audit Internal serta seluruh karyawan Puskesmas.

Kualitas dan kinerja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat akan dicapai jika penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat tersebut dikelola dengan baik sesuai dengan standar dan
pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan
peningkatan mutu dan kinerja yang menunjang berkesinambungan.

1
 Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
memperhatikan standart struktur, standar proses penyelenggaraan
dan standar hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu
ditetapkan, distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis
sebagai dasar untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja
yang berkesinambungan.

Penyelenggaraan Kesehatan salah satunya dengan

mengoptimalkan fungsi Puskesmas.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang menyatakan bahwa
fungsi Puskesmas ada 2 yaitu :

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya

Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya

kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya
kesehatan Masyarakat adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya
ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. :
Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi:

a. Pelayanan promosi kesehatan;

b. Pelayanan kesehatan lingkungan;

c. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;

d. Pelayanan gizi; dan

e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan

masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya
inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia
dimasing-masing puskesmas.

II. LATAR BELAKANG

2
 Tanggung jawab Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis
adalah menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan
yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Berdasarkan hasil evaluasi penilaian kinerja Puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Tahun 2018 menunjukkan sebagian besar
Puskesmas belum memenuhi pencapaian kinerja. Sedangkan
kepatuhan terhadap stadar prosedur operasional yang diukur melalui
compliance rate beberapa unit menunjukkan hasil dibawah 80 %,
sedangkan indeks kepuasan masyarakat untuk mengukur kepuasan
pelanggan hasil yang diperoleh masih belum memuaskan sehingga
masih ada beberapa media yang mengungkapkan rendahnya kualitas
pelayanan di puskesmas.

Puskesmas merupakan salah satu pelayanan primer

yang diharapkan dapat memberikan pelayanan secara optimal
kepada masyarakat, dan diharapkan menjadi gerbang pertama
untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang ada untuk
meminimalkan rujukan ke layanan kesehatan tingkat lanjut. Untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat di
Puskesmas, dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan
kinerja antara lain dengan pengembangan sistem manajemen
mutu dan upaya perbaikan kinerja berkesinambungan baik
pelayanan klinis, program dan manajerial.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum.
Terwujudnya peningkatan pengelolaan mutu di Puskesmas Tanah
tinggi secara berkesinambungan yang akan menjamin
pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja secara konsisten dan
sitematis.

2. Tujuan Khusus.
a. Terinformasikannya pengukuran mutu dan kinerja secara
berkesinambungan.
b. Terlaksananya audit internal mutu dan kinerja secara konsisten
dan sistematis
c. Terwujudnya kepatuhan pelaksanaan kegiatan kontrak dengan
pihak ketiga
d. Terwujudnya peningkatan kemampuan pegawai dalam mutu
pelayanan

3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Rapat Indikator Menetapkan indikator mutu pelayanan
mutu Menetapkan sasaran
Menetapkan instrument
Mencatat data
Melaksanakan pengukuran
Melakukan analisis
Melakukan tindak lanjut
2 penggalangan Lokakarya penggalangan Komitmen seluruh
komitmen dan pegawai Pukesmas untuk meningkatkan Mutu
pemahaman
Puskesmas dan pencapaian sasaran keselamatan
tentang mutu dan
keselamatan pasien pasien

3 Pengawasan pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

terhadap perbaikan berkesinambungan
pelaksanaan
program PM, KP,
MR, dan PPI.
4 evaluasi efektivitas Didapatnya tindak lanjut hasil evaluasi efektifitas
upaya peningkatan upaya PMP berdasarkan Indikator Mutu PKM
mutu Puskesmas
berdasarkan hasil
analisis capaian
Indikator Mutu
Puskesmas ( rapat
mutu )
5 Evaluasi perbaikan perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
mutu dengan PDCA perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan
peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang
lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka
dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
6 analisis data Melakukan kaji banding ke 3 puskesmas di wilayah
indicator mutu yang kota Tangerang yang akreditasinya diatas
dilakukan melalui puskesmas tanah tinggi
kaji banding
7 peningkatan 1. Identifikasi kapasitas masing masing staf
pengetahuan dan 2. Penetapan standart kompetensi
keterampilan staf 3. Peningkatan kapasitas staf
yang terlibat dalam 4. Penyusunan rencana kerja staf
perncanaan dan 5. Pelaksanaan rencana kerja
perbaikan mutu 6. Penilaian hasil kerja
sesuai dengan peran 7. Rencana tindak lanjut
masing- masing
8 Peningkatan 1. Menetapkan tim audit
Pelaksanan Audit 2. Penetapan periodisasi audit internal
internal 3. Pelaksanaan audit internal
9 Pelaporan 1. Program manajemen
Manajemen risiko risiko disusun berdasar analisis kejadian yang
sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
4
 perencanaan Puskesmas
2.Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tatalaksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja,sarana prasarana, dan infeksi
3.Dilakukan pelaporan hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindaklanjut risiko yang telah
diidentifikasi
4.menindaklanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
a membuat register identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
risiko dalam area KMP,UKM,danUKPP
b Membuat register Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko
Daftar Potensi Risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP

10 Pelaporan Sasaran
Keselamatan Pasien

a. Identifikasi pasien Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostic, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

b Komunikasi Efektif 1. Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap

dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah
2. Pelaporan kondisi pasien,dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap,dibaca ulang
oleh penerima pesan,dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,dan
dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
3.Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dilakukan
4.Pemantauan penggunaan APD di lab
5.Pelaksanaan pemantapan mutu internal
6.Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
c Keamanan Obat 1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.
2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(highalert)

d Tepat pasien, tepat 1.Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan

5
 prosedur, tepat medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
posisi yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
2. Dilakukan verifikasi sebelum operasi / tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar
3. Dilakukan time-out sebelum operasi / tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
e Pasien Jatuh 1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
2. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh
11 Pelaporan Dilakukan setiap bulan
IKP & PBK
a Pelaporan IKP 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden
2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindaklanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan
b Budaya Mutu & 1. SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Budaya Keselamatan, Perilaku yang Tidak Boleh
Keselamatan 2. Bukti penyusunan Standar Perilaku
3. SOP tentang Pelaporan jika Mengalami
Perlakuan Yang Tidak Sesuai
c Kerangka Acuan Membuat KAK
Kegiatan tentang
Pendidikan dan
Pelatihan atau
Workshop Mutu dan
keselamatan pasien
d Bukti pelaksanaan Dokumentasi
Diklat atau
Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien
12 Pelaporan PPI 1. Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindaklanjut terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
3.Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
4. Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan diPuskesmas
dan dipastikan ketersediaan a)sampai g) didalam
pokok pikiran
6
 5.Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip- prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf I sesuai
prosedur yang ditetapkan.
6. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang- undangan.
a Dilakukan edukasi 1.Memonitor dan mendokumentasi kegiatan
kebersihan tangan 2. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
pada tenaga medis, tangan tersedia di tempat pelayanan
tenaga kesehatan, 3. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
seluruh karyawan pelaksanaan kebersihan tangan
Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien
b Dilakukan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi penyakit pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
infeksi yang ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
ditularkan melalui pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
transmisi airborne infeksi
dan prosedur atau
tindakan
yang menimbulkan
aerosolisasi yang
dilayani
diPuskesmas serta
upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa,
penempatan pasien,
maupun transfer
pasien, sesuai
dengan regulasi
yang disusun
c Dilakukan Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
identifikasi penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
kemungkinan panduan, protocol kesehatan,dan prosedur yang
terjadinya outbreak disusun serta dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
infeksi baik yang terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai
terjadi di Puskesmas dengan regulasi yang disusun
atau di
wilayah kerja
Puskesmas.
13 Rapat Tinjauan evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
Manajemen penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai
pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi, meliputi :
• Rencana perbaikan
• Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
• Rencana pemenuhan sumber daya yang

7
 diperlukan
• Rencana perubahan-perubahan untuk
mengakomodasi persyaratan
produk/layanan/pelanggan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
pelayanan adalah mengikuti siklus Plan, Do, Check , Action.
Adapun cara yang ditetapkan adalah :
1) Pengukuran kinerja melalui PKP
2) Pelaksanaan audit internal secara periodik semester
3) Pelaksanaan kepatuhan kontrak pihak ketiga
4) Peningkatan kemampuan kinerja mutu pelayan oleh SDM

B. Sasaran
1) Terwujudnya status penilaian kinerja pelayanan di Puskesmas
Tanah Tinggi berkategori baik.
2) Terlaksanaanya audit mutu internal secara periodik semesteran
dengan tepat waktu
3) Terpatuhinya semua isi ketentuan kontrak dengan pihak ketiga
100%
4) Jumlah karyawan Puskesmas yang ikut tugas peningkatan
kompetensi mutu 40 % per tahun kegiatan

C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
1 Rapat Kinerja Menetapkan Tersusunnya Pertemuan unit
indicator pelayanan di indikator mutu indikator terkait. pembahasan
mutu Puskesmas pelayanan indikator, sasaran,
Tanah Tinggi instrumen
Menetapkan Tersepakatinya Sda
sasaran sasaran
Menetapkan Terwujudnya Sda
instrumen instrumen
Mencatat data Terekamnya Pencatatan data-
data data yang ada
secara rutin
Melaksanakan Terlaksananya Pengukuran di tiap
pengukuran kegiatan unit mll wawancara
pengukuran dan observasi
Melakukan Adanya Penganalisaan data
analisis dokumen hasil di tiap unit
analisis
Melakukan Tersusunnya Menyusun tindak

8
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
tindak lanjut rencana tindak lanjut di tiap unit
lanjut
2 penggalanga Semua staf Lokakarya Semua Pembacaan isi
Penggalangan
n komitmen puskesmas petugas paham komitmen bersama
Komitmen
dan tanah tinggi akan dan
seluruh pegawai
pemahaman Pukesmas untuk pentingnya Penandatanganan di
tentang mutu meningkatkan mutu spanduk
dan Mutu Puskesmas puskesmas, penggalanagan
dan pencapaian
keselamatan berkomitmen komitmen
sasaran
pasien dan
keselamatan
pasien menerapkanny
a
3 Pengawasan Tim mutu pengendalian, Terlaksananya Mendatangi satu per
terhadap penilaian, semua satu tim mutu
pelaksanaan tindak lanjut, kegiatan mutu
program PM, dan upaya dengan baik
KP, MR, dan perbaikan
PPI berkesinambu
ngan tim mutu
4 evaluasi Semua staf Melakukan Didapatnya Melihat capaian
efektivitas puskesmas penilaian tindak lanjut indicator mutu
upaya tanah tinggi capaian mutu hasil evaluasi
peningkatan puskesmas efektifitas
mutu setelah upaya PMP
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
berdasarkan indicator mutu Indikator Mutu
hasil analisis puskesmas PKM
capaian
Indikator
Mutu
Puskesmas
5 analisis data Tim mutu Melakukan kaji Perbaikan Pertemuan dan
indicator banding ke 3 mutu di pembahasan
mutu yang puskesmas di puskesmas indicator mutu
dilakukan wilayah kota tanah tinggi

9
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
melalui kaji Tangerang
banding yang
akreditasinya
diatas
puskesmas
tanah tinggi

6 Evaluasi Tim mutu perbaikan Tarcapainya rapat

kebijakan,
perbaikan lingkungan
perbaikan alur
mutu dengan pelayanan, mutu yang
PDCA perbaikan standar lebih baik dari
operasional
sebelumnya
prosedur,
pendidikan staf,
ketepatan waktu
ketersediaan
peralatan, dan
berbagai bentuk
perubahan yang
lain. Jika
perubahan tersebut
dinilai efektif, maka
dapat dilakukan
replikasi ke unit
kerja yang lain.

Evaluasi Adanya Monev hasil kerja

kegiatan catatan hasil oleh pihak ketiga
monev
Rencana Tersususunnya Penyusunan
tindak lanjut rencana tindak rekomendasi tindak
laanjut lanjut hasil monev

7 Peningkatan Semua staf Identifikasi Diketahuinya Rapat pembahasan

Kemampuan puskesmas kapasitas kapasitas hasil kinerja
pegawai masing masing masing bulanan/tribulan mll
dalam mutu masing staf staf lokmin
pelayanan puskesmas
Penetapan Adanya Pertemuan
standart dokumen pembahasan
10
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
kompetensi standart standart kompetensi
kompetensi oleh koorditor dan
yang kepala
disepakati
Peningkatan Adanya Tugas belajar/ijin
kapasitas staf peningkatan belajar. Pelatihan
kompetensi teknis/sdministrasi
Workhshop, magang
Penyusunan Tersusunya Penugasan
rencana kerja rencana kerja penyusunan rencana
staf setiap staf kerja

Pelaksanaan Terlaksananya Melaksanaakaan

rencana kerja rencana kerja tugas
Penilaian Adanya hasil Pemantauan kerja di
hasil kerja kerja unit kerja
Tindak lanjut Terlaksananya Penyususnan
tindak lanjut rekomendasi tindak
lanjut hasil monev
8 Peningkatan Unit unit Menetapkan Tersusunya tim Rapat bersama tim
Pelaksanaan pelayanan di tim audit audit pengendali mutu
Audit internal Puskesmas
Penetapan Tersusunnya Penetapan jadwal
periodisasi jadwal audit kegiatan audit
audit internal
Pelaksanaan Terlaksananya Melakukan audit
audit internal audit sesuai jadwal yang
telah ditetapkan
9 Pelaporan Unit – unit membuat Adanya identifikasi dan
Manajemen pelayanan di register risiko register risiko analisis risiko yang
risiko puskesmas sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, dan
UKPP
Membuat Adanya Dilakukan identifikasi
register Daftar register daftar dan analisis potensi
11
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
Potensi Risiko potensi risiko risiko yang belum
terjadi dalam area
KMP, UKM, dan
UKPP
10 Pelaporan sda Identifikasi Teridentifikasin Dilakukan identifikasi
Sasaran pasien ya pasien pasien sebelum
Keselamatan dilakukan prosedur
Pasien diagnostic, tindakan,
pemberian obat,
pemberian imunisasi,
dan pemberian diit,
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan
sda Komunikasi Tercapainya 1. Pemberian perintah
secara verbal ditulis lengkap
Efektif komunikasi
dan dibaca ulang oleh
yang efektif penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi
perintah
2. Pelaporan kondisi
pasien,dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis
lengkap,dibaca ulang
oleh penerima pesan,dan
dikonfirmasi oleh pemberi

pesan dilakukan sesuai

prosedur,dan dicatat dalam
rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
3.Proses komunikasi serah
terima pasien yang memuat
hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form
yang dilakukan
4.Pemantauan penggunaan
12
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
APD di lab
5.Pelaksanaan pemantapan
mutu internal
6.Pelaksanaan pemantapan
mutu eksternal

farmasi Keamanan Tercapainya 1. Disusun daftar obat yang

perlu diwaspadai dan obat
Obat keamanan obat
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang disusun.
2. Dilakukan pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (highalert)

Ruang Tepat pasien, Tercapainya 1.Dilakukan penandaan sisi

operasi / Tindakan medis
tindakan tepat ketepatan
secara konsisten oleh
prosedur, pasien, pemberi pelayanan yang

tepat posisi prosedur, tepat akan melakukan tindakan

sesuai kebijakan dan
posisi
prosedur yang ditetapkan
2. Dilakukan verifikasi
sebelum operasi / tindakan
medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan
dengan benar
3. Dilakukan time-out
sebelum operasi / tindakan
medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan
kerancuan

Unit – unit Pasien Jatuh Meminimalisir 1. Dilakukan penapisan

pasien dengan risiko jatuh
pelayanan di pasien jatuh
sesuai dengan kebijakan
puskesmas dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
2. Dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut untuk
13
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh

11 Pelaporan sda Pelaporan IKP Teratasinya 1. Dilakukan pelaporan jika

terjadi insiden sesuai
IKP & PBK setiap
kebijakan dan prosedur
pelaporan yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap
insiden
2. Dilakukan pelaporan ke
Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis,
dan tindaklanjut sesuai
kerangka waktu yang
ditetapkan

sda Budaya Mutu Terdapat 1. SK tentang Standar

Perilaku yang Mendukung
& Budaya budaya mutu
Budaya Keselamatan,
Keselamatan dan budaya Perilaku yang Tidak Boleh

keselamatan 2. Bukti penyusunan

Standar Perilaku
3. SOP tentang Pelaporan
jika Mengalami Perlakuan
Yang Tidak Sesuai

Tim KP Kerangka Adanya KAK Membuat KAK

Acuan
Kegiatan
tentang
Pendidikan
dan Pelatihan
atau
Workshop
Mutu dan
keselamatan
pasien
Tim mutu Bukti Terdapat foto Dokumentasi pelatihan

pelaksanaan pelaksanaan

14
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
Diklat atau diklat
Workshop
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
12 Pelaporan Semua staf Laporan PJ Terdokumenta 1. Puskesmas menyusun
rencana dan melaksanakan
PPI puskesmas PPI sinya dan
program PPI secara
tanah tinggi tercapainya komprehensif dalam

sasaran kinerja penyelenggaraan pelayanan

dipuskesmas
semua laporan
2. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap pelaksanaan
program PPI dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
3.Dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan
4. Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
diPuskesmas dan dipastikan
ketersediaan a)sampai g)
didalam pokok pikiran
5.Terdapat bukti penerapan
dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf
I sesuai prosedur yang
ditetapkan.
6. Bila ada pengelolaan
pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan
perundang- undangan.

13 Rapat Pemegang Mengadakan Terselesaikann evaluasi terhadap

15
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan
Tinjauan pokja rapat, ya masalah kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem
Manajemen menganalisis, yang ada di
manajemen mutu yang
mengevaluasi, puskesmas dilakukan secara berkala

tindak lanjut tanah tinggi dan melibatkan berbagai

pihak yang terkait dengan
sasaran
operasional kegiatan
kinerja organisasi, meliputi :

puskesmas • Rencana perbaikan

• Rencana
peningkatan kepuasan
pelanggan
• Rencana
pemenuhan sumber daya
yang diperlukan
• Rencana
perubahan-perubahan untuk
mengakomodasi
persyaratan
produk/layanan/pelanggan

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN MUTU

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN MUTU PUSKESMAS 2022

BULAN

NO KEGIATAN POKOK JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Rapat Indikator Mutu

2 Workshop penggalangan komitmen

pengawasan, pelaksanaan program
3
PM, KP, MR, dan PPI.
Rapat tim mutu ( evaluasi efektivitas
4
upaya peningkatan mutu Puskesmas
Evaluasi perbaikan mutu dengan
5
PDCA
6 pelaporan Audit Internal

7 Rapat Tinjauan Managemen

analisis data indicator mutu yang
8
dilakukan melalui kaji banding
peningkatan
9
pengetahuan dan keterampilan staf
10 Pelaporan Manajemen risiko
Pelaporan Sasaran Keselamatan
11
Pasien
12 Pelaporan IKP & Budaya Mutu

13
Pelaporan PPI

D. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan
disusun pelaporan tentang hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut, sedangkan untuk tugas belajar dan ijin belajar adalah
laporan nilai akademik dan perilaku ditempat belajar oleh pihak
institusi pendidikan dimana staf belajar
16
E. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Catatan harian pelaksanaan indikator mutu pengukuran kinerja
dilakukan tiap hari
2. Catatan audit internal dua kali dalam satu tahun kegiatan
3. Catatan kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada awal
penandatangan kontrak, pelaksanaan kontrak dan monev tiap
bulan
4. Catatan peningkatan kemampuan staf dalam mutu pelayanan
dilakukan pada awal tahun dan akhir tahun kegiatan
5. Dilakukan pencatatatan dan pelaporan indikator pelayanan dari
tiap unit kerja
6. Dilakukan pelaporan hasil pengukuran kinerja tiap unit setiap
bulan oleh koordinator unit dan dilaporkan kepada wakil
manajemen mutu dan diketahui oleh kepala Puskesmas
7. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

F. PENUTUP
Rencana program peningkatan mutu dan perbaikan kinerja ini
disusun dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu dan
kinerja pelayanan di Puskesmas Tanah Tinggi. Dengan disusunnya
rencana ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Puskesmas Tanah
Tinggi dalam melakukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan.

17