PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jln. Raya Pengadegan-Rembang Rt.11/5, KM.9, Pengadegan,
Purbalingga, Jawa Tengah, 53393, Telp (0281) 6591070
E-mail : puskesmaspengadegan@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN
PROGRAM MUTU PUSKESMAS PENGADEGAN TAHUN 2019
Nomor : 440 / KA / ADMEN / 001 / 2019

A. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari

pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat secara mandiri bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

Pelayanan kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus berkualitas,

terjamin keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya, dapat diterima masyarakat,
efektif dan sesuai, serta mampu menghadapi tantangan global dan regional. Saat yang
bersamaan, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membuat tuntutan masyarakat
akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Selain itu, aspek pemerataan
dan perluasan jangkauan juga harus dipenuhi untuk mewujudkan pelayanan kesehatan
yang berkualitas.

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok
masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas, diperlukan upaya peningkatan
proses pelayanan secara berkesinambungan dan konsisten. Hal ini sejalan dengan
program akreditasi Puskesmas, untuk meningkatkan kinerja Puskesamas.
Budaya mutu dapat diwujudkan dengan adanya upaya pengendalian dan
peningkatan mutu yang dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan. Manajemen
didorong untuk melakukan upaya pengendalian dan peningkatan mutu, meski dalam
skala kecil, sesuai dengan kemampuan dan sumber daya yang dimiliki. Untuk itu perlu
disusun acuan program pengendalian dan peningkatan mutu di Puskesmas.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menumbuhkan budaya mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Agar seluruh karyawan memahami pentingnya upaya pengendalian dan
peningkatan mutu Puskesmas.
b. Agar seluruh karyawan memahami indikator upaya pengendalian dan
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
c. Agar Puskesmas mampu melakukan siklus pengendalian dan peningkatan mutu
( PDCA ) secara terus menerus dan berkelanjutan , yang berorientasi kepada
kepuasan pelanggan.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok untuk menjamin dan meningkatkan mutu Puskesmas Pengadegan
adalah :
1. Melakukan koordinasi dan sosialisasi mutu Puskesmas
Koordinasi dan sosialisasi mutu Puskesmas dilakukan minimal tiap tiga bulan.
2. Menentukan Indikator Mutu dan melakukan penilaian Indikator Mutu Puskesmas
Indikator mutu meliputi indikator mutu admen, ukm, dan ukp. Pengambilan data
indikator mutu dilakukan setiap bulan, analisa dan rencana tindak lanjut dilakukan
setiap tiga bulan, dan evaluasi tindak lanjut dilakukan tiap enam bulan dalam
Rapat Tinjauan Manajemen
3. Penyusunan Kebijakan Mutu dan Pedoman Mutu Puskesmas Pengadegan
Kegiatan ini meliputi penyusunan kebijakan – kebijakan yang berkaitan dengan
mutu, termasuk evaluasi dan penguatan tim yang berkaitan dengan mutu
Puskesmas, serta penyusunan pedoman / manual mutu yang digunakan sebagai
dasar pelaksanaan sistem mutu di Puskesmas Pengadegan.
4. Pelaksanaan Minlok Bulanan Puskesmas
Minlok bulanan Puskesmas dilakukan setiap bulan dan dihadiri oleh seluruh
karyawan.
5. Pelaksanaan Minlok Tribulanan Puskesmas
Minlok Tribulanan Puskesmas dilakukan tiap tiga bulan, dengan mengundang
lintas sektor, diadakan pada bulan Februai, Mei, Agustus, dan November.
6. Pelaksanaan Evaluasi Program Mutu dalam Rapat Tinjauan Manajemen
Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen minimal dua kali setahun, pada bulan
Mei dan November. Adapun agenda dari Rapat Tinjauan Manajemen adalah :
pembahasan umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas
 dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan.
7. Pelaksanaan Kaji Banding
Pelaksanaan kaji banding kinerja dilakukan sesuai kebutuhan Puskesmas,
dilakukan minimal dua tahun sekali.
8. Penilaian Kinerja Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas dilakukan oleh Tim PKP dengan format dan indikator
sesuai ketentuan dari Dinas Kesehatan.
9. Program Peningkatan Mutu UKM
Program peningkatan mutu UKM dilakukan dengan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program, hasil capaian masing – masing program, serta evaluasi
pemanfaatan dana BOK dengan memastikan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan POA BOK baik jadwal, frekuensi, dan volumenya.
10. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien meliputi
penetapan dan penilaian indikator keselamatan pasien, penetapan dan penilaian
indikator perilaku petugas pemberi pelayanan klinis, monitoring dan pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien, serta pengurangan resiko infeksi dengan monitoring
pelaksanaan program PPI.
11. Mengusulkan prioritas perbaikan sarana dan prasarana untuk menunjang
peningkatan mutu Puskesmas
Usulan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen.
12. Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan oleh tim identifikasi kepuasan
pelanggan, sesuai jadwal. Untuk kepuasan UKP dilakukan setiap hari lewat kotak
saran, untuk UKM dilakukan saat pelaksanaan kegiatan, dan untuk admen
dilakukan tiap enam bulan sekali dengan survey kepuasan pelanggan. Pelaporan
hasil kepuasan pelanggan dilakukan tiap tiga bulan.
13. Pelaksanaan Audit Internal
Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal sesuai perencanaan dan jadwal
yang sudah disusun.
14. Pelaporan Kegiatan Mutu Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pelaporan Kegiatan Mutu Puskesmas dilakukan tiap tahun sekali.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan / Rincian Kegiatan
1 Melakukan koordinasi 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
dan sosialisasi Mutu 2. Koordinasi dengan Tim Mutu
Puskesmas 3. Menentukan materi
4. Membuat Undangan
5. Pelaksanaan koordinasi / sosialisasi

2 Menentukan Indikator 1. Menentukan permasalahan masing – masing

Mutu dan Melakukan unit
Penilaian Indikator 2. Menentukan prioritas masalah dengan
Mutu Puskesmas penilaian U-S-G
3. Menentukan Indikator mutu
4. Melakukan sosialisasi indikator mutu
5. Melakukan pengumpulan, pencatatan, dan
pelaporan data indikator mutu
6. Melakukan analisis data, dan menentukan
Rencana Tindak Lanjut
7. Melaksanakan Tindak lanjut dan evaluasi tindak
lanjut

3 Penyusunan Kebijakan 1. Penyusunan Kebijakan Mutu

2. Penyusunan Manual Mutu
Mutu dan Pedoman
3. Penyusunan Kerangka Acuan dan program
Mutu Puskesmas kerja
4. Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Pengadegan
5. Review Dokumen

4 Pelaksanaan Minlok 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Bulanan Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Menentukan materi
4. Membuat undangan
5. Pelaksanaan kegiatan

5 Pelaksanaan Minlok 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Tribulanan Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Menentukan materi
4. Membuat undangan
5. Pelaksanaan kegiatan

6. Pelaksanaan Evaluasi 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Program Mutu dalam 2. Koordinasi dengan Tim PTP
Rapat Tinjauan 3. Koordinasi dengan Tim Audit Internal
Manajemen 4. Koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien
5. Koordinasi dengan Tim identifikasi, keluhan dan
harapan pelanggan
6. Menentukan materi
7. Membuat undangan
8. Pelaksanaan kegiatan

7. Pelaksanaan Kaji 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Banding 2. Menentukan lokasi kaji banding
3. Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
4. Koordinasi dengan Puskesmas tujuan kaji
banding
5. Membuat instrumen kaji banding
 6. Menyiapkan akomodasi
7. Pelaksanaan kegiatan
8. Membuat laporan kaji banding

8. Penilaian Kinerja 1. Koordinasi dengan Tim PKP

Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Mengumpulkan hasil kinerja Puskesmas
4. Melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas
5. Membuat laporan Kinerja Puskesmas
6. Pembahasan dalam RTM
7. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil PKP
yang belum mencapai target

9. Program Peningkatan 1. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

2. Monitoring hasil capaian masing – masing
Mutu UKM
program
3. Monitoring dan evaluasi pemanfaatan dana
BOK dengan memastikan pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan POA BOK baik jadwal, frekuensi,
dan volumenya.

10. Program Peningkatan 1. Penetapan dan penilaian indikator keselamatan

pasien
Mutu Pelayanan Klinis
2. Penetapan dan penilaian indikator perilaku
dan Keselamatan petugas pemberi pelayanan klinis, monitoring
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
Pasien
4. Pengurangan resiko infeksi dengan monitoring
pelaksanaan program PPI.
11. Mengusulkan prioritas 1. Koordinasi dengan Tim Sarpras dan bendahara
perbaikan sarana dan barang
prasarana untuk 2. Mengajukan usul kepada Kepala Puskesmas
menunjang baik secara langsung, maupun melalui forum
peningkatan mutu Puskesmas
Puskesmas 3. Pelaksanaan perbaikan sarpras

12. Pengukuran Kepuasan 1. Koordinasi dengan Tim Identifikasi Kepuasan

Pelanggan Pelanggan
2. Menyiapkan media untuk mengukur kepuasan
pelanggan
3. Pengambilan data kepuasan pelanggan
4. Membuat laporan hasil kepuasan pelanggan
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil kepuasan pelanggan

13. Pelaksanaan Audit 1. Koordinasi dengan Tim Audit Internal

Internal 2. Membuat perencanaan audit
3. Membuat instrumen audit
4. Pelaksanaan audit internal
5. Membuat laporan hasil audit
14. Pelaporan Kegiatan 1. Menyiapkan laporan kegiatan mutu Puskesmas
selama satu tahun
Mutu Puskesmas ke
2. Meminta surat pengantar kepada TU
Dinas Kesehatan 3. Menyerahkan laporan ke DKK
4. Mendokumentasikan bukti penyerahan laporan
Kabupaten
dari DKK
F. SASARAN
1. Terwujudnya budaya mutu pelayanan kesehatan
2. Meningkatnya kepuasan pelanggan
3. Terlaksananya siklus PDCA dalam rangka mengendalikan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan

G. JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2019
Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ag Sep Ok Nov Des
n b r r i n s t
1. Melakukan X X X X
koordinasi dan
sosialisasi mutu
Puskesmas

2. Menentukan X X X X X X X X X X X X
Indikator Mutu
dan melakukan
penilaian
indikator mutu
PuskesmasPus
kesmas

3. Penyusunan X X X X X X X X X X X X
Kebijakan Mutu
dan Pedoman
Mutu
Puskesmas
Pengadegan

4. Pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
Minlok Bulanan
Puskesmas

5. Pelaksanaan X X X X
Minlok
Tribulanan
 Puskesmas

6. Pelaksanaan X X
Evaluasi
Program Mutu
dalam Rapat
Tinjauan
Manajemen

7. Pelaksanaan X
Kaji Banding

8. Penilaian X X
Kinerja
Puskesmas

9. Mengusulkan X X
prioritas
perbaikan
sarana dan
prasarana untuk
menunjang
peningkatan
mutu
Puskesmas

10. Pengukuran X X X X X X X X X X X X
Kepuasan
Pelanggan

11 Pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
Audit Internal

12. Pelaporan X
Kegiatan Mutu
Puskesmas ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh tim mutu , dalam rapat
koordinasi tim mutu Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan tiap enam bulan dan
dilakukan tindak lanjut secepatnya. Apabila perlu dilakukan pembahasan lebih lanjut,
akan dilakukan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.