PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jl. RAYA WARU-SOTABAR KEC.WARU Telp.(0324)
510173
E-mail: puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS WARU

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Waru, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja dilaksanakan pada tahun 2017.

II. TUJUAN
a. Tujuan Umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Waru
b. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
.
a. Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
1
 klinsi
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melakukan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
b. Sasaran keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan
pasien laporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD,dan KNC
Melakukan tindak lanjut
c. Menejemen resiko Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan
klinis
Melakukan analisis resiko pelayanan klinis
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d. Diklat PMKP Menyusun rencana pendapatan PMKP
Melaksanakan diklat PMKP

IV. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A.cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus plan do check action
b. sasaran :
1. kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. menejemen resiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan laboraturium dan
obat
5. terlaksanakannya diklat PMKP

C. RINCIAN KEGIATAN,SASARAN KHUSUS,CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian
Sasaran melaksanakan
. pokok umum Kegiatan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menerapka indicator pembahasan
pelayanan kinis diukur n indicator pelayanan indicator mutu
klinis pada mutu klinis dan pelayanan klinis
2
 Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian
Sasaran melaksanakan
. pokok umum Kegiatan
kegiatan
semua unit pelayanan sasaran dan sasaran
pelayanan klinis dan keselamatan keselamatan
klinis Sasaran pasien pasien
Keselamata
n Pasien
Menyusus Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pemabahan
penilaian penialian panduan
kinerja klinis kinerja klinis penilaian kinerja
klinis
Melaksanak Terkumpulnya Pertemuan
an penilaian data indicator pemabahasan
kinerja kinerja capaian indicator
pelayanan pelayanan pelayanan klinis
klinis klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja
kinerja pelayanan
pelayanan klinis
klinsi
Melaksanak Laporan PDCA
an tindak pelaksanaan
lanjut hasil tindak lanjut
analisis
kinerja
pelayanan
klinis
B. Sasaran Tercapaian Membuat Tersusunnya Pembuatan form
Seselamatan ya sasaran panduan panduan pelaporan
pasien mutu system pencatatan insiden
pasien pencatatan dan pelaporan keselamatan
dan insiden pasien
pelaporan keselamatan
insiden pasien
keselamata
n pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring

3
 Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian
Sasaran melaksanakan
. pokok umum Kegiatan
kegiatan
capaian tiap unit sasaran mutu
sasaran pelayanan pada setiap unit
keselamata klinsi pelayanan klinis
n pasien
Melaksanak Terkumpulnya Mencatat data
an data kejadian kejadian
pencatatan sentinel, KTD sentinel, KTD
dan dan KNC dan KNC
pelaporan
sentinel,
KTD dan
KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian KTD
kejadian dan KNC
KTD dan
KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C. Manajemen Indentifikas Melaksanak Teridentifikasi Pertemuan
Resiko i analisis an nya resik- pembahasan
resiko identifikasi resiko resiko-resiko
pelayanan resiko pelayanan pelayanan klinis
klinis pelayanan klinis
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko-resiko
resiko pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Menyusun Laporan PDCA
rencana rencana tindak
tindak lanjut lanjut
Melaksanak Laporan PDCA
an tindak pelaksanaan
lanjut tindak lanjut

4
 Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian
Sasaran melaksanakan
. pokok umum Kegiatan
kegiatan
D. Diklat PMKP Terlaksana Permintaan Terlaksananny Permintaan ke
nya diklat ke Dinkes a diklat PMKP Dinkes untuk
PMKP untuk pelaksanaan
pelaksanaa diklat PMKP
n diklat
PMKP

V. JADWAL KEGIATAN
2017 (√) – 2018 (x)
No. Kegiatan Ma Ju Ok
Jan Peb Apr Mei Jul Ags Sep Nov Des
r n t
1. Memilih dan
menetapkan
indicator mutu √
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamatan
pasien
2. Menyusun
pedoman √
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3. Mencatat data x x x x x √ √ √ √ √ √ √
indicator x x x x x x x
melalui
sensus harian
4. Monitoring x x x x x √ √ √ √ √ √ √
pelaksanaan x x x x x x x
sasaran mutu
tiap unit kerja
5. Analisis x x x x x √ √ √ √ √ √ √
kinerja x x x x x x x
pelayanan
klinis
6. Tindak lanjut x x x x x √ √ √ √ √ √ √
hasil analisis x x x x x x x
7. Pertemuan √
pembahasan √
resiko- resiko
pelayanan
klinis
9. Menyusun x x x x x √ √ √ √ √ √ √
tindak lanjut x x x x x x x
hasil analisis
resiko
pelayanan
klinis
10. Melaksanakan x x x x x √ √ √ √ √ √ √
tindak lanjut x x x x x x x
5
 2017 (√) – 2018 (x)
No. Kegiatan Ma Ju Ok
Jan Peb Apr Mei Jul Ags Sep Nov Des
r n t
analisis resiko
pelayanan

V. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dalam Pelaproan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan dengan pelaporan hasil-hasil yang di capai pada bulan sebelumnya.

VI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan tiap bulan
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan indicator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
 Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
tiap 3 bulan oleh ketua mutu dan Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan
distribusi kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjuti
 Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis pencapaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua tim mutu dan ketua PMKP kepada kepala puskesmas.

6
7
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jl. RAYA WARU-SOTABAR KEC.WARU Telp.(0324) 510173
E-mail: puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS PADA AREA PRIORITAS

PUSKESMAS WARU KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2017

NO. PELAYANAN INDIKATOR MUTU KLINIS STANDAR

1. Laboratorium Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga teknis 100%

ahli teknologi laboratorium medik (ATLM)

Keberhasilan dalam pengambilan sampel darah 100%

vena

Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan dalam 100%

waktu < 60 menit

Kepuasan pasien 80 %

2. Pelayanan Ketersediaan formularium 100 %

Kefarmasian
Waktu tunggu pelayanan obat Non racikan < 5 menit 100 %

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 %

Kepuasan pasien 80 %

3. Pelayanan Dokter pemberi layanan kegawatdaruratan

Gawat Darurat mempunyai sertifikat ACLS/ATLS
100 %

Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 100%

Ketepatan pelaksanaan triase 100 %

Kepuasaan pasien 80%

4. Pelayanan Kesesuaian jam buka pelayanan 100%

Pendaftaran
Penyediaan waktu, dokumen, Rekam medis rawat 80%
jalan <10 menit

Kejelasan penyampaian informasi Hak dan 80 %

Kewajiban Pengguna layanan

Kepuasan pengguna layanan 80%

5. Pelayanan Waktu pasien dirawat ≤ 5 hari 85 %

Rawat Inap
Kepuasan pasien 80%

Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%

8
 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada 100%
pasien

Tidak terjadi resiko infeksi 100%

Tidak terjadi resiko jatuh 90%

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Jenis
No. Indikator Standar
Pelayanan

1. Pelayanan Pemberi layanan adalah Dokter dan atau Perawat 80 %

umum yang kompeten

Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan 80 %

2. Pelayanan Gigi Pasien dilayani oleh Dokter Gigi atau Perawat Gigi 100 %
yang kompeten

Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan 80%

3. Pelayanan Vaksin yang diberikan poten (VVM A & B) 100%

Imunisasi
Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan 80%

4. Pelayanan Ibu hamil dengan KSPR lebih dari 6 dan kurang 80%
Kamar Bersalin dari 10 bersalin di Puskesmas PONED dengan
pendampingan dokter Puskesmas

Kepuasan pasien terhadap pelayanan 80%

5. Pelayanan KB Peningkatan kunjungan ulang KB suntik 3 bulanan 100%

di Puskesmas.

Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan. 80%

6. Pelayanan KIA Kunjungan Ibu Hamil K1 Terlayani 10T. 100%

Kunjungan bayi dan balita sakit sesuai dengan 60%

MTBS

Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan 80%

7. Pelayanan ODF 90%

Sanitasi

8. Pelayanan kasir Jasa pelayanan sesuai tarif Perda yang berlaku 100%

9
 Jenis
No. Indikator Standar
Pelayanan

Meminimalisir resiko terjadinya kesalahan- 100%

kesalahan pengembalian uang kepada pengguna
layanan.

9. Pelayanan Pasien dengan diagnosis Katarak dirujuk ke RS. 75%

Indera
Kepuasan pasien terhadap pelayanan 80%

10. Pelayanan Gizi Bumil Anemia dan KEK dikonsulkan ke Ahli Gizi 100%

Bayi dan balita gizi kurang dan gizi buruk 100%

dikonsulkan ke Ahli Gizi

Kepuasan pengguna layanan terhadap pelayanan 80%

11. Pelayanan P2M Penggunaan APD saat melakukan pemeriksaan 100%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan 80%

10
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARU
Jl. RAYA WARU-SOTABAR KEC.WARU Telp.(0324) 510173
E-mail: puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas Waru

1. Tidak terjadinya kesalahan indentifikasi pasien
2. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
3. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas
5. Komunikasi Efektif
6. Tidak terjadinya pasien jatuh

NO. INDIKATOR JUDUL TARGET

1. Tidak terjadi kesalahaan Tidak terjadi kesalahaan
100%
identifikasi pasien identifikasi pasien
2. Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat kepada pasien 100% pemberian obat kepada
pasien
3. Tidak terjadi kesalahan prosedur Tidak terjadi kesalahan
tindakan medis dan keperawatan 100% prosedur tindakan medis
dan keperawatan
4. Tidak terjadi risiko infeksi 90% Tidak terjadi risiko infeksi

5. Komunikasi Efektif 100% Komunikasi Efektif

Tidak terjadi pengguna layanan Tidak terjadi pengguna
100%
yang jatuh layanan yang jatuh

KEPALA UPT PUSKESMAS WARU KETUA TIM MUTU

Sarwo Edy Wibowo dr. Usqi Krizdiana

11