BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya
manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. Program Kepala 0
membentuk tim mutu peningkatan mutu Puskesmas dan
sesuai dengan yang terintegrasi PJ mutu 5
persyaratan, dilengkapi dalam RUK
dengan uraian tugas, dan Puskesmas Penggalian 10
menetapkan program informasi terkait
peningkatan mutu 2. Kerangka acuan penyusunan
kegiatan program mutu di
(R, W). Puskesmas
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim 0

tim mutu pelaksanaan mutu
mengimplementasika n program 5
dan mengevaluasi peningkatan mutu Penggalian
program peningkatan menyesuaikan informasi terkait 10
mutu (D, W). dengan jenis proses
kegiatan yang pelaksanaan dan
dilakukan. evaluasi program
peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0
program peningkatan rencana mutu
mutu dan melakukan peningkatan mutu 5
tindak lanjut upaya berdasarkan Penggalian
peningkatan mutu secara evaluasi informasi dalam 10
berkesinambungan (D, proses evaluasi
W). 2. Bukti hasil tindak program mutu,
lanjut upaya penyusunan
peningkatan mutu rencana perbaikan,
secara tindak lanjut
berkesinambungan upaya perbaikan
berkesinambunga
n

d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu 0

mutu dikomunikasikan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
kepada lintas program peningkatan mutu 5
dan lintas sektor, serta sesuai media Penggalian
dilaporkan secara komunikasi kepada informasi terkait 10
LP dan LS yang pelaksanaan
ditetapkan oleh
berkala kepada kepala Puskesmas komunikasi
Puskesmas dan dinas program
kesehatan daerah peningkatan
kabupaten/kota sesuai mutu kepada LP
dengan prosedur yang dan LS
telah ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu mutu di Puskesmas
Puskesmas yang yang terintegrasi 5
dilengkapi dengan profil dengan indikator
indikator (R). kinerja Puskesmas, 10
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
pengukuran indikator indikator mutu sesuai mutu dan tim
mutu sesuai profil profil indikator mutu mutu: Penggalian 5
indikator (D, W). dan periode pelaporan informasi terkait
pengukuran 10
indikator mutu

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala 0

terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas, PJ
peningkatan mutu sesuai dengan hasil mutu dan tim 5
Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak mutu Penggalian
tindak lanjut dari rencana lanjut informasi terkait 10
perbaikkan (D, W). proses evaluasi
pengukuran mutu

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran indikator validasi hasil indikator 5
indikator sebagaimana mutu sesuai pokok pengumpulan
diminta pada pokok pikiran data indikator Penggalian 10
pikiran (D, O, W). mutu Puskesmas informasi terkait
proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan PJ 0
data seperti yang yang dilakukan oleh indikator mutu
disebutkan dalam pokok tim mutu sesuai 5
pikiran (D, W). dengan pokok pikiran Penggalian
informasi terkait 10
analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala 0
tindak lanjut rencana tindak lanjut Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil berdasarkan hasil mutu dan tim 5
analisis dalam bentuk analisis mutu
program peningkatan 10
mutu. Penggalian
(R, D, W) informasi terkait
 penyusun
rencana tindak
lanjut
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim 0
tindaklanjut dan evaluasi program
evaluasi terhadap mutu minimal terdiri Penggalian 5
program peningkatan dari daftar hadir dan informasi terkait
mutu pada huruf c. (D, notula yang diserta tindak lanjut dan 10
W). dengan foto kegiatan evaluasi program
mutu
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim 0
indikator mutu kepada indikator mutu sesuai pengukuran mutu dan Dinas
kepala puskesmas dan prosedur yang indikator mutu Kesehatan Kab/ 5
dinas kesehatan daerah ditetapkan melalui aplikasi Kota
kabupaten/kota sesuai mutu fasyankes 10
dengan prosedur yang Penggalian
telah informasi terkait
ditetapkan (D, W) pelaporan
indikator mutu
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Puskesmas 0
mengujicobakan rencana mutu (PDSA) telah
peningkatan mutu berdasarkan hasil Penggalian mengujicobaka 5
berdasarkan kriteria evaluasi program informasi terkait n rencana
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu dan capaian penyusunan proses peningkatan 10
indikator mutu peningkatan mutu mutu
(PDSA) berdasarkan
2. Bukti pelaksanaan berdasarkan hasil kriteria 5.1.1
uji coba rencana capaian indikator dan 5.1.2 (D,
peningkatan mutu mutu W).

b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah uji coba peningkatan Puskesmas 0
melakukan evaluasi dan mutu Penggalian telah
tindak lanjut terhadap informasi terkait melakukan 5
hasil uji a) Bukti hasil tindak evaluasi dan evaluasi dan
coba peningkatan lanjut berdasarkan tindak lanjut tindak lanjut 10
mutu (D, W). hasil evaluasi peningkatan mutu terhadap hasil
(PDSA) uji coba
berdasarkan hasil peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan
program peningkatan (laporan) mutu program 0
mutu di Puskesmas pelaksanaan peningkatan
dikomunikasikan dan keberhasilan Penggalian mutu di 5
disosialisasikan kepada upaya peningkatan informasi terkait Puskesmas
LP dan LS serta mutu pendokumentasia dikomunikasika 10
dilakukan n dan komunikasi n dan
pendokumentasian 2. Bukti komunikasi upaya perbaikan. disosialisasikan
kegiatan program hasil peningkatan kepada LP dan
peningkatan mutu (D, mutu sesuai LS serta
W). mekanisme dilakukan
komunikasi yang pendokumentas
ditetapkan oleh ian kegiatan
Puskesmas program
peningkatan
3. Bukti sosialisasi mutu (D, W).
keberhasilan
 upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan
program peningkatan program peningkatan mutu pelaporan 0
mutu kepada dinas mutu ke Dinkes Kab/ program
kesehatan daerah kota yang terintegrasi Penggalian peningkatan 5
kabupaten/kota dalam laporan kinerja informasi terkait mutu kepada
minimal setahun sekali Puskesmas laporan hasil dinas kesehatan 10
(D, W) program daerah
peningkatan mutu kabupaten/kot
ke Dinkes a minimal
termasuk setahun sekali
pelaporan INM (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk
mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko
yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu
yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dan dianalisis.

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian 0
manajemen risiko pelaksanaan informasi kepada
untuk ditetapkan oleh manajemen resiko dan PJ Manajemen 5
Kepala Puskesmas (R, SOP nya resiko tentang
W). pelaksanaan 10
manajemen resiko
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0
Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang
memandu yang meliputi poin b). progress 5
penatalaksanaan risiko (1) sd b). (4) pelaksanaan
(D, W). manajemen resiko 10
di Puskesmas

c) Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, Penggalian 0

analisis dan evaluasi analisis dan evaluasi informasi tentang
risiko yang dapat terjadi risiko yang proses 5
di Puskesmas yang terangkum dalam identifikasi,
didokumentasikan dalam daftar resiko analisis dan 10
daftar resiko evaluasi risiko
(D, W).

d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian 0

yang merupakan risiko informasi proses
prioritas berdasar penyusunan profil 5
evaluasi terhadap hasil resiko
identifikasi dan analisis 10
risiko yang ada pada
daftar
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko yang penanganan risiko,
diintegrasikan dalam yang di 5
perencanaan tingkat implementasikan
Puskesmas sebagai dalam RUK dan RPK 10
upaya untuk Puskesmas
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).

b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress 0
membuat pemantauan penanganan risiko pelaksanaan
terhadap rencana rencana 5
penanganan risiko penanganan risiko
(D,W). beserta hambatan 10
dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan

c) Dilakukan Bukti penyampaian Penggalian

pelaporan kepada pelaksanaan informasi upaya 0
Kepala Puskesmas dan manajemen resiko solusi atas
kepada dinas kesehatan Puskesmas beserta hambatan yang 5
daerah kabupaten/kota hambatan dan peran ditemukan dan
serta lintas program dan serta dinkes peran dinkes 10
lintas sektor terkait (D, kabupaten/kota dan kabupaten/kota
W). lintas sektor dalam dan lintas sektor
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0

Puskesmas telah informasi proses
melakukan dan penyusunan 5
menindaklanjuti analisis FMEA
efek modus kegagalan 10
(failure mode effect
analysis) minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,
W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
pasien sebelum pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
dilakukan prosedur identifikasi pasien pelaksanaan siapa saja yang 5
diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien melakukan
pemberian obat, identifikasi pasien oleh petugas identifikasi pasien 10
pemberian imunisasi, Puskesmas dan cara
dan pemberian diet melakukan
sesuai dengan kebijakan identifikasi pasien
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian 0

tepat identifikasi apabila identifikasi pasien pasien dengan kondisi surveior terhadap informasi kepada
dijumpai pasien dengan dengan kondisi khusus khusus yang proses identifikasi petugas 5
kondisi khusus seperti tercantum dalam pasien dengan Puskesmas,
yang rekam medis kondisi khusus terkait tata cara 10
disebutkan pada indentifikasi
pasien apabila
pokok pikiran sesuai ditemukan pasien
dengan kebijakan dan dengan kondisi
prosedur yang khusus
ditetapkan (R, D, O, W)

b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian 0
perintah secara verbal Bukti SBAR yang informasi tentang
lewat telepon dimasukkan dalam proses 5
menggunakan teknik rekam medis pasien pelaksanaan
SBAR dan TBAK sesuai TBAK atau SBAR 10
dalam pokok pikiran (D,
W).

b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0

pasien dan medis informasi tentang Puskesmas
pelaporan nilai kritis pelaporan kondisi diminta untuk 5
hasil pemeriksaan 2. Telaah buku pasien dan mensimulasika
laboratorium dilakukan pencatatan hasil pelaporan nilai n pelaporan 10
sesuai dengan prosedur, laboratorium kritis nilai kritis
yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
(D,W,S).

c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0

komunikasi efektif pada komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang Puskesmas
proses serah terima formular SBAR pelaksanaan diminta untuk 5
pasien yang memuat hal komunikasi efektif mensimulasika
kritikal dilakukan secara pada proses serah n komunikasi 10
konsisten sesuai dengan terima pasien efektif pada
prosedur dan metode proses serah
SBAR dengan terima pasien
menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D, W,
S)

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu diwaspadai pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang
dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan nama pelabelan dan proses 5
dengan nama atau rupa obat dengan nama dan atau rupa mirip penataan obat pengelolaan obat
mirip serta dilakukan rupa mirip yang perlu yang perlu 10
pelabelan dan penataan diwaspadai dan diwaspadai dan
obat yang perlu obat dengan nama obat dengan nama
diwaspadai dan obat atau rupa mirip dan rupa mirip
dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O,
W).

b) Dilakukan pengawasan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0

dan pengendalian psikotropika/narko surveior terhadap informasi tentang
penggunaan obat- obatan tika dan obat- pelaksanaan proses 5
psikotropika/narkot ika obatan lain yang penyimpanan, penyimpanan,
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai pengawasan dan pengawasan dan 10
perlu (high alert) pengendalian pengendalian
diwaspadai (high penggunaan obat- penggunaan obat-
2. Bukti monitoring obatan obatan
enggunaan obat- psikotropika/nark psikotropika/nark
alert) (D, O, W) obatan otika dan obat- otika dan obat-
psikotropika/narko tika obatan lain yang obatan lain yang
dan obat- obatan lain perlu diwaspadai perlu diwaspadai
yang perlu diwaspadai (high alert) (high alert).
(high alert)

d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian Petugas 0
penandaan sisi operasi/tindakan surveior terhadap informasi tentang Puskesmas
operasi/tindakan medis pelaksanaan proses penandaan diminta 5
medis secara konsisten penandaan sisi sisi mensimulasika n
oleh pemberi pelayanan operasi/tindakan operasi/tindakan proses 10
yang akan melakukan medis. medis yang penandaan sisi
tindakan sesuai dilakukan di operasi/tindaka
dengan kebijakan Catatan: Observasi Puskesmas n medis
dilakukan apabila
dan prosedur yang ada kasus yang
ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan
operasi/tindakan
medis

b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian 0

sebelum upaya untuk surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan medis memastikan benar pelaksanaan benar proses 5
untuk memastikan pasien dan benar pasien dan benar pelaksanaan
bahwa prosedur telah prosedur, sebelum prosedur, sebelum benar pasien dan 10
dilakukan dengan benar dilakukan dilakukan benar prosedur,
(D, O, W). operasi/tindakan operasi/tindakan sebelum
medis. Bukti tersebut medis. dilakukan
dimasukkan ke dalam operasi/tindakan
rekam medis Catatan: Observasi medis.
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan Pengamatan 0
(time out) sebelum surveior terhadap Penggalian
operasi/tindakan medis pelaksanaan informasi tentang 5
untuk memastikan penjedaan (time proses penjedaan
semua pertanyaan out) sebelum (time out) 10
sudah terjawab atau operasi/tindakan sebelum
meluruskan kerancuan medis operasi/tindakan
(O, W). medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah kebersihan
yang mengacu pada tangan 5
standar WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan 10
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0
tangan sesuai dengan kepatuhan surveior terhadap informasi kepada
regulasi yang ditetapkan kebersihan tangan budaya kebersihan petugas 5
(D, O, W) tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui 10
tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas terkait
:
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
 kebersihan
tangan

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas 0
penapisan pasien dengan pasien dengan surveior terhadap informasi kepada Puskesmas
risiko jatuh jatuh di risiko jatuh di rawat pelaksanaan Puskesmas untuk diminta 5
rawat jalan dan jalan penapisan pasien mengetahui tingkat mensimulasika
pengkajian risiko jatuh 2. SOP pengkajian dengan risiko pemahaman n tata cara 10
di IGD dan rawat inap risiko jatuh di IGD jatuh tentang tata cara penapisan
sesuai dengan kebijakan 3. SOP pengkajian pelaksanaan pasien dengan
dan prosedur serta risiko jatuh di rawat penapisan pasien risiko jatuh
dilakukan upaya untuk inap dengan risiko jatuh sesuai dengan
mengurangi risiko sesuai dengan tempatnya
tersebut (R, O, W, S). tempatnya (rawat (rawat
jalan/rawat jalan/rawat
inap/IGD) inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
dan tindak lanjut untuk evaluasi untuk informasi tentang
mengurangi risiko mengurangi risiko evaluasi dan 5
terhadap situasi dan terhadap situasi tindak lanjut
lokasi yang diidentifikasi dan lokasi yang untuk mengurangi 10
berisiko terjadi pasien diidentifikasi risiko terhadap
jatuh (D, W) berisiko terjadi situasi dan lokasi
pasien jatuh yang diidentifikasi
berisiko terjadi
2. Bukti dilakukan pasien jatuh
tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.

Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih
lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan
potensi insiden keselamatan pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
pelaporan jika terjadi insiden keselamatan pelaporan IKP, informasi tentang
insiden sesuai dengan pasien baik internal atau proses pelaporan 5
kebijakan dan prosedur 2. SOP pelaporan eksternal insiden
yang ditetapkan kepada insiden keselamatan 2. Bukti analisis, keselamatan 10
tim keselamatan pasien pasien secara investigasi pasien
dan kepala puskesmas internal insiden
yang disertai dengan 3. SOP pelaporan 3. Bukti
analisis, investigasi insiden keselamatan tindaklanjut perbaikan
insiden, dan tindak pasien secara untuk mencegah
lanjut terhadap eksternal terjadinya insiden
insiden (R, D, W). secara berulang

b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0

pelaporan kepada Komite melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan 5
Keselamatan Pasien pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden
(KNKP) terhadap pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan 10
insiden, analisis, dan KTD atau sentinel pasien ke KNKP
tindak lanjut sesuai
dengan kerangka
waktu yang ditetapkan
(D, O, W)

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
budaya mutu dan budaya keselamatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian 0
pengukuran budaya kepatuhan terhadap informasi terkait
keselamatan pasien kode etik dan latar belakang 5
dengan melakukan peraturan internal penyusunan
survei budaya Puskesmas, yang komponen dalam 10
keselamatan pasien terdiri dari unsur kode etik dan
yang menjadi acuan untuk meningkatkan peraturan
dalam program budaya mutu dan internal yang
keselamatan (D,W). keselamatan pasien disusun untuk
meningkatkan mutu
dan keselamata
pasien

b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme Penggalian 0

sistem untuk atau sistem yang informasi alur
mengidentifikasi dan tertuang dalam SOP, pelaporan dan 5
menyampaikan laporan untuk laporan sistem jaminan
perilaku yang tidak terhadap penemuan kerahasiaan 10
mendukung budaya perilaku yang pelapor
keselamatan atau "tidak melanggar kode etik
dapat diterima" dan dan peraturan
upaya perbaikannya (D, internal
W).

c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0

tentang mutu klinis dan kode etik dan informasi kepada
keselamatan peraturan internal, petugas 5
pasien pada semua dimana Puskesmas,
tenaga kesehatan komponennya terdiri terkait 10
pemberi asuhan (D, W) dari unsur pemahamannya
peningkatan mutu terhadap kode
dan keselamatan etik dan
pasien peraturan
2. Terdapat bukti internal
tindak lanjut atas Puskesmas serta
pelaporan adanya hubungannya
tindakan yang antara isi dalam
melanggar kode etik kode etik dan
dan peraturan peraturan
internal internal tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan
Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk
mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
menyusun rencana Pelaksanaan PPI Perencanaan
dan melaksanakan Terdapat : PPI yang 5
program PPI yang 1. SOP Perencanaan terdapat dalam
terdiri atas (R, D): PPI RUK dan RPK 10
(1) implementasi 2. SOP Pelaksanaan Puskesmas
kewaspadaan PPI
isolasi yang 2. Bukti Pelaksanaan
terdiri atas PPI di Puskesmas
kewaspadaan standar
dan
kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas
maupun pasien
dan keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan
bundel infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas

2. Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian 0

pemantauan, evaluasi, monitoring dan Informasi terkait
tindak lanjut, dan evaluasi pelaksanaan pemantauan, 5
pelaporan terhadap program PPI evaluasi, tindak
pelaksanaan dengan indikator lanjut, dan 10
pelaporan
program PPI dengan yang telah terhadap
menggunakan indikator ditetapkan. pelaksanaan
yang ditetapkan (D, W) program PPI
2. Bukti penilaian
kinerja PPI

3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan kajian supervisi/hasil audit Informasi terkait
risiko infeksi terkait Program PPI pelaksanaan audit 5
dengan 2. Jika ada renovasi program dan
penyelenggaraan dilakukan Icra penyusunan ICRA 10
pelayanan di konstruksi konstruksi jika
Puskesmas (D, W). ada renovasi.

b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan strategi Program PPI Informasi terkait
untuk meminimalkan 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA 5
risiko infeksi terkait Action (POA) sesuai program dan
dengan penyelenggaraan hasil ICRA penyusunan POA 10
pelayanan di Puskesmas 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
dan dipastikan hasil kegiatan kegiatan PPI
ketersediaan (a) sampai program PPI
(c) yang tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran (D,
W)

c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI
untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian 0
penerapan dan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
pemantauan prinsip seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan 5
kewaspadaan APD, pengelolaan berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan
standar sesuai Linen, penempatan yang telah ditetapkan kewaspadaan standar 10
dengan Pokok pasien, pengelolahan di Puskesmas standar sesuai
Pikiran pada angka limbah, Dekontamina regulasi yang
(1) sampai dengan si peralatan perawatan ditetapkan
angka (9) sesuai pasien dengan benar
dengan prosedur dll
yang ditetapkan (R,
D, O, W).

b) Jika ada pengelolaan Bukti MOU dengan Penggalian 0

pada pokok pikiran pihak ketiga informasi terkait
angka proses dan 5
(6) sampai dengan angka pelaksanaan
(8) yang dilaksanakan oleh kerjasama dengan 10
pihak ketiga, pihak ketiga
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W)

d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0
kebersihan tangan pada kebersihan tangan informasi tentang
seluruh karyawan kepada karyawan pelaksanaan 5
Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, pasien, edukasi
keluarga pasien (D, dan keluarga pasien kebersihan tangan 10
W). seperti penyediaan kepada petugas
media edukasi Puskesmas dan
leflet,video dll, foto2
 edukasi, daftar hadir pasien
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan 0
prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tangan tersedianya 5
tersedia di tempat perlengkapan dan
pelayanan (O). peralatan 10
kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi terkait
terhadap pelaksanaan tangan pelaksanaan 5
kebersihan tangan evaluasi
secara periodik 2. dokumen evaluasi kebersihan 10
sesuai dengan penyediaan tangan
perlengkapan dan
ketentuan yang ditetapkan peralatan kebersihan
(D, W) tangan

e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien
yang dapat ditularkan melalui transmisi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian 0
identifikasi penyakit pemisahan surveior terhadap informasi terkait
infeksi yang ditularkan pelayanan Pasien proses pemisahan proses pemisahan 5
melalui transmisi untuk mencegah pasien untuk pelayanan pasien
airborne dan prosedur terjadinya transmisi mencegah dan penerapan 10
atau tindakan yang terjadinya prosedur
dilayani di Puskesmas 2. SOP penetapan transmisi pelayanan untuk
yang menimbulkan prosedur pelayanan penularan sesuai mencegah
aerosolisasi serta unbtuk mencegah dengan regulasi terjadinya
upaya pencegahan terjadinya transmisi dan penerapan transmisi
penularan infeksi prosedur
melalui transmisi pelayanan untuk
mencegah
transmisi
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien,
ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi
yang
disusun (R, O, W)

b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi informasi terkait
terhadap hasil penerapan proses monitoring 5
pemantauan terhadap kewaspadaan dan evaluasi
pelaksanaan penataaan berdasarkan penerapan 10
ruang periksa, transmisi kewaspadaan
penggunaan APD, berdasarkan
penempatan pasien, dan 2. Dokumen hasil transmisi
transfer pasien untuk tindaklanjut
mencegah transmisi penerapan
infeksi (D, W). kewaspadaan
berdasarkan
transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus Penggalian 0
mengenai kemungkinan outbreak yang terjadi informasi terkait
terjadinya outbreak di Puskesmas dan proses 5
infeksi, baik yang terjadi wilayah kerja pengumpulan
di Puskesmas maupun di Puskesmas data outbreak 10
wilayah kerja Puskesmas kepada petugas
(D, W). Puskesmas,
Dinkes
Kabupaten/kota
dan lintas sektor

b) Jika terjadi outbreak Dokumen penanganan Penggalian 0

infeksi, dilakukan kejadian outbreak di informasi terkait
penanggulangan sesuai Puskesmas dengan kejadian 5
dengan kebijakan, KLB kepada
panduan, protokol petugas Puskesmas, 10
kesehatan, Dinkes
dan prosedur yang
disusun serta Kabupaten/kota
dilakukan evaluasi dan dan lintas sektor
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W)
 - 265 -

BAB III PENUTUP

Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan
terwujudnya perbaikkan tata kelola di Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua pihak
yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik pemerintah
pusat, pemerintah daerah, lembaga penyelenggara akreditasi, maupun
pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan akreditasi Puskesmas
secara efektif dan efisien.

PELAYANAN KESEHATAN, DIREKTUR JENDERAL

AZHAR JAYA