Nomor : 440/P.SOP.MT/.238/418.25.3.76.

3/2018
Revisi ke : 00
Berlaku Tgl : 17 Maret 2018

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

LAYANAN KLINIS

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD PuskesmasKepung

dr. Riwanda Novan Tri Caesar drg. Agus Ahmadi,Sp.KGA

NIP. 19680724 199903 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPUNG
Jl. Harinjing No. 23 Kepung Kediri Kode Pos : 64293
Telpon. (0354) 392218 Email: puskesmaskepung@gmail.com
KEDIRI
 LAYANAN KLINIS
No. Dokumen :

No.Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 17 Maret 2018
Halaman : 1-2

UPTD
drg. Agus Ahmadi,Sp.KGA
PUSKESMAS
NIP. 19680724 199903 1 003
KEPUNG

1. Pengertian Layanan klinis adalah proses pemberian pelayanan kepada pasien sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien

2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Peskesmas Kepung Nomor 188/ 108.P-IX/
418.25.3.66/ 2017 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 4.1 UU Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Pasal 5 tentang Pelayanan
Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
4.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
5. Alat dan 5.1 ATK
bahan 5.2 Alat pemeriksaan medis dan penunjang medis
6. Prosedur 6.1 Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
6.2 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
6.3 Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi :
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien.
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
 Paraf dan nama petugas.
7. Diagram
Alir
Petugas dari masing-
masing unit pelayanan
mengidentifkasi
kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian

sesuai dengan standar profesi
yang telah ditetapkan

Petugas melakukan
pencatatan hasil kajian
pada rekam medis
sesuai dengan standar
8. Hal-hal yg profesihasil kajian sesuai kebutuhan
Ketepatan identifikasi, kajian dan pencatatan
perlu pasien
diperhatikan
9. Dokume SK Penetapan Dokumen Eksternal Yang Menjadi Acuan Penyusunan Standar
n Terkait
Pelayanan Klinis

10. Unit 10.1 Ruang Pendaftaran/Rekam Medis

terkait 10.2 Ruang BP
10.3 Ruang Tindakan/UGD
10.4 Ruang KIA
10.5 Ruang Farmasi
10.6 Ruang Gizi
10.7 Ruang Laboratorium
10.8 Ruang Sanitasi
10.9 Ruang Gigi
11. Rekama No Yang di rubah Isi perubahan Tgl mulai di
n historis berlakukan
perubahan
 LAYANAN KLINIS

No. Dokumen :

DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tgl terbit : 17 Maret 2018

Halaman : 1-2
UPTD
PUSKESMAS
KEPUNG

Unit : …………………………………………………………

Nama Petugas : …………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan

pasien?

2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan?

3. Apakah petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi?

Yang meliputi:

 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,

pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.

 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,

riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.

 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan

vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien.

 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
  Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara
pemakain obat.

 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.

CR : …………………………%.

Kediri,

Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)