LAYANAN KLINIS

440/360.CSOP/PKMKR
No Dokumen
SBG

SOP No Revisi -

Tanggal Terbit 19 Maret 2018

Halaman 1/2

UPT dr. HADI SUDIANA

Puskesmas NIP. 19780829
Karangsembung 201001 1 005

1.Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas. Proses

pengkajian-pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi

2.Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh kegiatan pelayanan klinis yang diberikan
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
standar profesi.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/097.CSK/PKMKRSBG tahun 2018
tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

4.Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 pasal 5

tentang pelayanan, monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1483 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.

5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi

kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi:
1). Data sosial yang meliputi: Nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir agama
nomor rekam medis dan nomor BPJS jika ada.
2). Data anamnesa (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, dan
riwayat alergi obat.
3). Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan tanda vital (takanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan, berat badan), hasil pemerksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
4). Data diagnosis yang berupa diagnose klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
5). Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan
dan cara pemakaian obat.
6). Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
 UPT SOP :
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
Puskesmas Pertemuan Tinjauan 800/001.ASK/PKMKRSB 1/2
Karangsembung Manajemen

diberikan kepada pasien.

7). Paraf dan nama petugas

6. Unit Terkait Semua petugas medis

7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan