PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :1/2
UPT PUSKESMAS EDWARD K SIHOMBING
PANGARIBUAN NIP.197808212006041010

1. Pengertian Posedur untuk mengatur standar pelayanan medis di UPT Puskesmas

Pangaribuan, dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktifitas
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pangaribuan Nomor
Tentang Pelayanan Medis
4. Referensi Dokumen eksternal yang sebagai acuanpenulisan SOP
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat/Bahan
1. ATK
2. Alkes

6. Prosedur 1.Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

kebutuhan pasien.
2.Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3.Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
alamat, jenis kelamin, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan kesehatan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan
sebelumnya, riwayat penyakti dahulu/riwayat masuk rumah
sakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi
obat.
 c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis medis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.
4.Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal
dalam rekam medis

7. Diagram Alir
Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien pasien

Petugas melakukan kajian sesuai standar profesi

Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada RM

Petugas mengingatkan dokter apabila tidak terjadi ketidak lengkapan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit terkait 1. Semua Unit

10. Dokumen 1. ATK
terkait 2. Rekam Medis
11. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

2
3