I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara :
2. Nama Responden :
3. Alamat :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Penghasilan per bulan:
a. < 1 juta b. 1 – 5 juta c. > 5 juta
10. Anggota keluarga :
NO Nama Status dlm keluarga L/P Umur Pendidikan