QUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Alamat : ..........................................................................................
8. No handphone : .........................................................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
.............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. >10 km
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

4. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak,
5. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

6. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
7. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
6 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................

8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak,alasan :…………………………………………………………………
9. Pada tahun mendatang,ada program imunisasi baru bagi anak kita,apakah
ibu,bapak bersedia untuk mengikuti program tersebut?
a.tidak bersedia
b.bersedia
10..Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
 a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................

11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
12. Apakah anda mengetahui pengertian stunting?
a.ya
b.tidak
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan: .....................................
b. Tidak, alasan : .ingin memiliki anak 2
c. Tidak alasan,belum memiliki anak
d. eeTidak,alasan menopouse
e.Tidak alasan karena tidak ada pasangan
14.Apakah bersedia dilakukan vaksinasi booster (vaksin yang ke3) covid-19?
a.tidak bersedia
b.bersedia

C. SURVEILANS dan PT M

15. Apakah anggota keluarga ada yang menderita hipertensi (darah tinggi)
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................ Umur : ............thn
b. Tidak
16. Apakah dalam 3 bulan ini ada anggota keluarga yang menderita Demam
berdarah dengue (DBD)?
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
17. Apakah dilakukan PSN (pemberantasan sarang nyamuk)dirumah dan
dilingkungan rumah minimal 1 minggu sekali?
a.Ya
b.Tidak
18. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB paru atau batuk lebih dari 2
minggu?
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
19. Apakah anggota keluarga ada yang menderita Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak.
20. Apakah ada anggota yang menderita campak (dalam 3 bulan terakhir)?
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
21. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Covid-19 (dalam 3 bulan
terakhir)?
a.Ya,sebutkan penderitanya……………….Umur:………….thn
b.Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

22. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,ala.......................................................................
d.Tidak ada hewan ternak

23. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)?
a. Ya, minimal 3 jenis.
 b.Tidak, alasan ..............................................
24. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.
25.Apakah rumah anda memiliki safety tank tinja?
a. Ya
b.Tidak,d
26.Apakah anda melakukan pemilahan sampah?
a.Ya
b.Tidak,

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

27. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
28. Jika merokok,apakah merokoknya didalam rumah?(bagi yang merokok)
a. Ya
b. Tidak
30.Apakah sampah rumah tangga dibuang ke TPA?
a.Ya
b.Tidak,dibuang ke.....
31.Apakah selama pandemi covid – 19 pada saat keluar rumah kita memakai
masker Kain /bedah?
a.Ya
b.Tidak,

F. KESEHATAN REMAJA
32..Apakah menurut anda perlu dibentuk posyandu remaja di wilayah anda?
a.Ya
b.Tidak

G. KESEHATAN LANSIA
33.Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
34.Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
H.PIS-PK
35.Apakah keluarga anda sudah dilakukan pendataan keluarga sehat ?
a.Ya
b.Tidak

Masukan/saran :