KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NONama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P

A.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,

P o lin de s , P r a k te k S w a s t a , Klinik Swasta) yang ad a ?

a . K u r a n g d a r i 1 km c. 6 -1 0 km, ke
....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

4. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak,
5. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
6. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi ibu yang mempunyai bayi usia 2 tahun
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
7. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak,alasa :…………………………………………………………………
9.Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
10. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
11. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : ..................................................
12. Apakah anda bersedia di vaksin covid-19?
a.Ya,alasanya…………………………………………………………………….
b.Tidak,alasanya………………………………………………………………….

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
13. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur...............thn
b. Tidak
14. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur
................................................................................................................................... thn
b. Tidak
15. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur................thn
b. Tidak
16. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur................thn
b. Tidak
17. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur................thn
b. Tidak
18.Covid-19
Gejala : demam,batuk,pilek,sesak nafas,
a.Ya,sebutkan penderitanya……………….Umur...................thn
b.Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ...............................................................................
 20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)?
a. Ya, minimal 3 jenis.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
21. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.
22. Apakah limbah rumah tangga dibuang di safety tank khusus rumah tangga?
a. Ya
b.Tidak,dibuang ke...................................................................
23. Apakah anda melakukan pemilahan
sampah? a.Ya
b.Tidak,

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

24. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak

25. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan .....................................................................

26. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................

27. Apakah sampah rumah tangga dibuang ke

TPA? a.Ya
b.Tidak,dibuang ke.....
28. Apakah selama pandemi covid – 19 pada saat keluar rumah kita memakai
masker Kain /bedah?
a.Ya
b.Tidak,alasan………………………………………………………………………..
F. KESEHATAN REMAJA
29. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
30. Apakah menurut anda perlu dibentuk posyandu remaja di wilayah
anda? a.Ya
b.Tidak

G. KESEHATAN LANSIA
31. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
32. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
H.PIS-PK
33. Apakah keluarga anda sudah dilakukan pendataan keluarga sehat
? a.Ya
 b.Tidak
34. Apakah anda tahu ada berapa indikator pis-
pk? a.Ya
b.Tidak

Masukan/saran :