DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDADAP
JL. Ujang Dewa Rt.01 Kel.Nunukan Selatan Kode Pos : 77482
e-mail : pkm.sedadap123@gmail.com
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................ b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ................................................... b. Tidak, alasan
: .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? ( makanan
4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan
susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka b. Wadah
tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigila. Ya, sebutkan penderitanya
.....................................................Umur : ……..... thn b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan
penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati
mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn b. Tidak