TAHUN 2023
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan b. Dukun bayi c. Lain-lain,
sebutkan : ...........................................................................................
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2008-2009) a. Bayi : 1.
Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak b. Balita : 1. Ya,
penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya,
penyebabnya : ………...........................………2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya,
penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2008-2009) a. Ya b. Tidak 9. Apakah anak terakhir
Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10
bulan a. Ya b.Tidak,
alasan .......................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Ya b.Tidak,
alasan ........................................................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya b.Tidak,
alasan :.......................................................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS) a.Ya, Apa tindakan yg Anda
lakukan : ................................................................ b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi
keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan) a. Ya b.Tidak,
alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a.Ya,
sebutkan: ..................................... alasan : ................................................... b. Tidak,
alasan : .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9
pagi) a. Ya b.Tidak,
alasan : .......................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan
susu) a. Ya b. Tidak,
alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a. Ya b. Tidak,
alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Wadah terbuka b. Wadah
tertutup
C. SURVEILANS
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek a.
Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b.
Tidak
2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan
penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil a. Ya, sebutkan
penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn b. Tidak
4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah
pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................................
Umur : .......... thn b. Tidak
5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya,
sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut a. Ya, sebutkan
penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................
Umur : ......... thn b. Tidak
8. Campak (Gabagen) a. Ya, sebutkan
penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air
teh a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................
Umur : ......... thn b. Tidak
11. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak
dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung. a. Ya,
sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn b. Tidak
12. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan
penderitanya ................................................Umur : ............thn b. Tidak
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a.
Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau
keruh d. Lainnya, sebutkan
..............................................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5. Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 6. Lantai kamar mandi : a. Tanah b.
Semen c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah
atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah
yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c.Tidak
tersedia, alasan ..........................................................................................
9. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia b. Tidak tersedia,
alasan .......................................................................................
10. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir
sehingga tidak ada genangan air/SPAL. b.Tidak tersedia sarana atau dibuang
secara terbuka, alasan ................................
11. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada
sebagian ruang / kamar c.Tidak
ada,..................................................................................................
12. Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada
lubang angin/ventilasi. c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi,alasan ................................
13. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada
sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d.
Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f.
Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
14. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
15. Atap rumah : a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes b. Triplex c. Anyaman
bambu d. Tanpa langit-langit
17. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan
rumah c.Tidakpunya
kandang,alasan ................................................................................
18. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda,
Kerbau c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya,
minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak,
alasan .........................................................................................................
20. Kepadatan hunian : a. Padat (< 8 m2 per orang ) b. Cukup ( 9 m2 per orang ) b.
Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
tiap hari ? a. Ya. b. Tidak,
alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari? a. Ya. b.Tidak,alasan