I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam
9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .........................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan /
menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe
tahu dan susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ............................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .............................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................Umur : ……..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air
teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................ Umur : ......... thn
b. Tidak