PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA

KECAMATAN KAPUAS HILIR
Jalan. Trans Kalimantan RT. II No. 08 Kelurahan Barimba

DESA/KELURAHAN:

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : .............................................
2. Umur : .............................................
3. Agama : Islam / Kristen Protestan / Katholik / Hindu / Budha / .....
4. Pendidikan Terakhir : .............................................
5. Pekerjaan : .............................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm Keluarga L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (Puskesmas/Pustu/Poskesdes/dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri, dan lain-lain
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes) yang ada?
a. Kurang dari 1-2 km b. Labih dari 2 km

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
Memiliki Kartu BPJS (ASKES) / JKN / KIS : 1. Ya 2. Tidak

PROGRAM ESENSIAL PUSKESMAS

A. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB SERTA IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit/Puskesmas/Pondok Bersalin/Rumah Bersalin Puskesmas
d. Rumah sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter, Bidan (Tenaga Kesehatan)
d. Sendiri/keluarga

1
 4. Sudahkah ibu ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya / Tidak
b. Belum (belum waktunya)
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi (0-12 bulan) dan penyebabnya :............................
b. Balita (1 5 tahun dan penyebabnya : ...........................
c. Ibu hamil dan penyebabnya : ...........................
d. Ibu melahirkan dan penyebabnya : ............................
6. Anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
7. Apakah bayi dan balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
8. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah?
Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................

B. PROGRAM P2M

Penyakit Menular dan Wabah

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek (ISPA)
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare, Disentri
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Kusta dan Penyakit Kulit
Gejala: Tampak bercak putih di kulit dan tidak berasa saat di tekan/diraba
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah dan Malaria
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Campak (Kerumut)
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak

8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
2
 9. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
10. Pneumonia (pada Bayi, Balita dan Anak)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak

Penyakit Tidak Menular Lainnya (PTM)

1. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)

Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan siapa penderitanya (Ayah / Ibu/ Anak) Umur : .......... thn
b. Tidak

C. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi
tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sungai dan Sumur
b. PDAM atau Ledeng
c.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
4. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
5. Jendela dan Ventilasi :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
6. Lantai rumah :
a. Kayu pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada seluruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada seluruh ruangan/kamar.
d. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
7. Ruang tidur :
a. Ada b.Tidak ada ruang tidur,alasan ............................................................
8. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Ada b. Tanpa langit-langit
3
 9. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya
10. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau, Babi
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
11. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 5 jenis.
b. Ya, kurang dari 5 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
12. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya, b. Tidak pernah.

D. PROGRAM GIZI

1. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
2. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
3. Apakah anda memantau perkembangan anak anda dengan rutin meninmbang anak di
posyandu setiap bulan? (bagi yang memiliki balita 0-5 tahun)
a.Ya
b.Tidak,alasan :
4. Apakah pada saat anak anda lahir anda memberikan ASI yang pertama kali keluar kepada
anak anda?
a.Ya b.Tidak,alasan
5. Apakah makanan/minuman terbaik untuk bayi?
a.Tidak tahu. b.Susu botol c.ASI
6. Apakah balita sudah di beri Vitamin A dalam 1 tahun terakhir?
a.ya = 1 kali (1 kapsul)
b.ya = 2 kali ( 2 kapsul)
c.Tidak (belum di beri vitamin )

E. PROGRAM PROMKES
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4
 5. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
6. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar Besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
8. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................

PROGRAM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

A. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah b. Tidak
5. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak

B. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak

2. Apa penyakit yang sering dikeluhkan?

a. b. tidak pernah sakit

SMD-463n Desember 2016.