KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ...............................................................................................
2. Umur : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : ...............................................................................................
5. Pendidikan : ...............................................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................................
7. Anggota keluarga

NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga Kesehatan (dokter / dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan ...........................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ..............................
b. 1-5 km d. > 10 km, ke ..............................
3. Apa transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan Umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, Lanjutkan no 2
 b. Tidak, lanjutkan no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendir / keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4

kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ..............................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ..............................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ..................................... 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <
2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
 a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan sesuai gizi kurang / BMG / Buruk?
(Lihat dalam KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
12. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a. Ya, sebutkan : ....................................... alasan : .........................................
b. Tidak, alasan: ....................................... alasan : .........................................
14. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ...............................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan:................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ...............................................................................................
17. Bagaimana Anda menyimpan garam ber Iodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ........... thn
b. Tidak
2. Diare
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ........... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120 / 80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ........... thn
b. Tidak
 4. Demam berdarah
Gejala : deman tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ........... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ........... thn
b. Tidak
6. Deman tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................... Umur : ............ thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : ............. thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : ............. thn
b. Tidak
9. Hepatitis
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : ............. thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : ............. thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala :banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : .............. thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................... Umur : .............. thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati ?
Luas : ......................... m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga) :
 Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher
angsa), dan memiliki septitank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan .............................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawab bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ......................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan .........................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin / keramik
d. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
e. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampat yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ..................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ..................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air /
SPAL.
b. Tidak tersedia sarana tau dibuang secara terbuka, alasan .........................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar / dan cukup.
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar.
c. Tidak ada, alasan .........................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi, alasan ......................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar.
b. Plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester / semen pada seluruh ruangan.
d. Ubin / keramik pada sebagian ruang / kamar.
e. Ubin / keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Kurang tidur :
a. Terang dan tidak lembab.
b. Ada, tidak terang dan lembab.
c. Tidak ada ruang tidur, alasan .......................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng / genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan ......................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
 c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga Sendiri seperti : Jahe, kunyir,
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak ada, alasan .........................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari-hari
:
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk, dll.
a. Ya
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
amakan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 tahun sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
7. Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
 8. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air Besar di jamban?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
9. Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
10. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
11. Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
12. Apakah bahan makan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
13. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik / olahraga minimal 30 menit
tidak hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
14. Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari ata minimal setengah
hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah sesuai jenisnya (organik,
anorganik, sampah lainnya).

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. >800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. < 1 juta per bulan
b. 1 – 2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
 a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika keluarga / anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya ..........................................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang
a. Pengangguran
b. Hal positif : Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya ...........................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................
 5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .................................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya ..................................................................
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
e.
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala ...............................................................