KATEGORI: 6-12 bulan 1. TGL LAHIR 40-0\- 2010 INAMA IBU Dohrn INAMABAPAK | Winnady Yor euaMal Vesa Yulau_samikat + STATUS IBU VARIABEL NILAT VARIABEL 1. SD sederajat SMP sederajat Pendidikan |3. SMA sederajat w 30 Id. PT sederajat 40 1. Tidak bekerja Ww 10 2. Buruh,tani,nelayan,tukang 20 lo Pekerjaan Ibu |3. Pedagang.wiraswasta,pe 4. Aparatur negara,Karyawan swasta TOTAL to‘A SENAT. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALIT Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan Bertambah umur Bertambah umur, bertambah berat badan Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi ba 2. Postur Tubuh Postur tidak tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot padat 3. Rambut Berkilau dan kuat idak hitam, tidak kuat, tidak tambuh merata, “dak hitam, kuat, tidak berkilaw Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata 4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik Bersih, kemerahan S.Wajah ceria, mata bening, bibir segar ‘Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar Wajah ceria, mata bening. bibir se raik dan buang air besar teratur ‘Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur BAB tidak teratur (6.Nafsu makan b: Nafsu makan ba ‘Nafsu makan baik, BAB teratur 7. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar Kurang bergerak aktif, berbieara lancer Bergerak aktif, berbi fg. Penuh perhatian dan bereaksi aktif Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) ‘Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi jerak dan dapat berinteraksi 9. Tidur nyenyak Terbangun >3x dalam semalam ‘Terbangun 2x dalam semalam ‘Tidak terbangun__ 70, Gigi bersih dan gust merah muda Gigi berlubang, gusi merah muda v ‘kuning, gusi merah muda gusi merah muda 10 20 Ww. 10 20 30.STATUS GI 121 MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB) Normal Gemuk Kurus Keterangan (28D— +2SD) (@428D) (<-28D) (Skor 30) (Skor 20) (Skor 10) 4 TOTAL, YVARIABEL Berat badan saat lahir 3.000 or HPemberian kapsul Vit. A [Pemberian MP-ASI Keterangan :Li <12,5em 12,5 em—13,5 em >13,5cm PEMERIKSAAN STATUS GIZI NILA VARIABEL 10 1. Tidak Pernah 2. Terkadang jika ingat 3. Rutin bulan Februari& Agustus EH H. <4 bulan 2, > 4 bulan 20 30 3. > 6 bulan 30 : gizi kurang VARIABEL JPemberian ASI Eksklusif je Tidak minum ASI Je Sampai dengan usia 4 bulan J Sampai dengan usia 6 bulanPERKEMBANGAN ANAK ‘SCORE | No Umur Keterangan TiDAK | LamBaT | SESUAT * belajar Mengangkat kepala 1 |o-3 butan _| _| + mengikuti objek dengan mata ‘= mengangkat kepala 90° 2 (3-6bulan += mengangkat dada dengan bertopang tangan * tengkurap dan berbalik sendiri = merangkak T-pain * dapat berjalan + mengucap 5-10 kata ‘= menyusun kalimat dengan 2 kata = mencoret dengan alat tulis * meloncat + menggambar lingkaran * memakai baju sendiri = mengenal 2-3 warna 5 12-18 bulan 6/1824 bulan 7 [2-3 tahun —T 8 [3-4 tahun 9 |4-Stahun lets + menghitung jari-jarinya + menyebutkan nama hari Lambat : 20 Tidak 10 "froma LTATUS IMUNISAST VARIABEL, Score: Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur ay Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20 Belum imunisasi 10 Keterangar Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur : * 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3.4, CAMPA ¥ BCG :0-2bulan ¥ DPT3 :6bulan ¥ Hep B-0 : 0-7 hari Y Polio 1 : 0-2 bulan Y Hep B-I : 2-3 bulan Y Polio 2 :2-3 bulan Y Hep B-2:3-4 bulan Y Polio 3 : 3-4 bulan ¥ Hep B-3 : 4-5 bulan Y Polio 4 : 4-5 bulan ¥DPT1 :2bulan ¥ Campak : 9 bulan ¥ DPT2_:4 bulanKARTU KELUARGA No-1205210507190001 WIRIAD! PERANGIN ANGIN Desa/Kelurahan: PULAU SEMIKAT DUSUN II PAYA SALIT Kecamatar SIRAPIT a Kabupateniécta — LANGKAT 2or74 Proaneh SUMATERA UTARA is Fangoal we eae | __tenoattanr [GR] Asana Pandan ork Papen a of a io | w mo Searronoseonns| oe | TmanG BARE ren [a eaneecemt canoe areaiastesoona|PeREUrU| PAYA EAT 0-00 [ow or RGA TGS 521700120001 |PERENrN| Ano pooraee [au Townson soar Sareea 5 5 t — = | ‘Status Tenggal | Status Hubungan ‘Dokumen Imigrasi ‘Nama Orang Tua. No} Perkawnan Porasenan| Dalam Keluarga_|X&Werwsnes=r2#7] "No Paspor | No. KITAP ‘Ayah be 1 1 0 2) uy (14) 05) i) } “wm [ewer TeRcata renze1e — [REPMARELWARGA [UN 5 5 REDE AL YAWARLONPA Sani waaen ba + eal west Tee [Sta Toe r c ene ae 3 esi nave [awe vw i 5 aiAD| PERANG ANG Dea : : : : E : st + +—$t : ; Toor cesnkeomye KEPALA DINAS KEPEND! 1 Kel KEPALA KELUARGA PLT. KEf Leen RT PENCATATAN SIPIL KAB. Mi Desa/Kelurahan IV. Kecamatan \WIRIADLPERANGIN ANGIN ‘DrsH_MULYONO. ‘Tanda TangarvCap Jempol NIP, 10851127 19836‘Nomor ps : Personnel Registration Number le, tg PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA .., INDONESIA NATIONALITY IDO KUTIPAN AKTA KELAHIRAN "EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE Bewasarkan Alta Kelahian Nomar 1205-LT-08062020-0031 By virtue of Birth Certificate Number bahwe di LANGKAT padatanggal TIGA PULUH. that in on date ‘THE THIRTIETH OF JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH JANUARY —— onyear TWO THOUSAND AND TWENTY AZILA AZZAHRA BR PERANGIN ANGIN SATU, PEREMPUAN DARI AYAH WIRIADI PERANGIN ANGIN DAN IBU DAHLIANA anak ke chidd no FIRST DAUGHTER FROM FATHER WIRIADI PERANGIN ANGIN AND MOTHER DAHLIANA Berdasarkan Kepitusan Kepala Dinas Kependudakcr tipan ini dikeluarkan Di. LANGKAT dan Pencalstan Sip annaen ang ‘he excerpt 18 iseued langgal 08 Juni 2020 adatanooal DELAPAN JUNI 'No.472.1-7889/DUKCAPIL/2020 ‘on date THE EIGHTH OF JUNE Tahun DUA RIBU DUA PULUH ‘on year TWO THOUSAND AND TWENTY ipl ~~ KABUPATEN LANGKAT