PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-176/PS/TU/SPT/JKN/II/2022
Tanggal : 02 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan

1. dr. Siska Pinem 199003312017042004 / IIIb 07 Februari 2022 Desa Aman Damai

2 Dinda Mustika Pandia 198905302017042005 / IId 08 Februari 2022 Desa Tanjung Keriahan

3 Sahrja Predynata 198202182011011003 / IId 09 Februari 2022 Desa Tanjung Keriahan

Melakukan
10 Februari 2022 Desa Sebertung Kunjungan Rumah
Home Visite
14 Februari 2022 Desa Amal Tani

15 Februari 2022 Desa Aman Damai

16 Februari 2022 Desa Tanjung Keriahan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-176/PS/TU/SPT/JKN/II/2022
Tanggal : 02 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Lina Triana 197902112010012013 / IIIb 15 Februari 2022 Desa Tanjung Keriahan

2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb 16 Februari 2022 Desa Suka pulung

17 Februari 2022 Desa Pulau Semikat Melakukan

Kunjungan Rumah
18 Februari 2022 Desa Suka pulung Home Visite

19 Februari 2022 Desa Aman Damai

26 Februari 2022 Desa Gunung Tinggi

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-176/PS/TU/SPT/JKN/II/2022
Tanggal : 02 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Sahrul Alfan 198812092019031003 / IIIa 15 Februari 2022 Desa Pulau Semikat

16 Februari 2022 Desa Aman Damai

17 Februari 2022 Desa Sebertung

Melakukan
18 Februari 2022 Desa Sidorejo Kunjungan Rumah
Home Visite
23 Februari 2022 Desa Aman Damai

24 Februari 2022 Desa Sidorejo

25 Februari 2022 Desa Pulau Semikat

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE FEBRUARI 2022

NO Nama Petugas
1 dr. Siska Pinem
2 Dinda Mustika Pandia
3 Sahrja Predynata
TANGGAL
NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN
PERJALANAN
7, 8, 9, 10, 14, 15 dan
199003312017042004 / IIIb Dokter
16 Februari 2022
7, 8, 9, 10, 14, 15 dan
198905302017042005 / IId Bidan
16 Februari 2022
7, 8, 9, 10, 14, 15 dan
198202182011011003 / IId Perawat
16 Februari 2022
JUMLAH TOTAL
JUMLAH
JUMLAH SATUAN
URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
BIAYA BIAYA
DITERIMA
Desa Aman Damai, Desa
Tanjung Keriahan, Desa Suka
Melakukan Kunjungan Rumah
Pulung, Desa Sebertung, Desa 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Amal Tani, Desa Aman Damai
Desa Tanjung Keriahan
Desa Aman Damai, Desa
Tanjung Keriahan, Desa Suka
Melakukan Kunjungan Rumah
Pulung, Desa Sebertung, Desa 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Amal Tani, Desa Aman Damai
Desa Tanjung Keriahan
Desa Aman Damai, Desa
Tanjung Keriahan, Desa Suka
Melakukan Kunjungan Rumah
Pulung, Desa Sebertung, Desa 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Amal Tani, Desa Aman Damai
Desa Tanjung Keriahan
Rp 2,100,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE FEBRUARI 2022

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SATUAN
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
PERJALANAN BIAYA BIAYA
DITERIMA

Desa Tanjung Keriahan, Suka

15, 16, 17, 18, 19, Pulung, Pulau Semikat, Suka Melakukan Kunjungan Rumah
1 Lina Triana 197902112010012013 / IIIb Bidan 6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
dan 26 Februari 2022 Pulung, Aman Damai, Gunung Home Visite
Tinggi

Desa Tanjung Keriahan, Suka

15, 16, 17, 18, 19, Pulung, Pulau Semikat, Suka Melakukan Kunjungan Rumah
2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb Bidan 6 Rp 100,000 Rp 600,000 2. ………
dan 26 Februari 2022 Pulung, Aman Damai, Gunung Home Visite
Tinggi

JUMLAH TOTAL Rp 1,200,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE FEBRUARI 2022

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SATUAN
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
PERJALANAN BIAYA BIAYA
DITERIMA
Desa Pulau Semikat, Aman
15, 16, 17, 18, 23, 24 Damai, Sebertung, Sidorejo, Melakukan Kunjungan Rumah
1 Sahrul Alfan 198812092019031003 / IIIa Farmasi 6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
dan 25 Februari 2022 Aman Damai, Sidorejo, Pulau Home Visite
Semikat
JUMLAH TOTAL Rp 600,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan dr. Siska Pinem
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.199003312017042004
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Dinda Mustika Pandia
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.198905302017042005
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrja Predynata
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198202182011011003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Februari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Lina Triana
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197902112010012013
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Februari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Leniwati Ginting
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197310211993032001
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrul Alfan
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198812092019031003