PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-17/PS/TU/SPT/JKN/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan

1. dr. Siska Pinem 199003312017042004 / IIIb 10 Januari 2022 Desa Aman Damai

2 Dinda Mustika Pandia 198905302017042005 / IId 11 Januari 2022 Desa Tanjung Keriahan

3 Sahrja Predynata 198202182011011003 / IId 12 Januari 2022 Desa Suka Pulung Melakukan
Kunjungan Rumah
13 Januari 2022 Desa Sebertung Home Visite

17 Januari 2022 Desa Amal Tani

18 Januari 2022 Desa Aman Damai

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-17/PS/TU/SPT/JKN/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Lina Triana 197902112010012013 / IIIb 24 Januari 2022 Desa Tanjung Keriahan

2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb 25 Januari 2022 Desa Pulau semikat

26 Januari 2022 Desa Gunung Tinggi

Melakukan
27 Januari 2022 Desa Pulau semikat Kunjungan Rumah
Home Visite
28 Januari 2022 Desa Suka Pulung

29 Januari 2022 Desa Aman Damai

31 Januari 2022 Desa Tanjung Keriahan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No Surat : 094-17/PS/TU/SPT/JKN/I/2022
Tanggal : 01 Januari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Sahrul Alfan 198812092019031003 / IIIa 03 Januari 2022 Desa Tanjung Keriahan

05 Januari 2022 Desa Aman Damai

06 Januari 2022 Desa Pulau Semikat

Melakukan
07 Januari 2022 Desa Sebertung Kunjungan Rumah
Home Visite
12 Januari 2022 Desa Aman Damai

13 Januari 2022 Desa Pulau Semikat

14 Januari 2022 Desa Sebertung

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE JANUARI 2022

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SATUAN
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
PERJALANAN BIAYA BIAYA
DITERIMA
Desa Aman Damai, Tanjung
10, 11, 12, 13, 17 dan Keriahan, Suka Pulung, Melakukan Kunjungan Rumah
1 dr. Siska Pinem 199003312017042004 / IIIb Dokter 6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
18 Januari 2022 Sebertung, Amal Tani dan Home Visite
Aman Damai
Desa Aman Damai, Tanjung
10, 11, 12, 13, 17 dan Keriahan, Suka Pulung, Melakukan Kunjungan Rumah
2 Dinda Mustika Pandia 198905302017042005 / IId Bidan 6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
18 Januari 2022 Sebertung, Amal Tani dan Home Visite
Aman Damai
Desa Aman Damai, Tanjung
10, 11, 12, 13, 17 dan Keriahan, Suka Pulung, Melakukan Kunjungan Rumah
3 Sahrja Predynata 198202182011011003 / IId Perawat 6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
18 Januari 2022 Sebertung, Amal Tani dan Home Visite
Aman Damai
JUMLAH TOTAL Rp 1,800,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE JANUARI 2022

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SATUAN
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
PERJALANAN BIAYA BIAYA
DITERIMA
Desa Tanjung Keriahan, Pulau
24, 25, 26, 27, 28, 29 semikat, Gunung Tinggi, Pulau Melakukan Kunjungan Rumah
1 Lina Triana 197902112010012013 / IIIb Bidan 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
dan 31 Januari 2022 semikat, Suka Pulung, Aman Home Visite
Damai, Tanjung Keriahan
Desa Tanjung Keriahan, Pulau
24, 25, 26, 27, 28, 29 semikat, Gunung Tinggi, Pulau Melakukan Kunjungan Rumah
2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb Bidan 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
dan 31 Januari 2022 semikat, Suka Pulung, Aman Home Visite
Damai, Tanjung Keriahan

JUMLAH TOTAL Rp 1,400,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
PERIODE JANUARI 2022

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SATUAN
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
PERJALANAN BIAYA BIAYA
DITERIMA

Desa Tanjung Keriahan, Aman

03, 05, 06, 07, 12, 13 Damai, Pulau Semikat, Melakukan Kunjungan Rumah
1 Sahrul Alfan 198812092019031003 / IIIa Farmasi 7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
dan 14 Januari 2022 Sebertung, Aman Damai, Pulau Home Visite
Semikat, Sebertung

JUMLAH TOTAL Rp 700,000

DI KETAHUI OLEH : Bendahara JKN

KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners Sahrul Alfan

NIP. 197808312011012010 NIP. 198812092019031003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan dr. Siska Pinem
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.199003312017042004
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Dinda Mustika Pandia
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.198905302017042005
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrja Predynata
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198202182011011003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Lina Triana
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197902112010012013
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Leniwati Ginting
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197310211993032001
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Januari Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp700,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrul Alfan
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198812092019031003