PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan

1. dr. Siska Pinem 199003312017042004 / IIIb

2 Dinda Mustika Pandia 198905302017042005 / IId

3 Sahrja Predynata 198202182011011003 / IId

Melakukan
Kunjungan Rumah
Home Visite

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Lina Triana 197902112010012013 / IIIb 15 Maret 2022 Desa Gunung Tinggi

2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb 16 Maret 2022 Desa Suka Pulung

17 Maret 2022 Desa Tanjung Keriahan Melakukan

Kunjungan Rumah
18 Maret 2022 Desa Suka Pulung Home Visite

19 Maret 2022 Desa Aman Damai

21 Maret 2022 Desa Pulau semikat

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIRAPIT
Jln.Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773
Email: Puskesmas.sirapit2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners
NIP : 19780831 201101 2 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Serapit

Memberikan tugas kepada :

Maksud
No Nama Nip/Gol. Tanggal Tujuan
Perjalanan
1. Sahrul Alfan 198812092019031003 / IIIa

Melakukan
Kunjungan Rumah
Home Visite

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala. UPT. Puskesmas Serapit :

Kecamatan Sirapit

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners

Nip. 19780831 201101 2 010
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSK
PERIODE MARET 2022

TANGGAL
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN
PERJALANAN

1 dr. Siska Pinem 199003312017042004 / IIIb Dokter

2 Dinda Mustika Pandia 198905302017042005 / IId Bidan

3 Sahrja Predynata 198202182011011003 / IId Perawat

JUMLAH TOTAL

DI KETAHUI OLEH :
KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners

NIP. 197808312011012010
NJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
T 2022

JUMLAH
JUMLAH SATUAN
URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
BIAYA BIAYA
DITERIMA
Melakukan Kunjungan Rumah
7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Melakukan Kunjungan Rumah
7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Melakukan Kunjungan Rumah
7 Rp 100,000 Rp 700,000 1. ………
Home Visite
Rp 2,100,000

Bendahara JKN

Sahrul Alfan
NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSK
PERIODE MARET 2022

TANGGAL
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN
PERJALANAN

Desa Gunung Tinggi, Suka

15, 16, 17, 18, 19 dan
1 Lina Triana 197902112010012013 / IIIb Bidan Pulung, Tanjung Keriahan,
21 Maret 2022
Aman Damai, Pulau Semikat

Desa Gunung Tinggi, Suka

15, 16, 17, 18, 19 dan
2 Leniwati Ginting 197310211993032001 / IIIb Bidan Pulung, Tanjung Keriahan,
21 Maret 2022
Aman Damai, Pulau Semikat

JUMLAH TOTAL

DI KETAHUI OLEH :
KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners

NIP. 197808312011012010
NJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
T 2022

JUMLAH
JUMLAH SATUAN
URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
BIAYA BIAYA
DITERIMA

Melakukan Kunjungan Rumah

6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
Home Visite

Melakukan Kunjungan Rumah

6 Rp 100,000 Rp 600,000 2. ………
Home Visite

Rp 1,200,000

Bendahara JKN

Sahrul Alfan
NIP. 198812092019031003
 DAFTAR PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH UPT PUSK
PERIODE MARET 2022

TANGGAL
NO Nama Petugas NIP/Gol JABATAN TUJUAN PERJALANAN
PERJALANAN

Desa Tanjung Keriahan, Suka

1 Sahrul Alfan
15, 16, 17, 18, 19, Pulung, Pulau Semikat, Suka
198812092019031003 / IIIa Farmasi
dan 26 MARET 2022 Pulung, Aman Damai, Gunung
Tinggi
JUMLAH TOTAL

DI KETAHUI OLEH :
KA. UPT PUSKESMAS SERAPIT

Rika Sumarna Br Pa, S. Kep. Ners

NIP. 197808312011012010
NJUNGAN RUMAH UPT PUSKESMAS SERAPIT
T 2022

JUMLAH
JUMLAH SATUAN
URAIAN PERJALANAN YANG TANDA TANGAN
BIAYA BIAYA
DITERIMA

Melakukan Kunjungan Rumah

6 Rp 100,000 Rp 600,000 1. ………
Home Visite

Rp 600,000

Bendahara JKN

Sahrul Alfan
NIP. 198812092019031003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan dr. Siska Pinem
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.199003312017042004
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Dinda Mustika Pandia
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP.198905302017042005
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrja Predynata
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198202182011011003
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Lina Triana
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197902112010012013
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Leniwati Ginting
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 197310211993032001
Tahun Anggaran : 2022 Nomor B.K.U 12/PS/B/JKN/2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.2.04.01.0003 Tanggal 22-Apr-22

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah diterima dari : UPT. Puskesmas Serapit

Uang banyaknya : Enam Ratus Ribu rupiah

Untuk : Biaya belanja Transport petugas

Melakukan Kunjungan Rumah Home Visite
Periode Maret Sumber Dana JKN 2022
UPT. Puskesmas Serapit T.A 2022 (Daftar terlampir)

Terbilang : Rp600,000 Sirapit, tgl. Friday, April 22, 2022

Setuju dibayar Lunas, Dibayar 22 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara JKN
UPT. Puskesmas Serapit UPT. Puskesmas Serapit Yang menerima

Rika Sumarna Br. Pa, S.Kep, Ners Sahrul Alfan Sahrul Alfan
NIP. 19780831 201101 2 010 NIP. 198812092019031003 NIP. 198812092019031003