PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 800/ /KES/2022

Dasar : DPA SKPD TahunAnggaran 2022 No.

1.02.02.2.02.33Operasional Pelayanan Puskesmas

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Sulaidah, SKM

Pangkat/ Golongan : Penata / III.c
NIP : 197709102007012006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Saung Naga
Memerintahkan Kepada :
Nama : Restinovia zerni AM.kep
Pangkat/ Golongan : Terampil/II.C
NIP : 199111252022022002
Jabatan : Perawat Saung naga
nama :
:

Demikianlah surat tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

DIKELUARKAN : SAUNG NAGA

PADA TANGGAL : juni 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SAUNG NAGA

Sulaidah, S.KM
NIP. 197709102007012006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :Restinovia zerni AM.Kep

2. NIP : 199111252022022002
3. Jabatan : Pengatur /IIC
4. Tujuan : 12 desa
5. No. Surat : 800/ /KES/2022
6. Masalah :
7. Usulan Pemecahan Masalah :

YangMelaporkanPerjalanan Dinas

1. Restinovia Zerni , Am.Kep ( )

2. Natalia amida sari , Am.Kep( )

3. Masnida Dormauli, AMd.Keb( )

 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

Nomor : 800/ / KES/ 2022

Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

KepadaYth.
KepalaSekolah SMA/MA,
SMP/MTS
Se- Kikim Barat
di-
Tempat

Denganhormat,
Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sulaidah, SKM

NIP : 197709192006012007
Jabatan : Kepala Puskesmas Saung Naga

Dengan ini memberitahukan beberapa kegiatan di Sekolah Bapak/Ibu. Adapun kegiatan yang
akan dilaksanakan yaitu :
1. Pembinaan posyandu remaja (2 sekolah)
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan untuk diketahui danatas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Saung Naga, Juni 2022

Kepala Puskesmas Saung Naga

Sulaidah, SKM
NIP. 197709102007012006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

Lampiran

DaftarSekolah yang akandituju :

1. MTSN 3 Lahat
2. SMAN 1 Kikim Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

DAFTAR HADIR KEGIATAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

NOTULENSI KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAUNG NAGA
Jl. Lintas Sumatera DesaSaungNaga No.2KecamatanKikim Barat KabupatenLahat

SURAT PESANAN
NO : 800/ /PKM/KES/2022

Saung Naga, 1Maret2022

KepadaYth,
(NAMA TOKO)
Di_
Tempat

Denganhormat,
Sehubungandengankebutuhanakan(NAMA KEGIATAN).Maka kami
mohonkepadasaudarauntukdapatmenyampaikandaftarhargabarangtersebutdibawahini :

No Banyaknya Namabarang
1 1 Pak Kertas HVS

Demikian kami sampaikanatasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Yang memesan

YeniPuspita Sari, Am.Keb

 SURAT BALASAN

Perihal : Pesanan ATK (ALAMAT TOKO), 2Maret 2022

KepadaYth,
PuskesmasSaung Naga
Di-
Tempat

Denganhormat,
SehubungandenganSuratPesananNomor : 800/ / PKM/KES/2022. Tanggal1Maret
2022bersamaini kami kirimkandaftarhargabarang yang saudarapesansebagaiberikut :

No Banyaknya NamaBarang HargaSatuan Jumlah

1 1 Pak Kertas HVS Rp 71.500 Rp71.500,-
Jumlah Rp71.500,-

SERAH TERIMA BARANG

PadahariRabuTanggalDuaBulanMaretTahunDuaRibuDuaPuluh Dua, yang terimabarang

Nama : YeniPuspita Sari, Am.Keb

NIP :-
Jabatan : Staf PKM Saung Naga
Dari Toko : (NAMA TOKO)
dengandaftarsebagaiberikut :

No Banyaknya Namabarang
1 1 Pak Kertas HVS

Bahwabarang – barangtersebutdiatas, telahditerimadenganbaikdancukup.

DemikianlahSerahTerimainidibuatdengansebenarnya.

Y
YYangMenerima
Yang
menyerahkan
(NAMA
TOKO) YYeniPuspita
Sari, Am.Keb

(PEMILIK
TOKO)

Mengetahui
Kepala UPT PuskesmasSaung Naga

Sulaidah, SKM
NIP. 197709102007012006
 TANDA TERIMA
(NAMA KEGIATAN)
(BULAN)TAHUN 2022

NO NAMA JUMLAH DI TERIMA

(PEMILIK TOKO) Rp. 71.500,- Rp. 71.500,-
1
TOTAL Rp. 71.500,-
TERBILANG TujuhPuluhSatuRibu Lima Ratus Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas Bayar Tanggal, Yang Menerima

Puskesmas Saung Naga Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Saung Naga

Gunaidi, S. Sos Desri Purwanti, SKM (PEMILIK TOKO)

NIP. 196806101992031003 NIP. 199312202020122002
Dokumentasi Kegiatan : pembinaan posyandu remaja di SMA Negeri 1 kikim barat

Dokumentasi Kegiatan : pembinaan posyandu remaja di MTSN 3 Lahat

 TANDA TERIMA
PEMBAYARAN TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA
(NAMA KEGIATAN)
(BULAN) TAHUN 2022

TANDA
NO NAMA JABATAN DITERIMA TANGAN

TOTAL
CATATAN :
1. FONT TULISAN TIMES NEW ROMAN UKURAN TULISAN JUDUL 16 DAN
BADAN 12
2. KERTAS LEGAL/ F4
3. FORMAT JANGAN DIRUBAH CUKUP SESUAIKAN DENGAN ISI KEGIATAN
4. SEBELUM MEMULAI KEGIATAN DIHARAPKAN MENGAJUKAN SURAT
TUGAS SEBAGAI PEDOMAN BAGI STAKE HOLDER TEMPAT YANG DITUJU
MISAL SEKOLAH/DESA/POSYANDU