FORMULIR PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ............................................... Laki-laki/ Perempuan: ....................................
2. Nama Ayah : ............................................... Nama lbu: ......................................................
3. Alamat : ...............................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ......../.................. / 20.............
5. Tanggal Lahir : ......../.................. /20.............
6. Umur Anak : ........bulan …….... hari

B. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

1. BB: Kg; PB/TB: Cm.

BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk

IMT :
IMT/U : a. Normal b. Kurus c. Sangat Kurus d. Gemuk e. Obesitas

2. PB/U atau TB/U

a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek

3. LKA : .......Cm.
LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal

C. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. KPSP
a) Sesuai
Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:

b) Meragukan
Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi Kemandirian

c) Penyimpangan
Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi Kemandirian

2. Daya Dengar
a. Normal b. Curiga ada gangguan

3. Daya Lihat
a. Normal b. Curiga ada gangguan
KONSELING STIMULASI YANG DIBERIKAN KEPADA IBU
Stimulasi untuk usia :.................

a) Motorik kasar

b) Motorik halus

c) Bicara Bahasa

d) Sosialisasi kemandirian