ASSESMENT PELACAKAN BBLR

DESA ………………... KECAMATAN BANJAR

PUSKESMAS BANJAR I KOTA BANJAR
BULAN ………………………

I. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Gakin / Non Gakin :
Paritas :
Tanggal Kunjungan :
Penolong Persalinan :
BB Lahir :
Jenis Kelamin :
Hidup / Mati :
Tanggal Kelahiran :
Tanggal Kematian :

II. RIWAYAT KEHAMILAN

1. Pernahkah pasien diperiksa kehamilan?
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Kemana pasien diperiksa?
a. Puskesmas b. Bidan c. Dokter d. Posyandu
3. Berapa kali memeriksakan kehamilan?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 4 kali
4. Berapa BB awal kehamilan?
a. Awal kehamilan :
b. Akhir kehamilan :
5. Berapa tekanan darah?
a. Awal kehamilan :
b. Akhir kehamilan :
6. LILA :
7. Kehamilan ini?
a. Diinginkan b. Tidak diinginkan
8. Apakah ada riwayat perdarahan?
a. Ada b. Tidak ada
 9. Apakah ada riwayat KPD (KetubanPecah Dini)?
a. Ada b. Tidak ada
10. Berapa umur anak terkecil? :
11. Umur kehamilannya?
a. Aterm b. Tidak
12. Bila tidak berapa minggu? :

III. POLA MAKAN

13. Jenis makanan yang dikonsumsi :
14. Kebiasaan merokok :
15. Kebiasaan minum obat :
Bila ya sebutkan jenisnya :
Dapat darimana :

IV. POLA ISTIRAHAT

16. Berapa lama tidur malam? :
17. Berapa lama tidur siang? :

V. TINDAKAN YANG DILAKUKAN

18. Jenis persalinan : a. Sepontan b. Tindakan
Bila tindakan, sebutkan :
19. Intervensi yang sudah dilaksanakan oleh petugas :
Sebutkan :
Bila dirujuk, kemana? :

Ket :
…………………………………………
………………………………………....
…………………………………………

Banjar,
Pelapor