SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : ....................................................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

No. KTP : ....................................................................................................

Adalah warga desa ………………………………. dan telah melakukan pemeriksaan

kehamilan di Puskesmas dengan hasil KEHAMILAN RESIKO TINGGI dengan perkiraan
persalinan ………………........…………….. maka kami bersedia membantu :

1. Fasilitas Ambulan desa /

2. Membantu keperluan administrasi ( surat ) bila diperlukan oleh Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, ……………………………………..

Kepala Desa ………………………………….

(……………………………………………………)
 PERSETUJUAN
1. PENDAMPING KADER
MULAI
NO NAMA KADER UMUR ALAMAT TTD
UK…….s/d Nifas
1

2. SUAMI DAN KELUARGA SIAGA ( SIAP PENDAMPINGAN )

HUB DG TTD
NO NAMA UMUR ALAMAT TTD SUAMI
BUMIL KELUARGA

3. PERSIAPAN DANA, TEMPAT,PENOLONG PERSALINAN,PERENCANAAN KB :

NO JENIS ASURANSI NO ASURANSI RUMAH SAKIT DOKTER JENIS KB

4. AMBULAN DESA
JENIS NO NAMA TTD TTD TTD
NO ALAMAT SOPIR
KENDARAAN POLISI PEMILIK PEMILIK SOPIR BUMIL
1
2
3

5. CALON PENDONOR :
GOL TTD
NO NAMA UMUR ALAMAT TTD BUMIL
DARAH PENDONOR
 KARTU IBU HAMIL RESIKO TINGGI

No RM : Tanggal :

1, IDENTITAS

Nama : .............................................. Nama Suami : ...............................................

Umur : .............................................. Umur : ...............................................
Agama : .............................................. Agama : ...............................................
Pendidikan : .............................................. Pendidikan : ...............................................
Pekerjaan : .............................................. Pekerjaan : ...............................................
Alamat : .............................................. No. Telepon : ...............................................

2, KondisiSosial

- Keluarga Kecil :………….. anggota keluarga

- Keluarga Besar :………….. anggota keluarga

Penyakit Keturunan Penyakit Menular

- Gemeli : ......................... - TBC : .........................
- DM : ......................... - Hepatitis B : .........................
- HT : ......................... - HIV : .........................
Penyakit Karena Alergi Kebiasaan Suami
- Asma : ........................ - Merokok : ........................
- Makanan : ........................ - NAPZA : ........................
- Obat : ........................ - Miras : ........................
-
3, Riwayat Kehamilan, Persalunan, Nifas yang lalu :

Hamil Cara Tempat

APIAH UmurAnak L,P BBL Penolong ASI KB Ket
ke Persalinan Bersalin

Riwayat Kehamilan Sekarang : G………. P……….. A

HPHT : TP : TD : MmHg. RR : X/mt.DJJ :
TB / BB : LILA : S/N : TFU :
Keluhan:

Jenis Faktor Resiko :

- ………………………………….
- ………………………………….
4, Hasil ANC Terpadu
Tanggal:……………………………….
- Lab : DL : HB : Leukosit : Trombosit :
UL : Albumin/Protein : Reduksi :
- Pemeriksaan Dokter : K/L : Anemi ( / ), Ikterus ( / ),
Dada : Thorax : Ronchi ( / ), Whezing ( / ),
Jantung Murmur ( ), Gallop ( )
Abdomen :
Ekstrimitas : Oedem :
- Hasil USG :
- Pemeriksaan Gigi :
- Pemeriksaan Gizi :
5, Catatan Tambahan
Tanggapan dari suami tentang keadaan kehamilan isterinya,
RENCANA TINDAK LANJUT

NO Alternatif Pemecahan Masalah Kegiatan dan Hasil

Bulan, Bulan,