KUNJUNGAN LAPANGAN UNTUK PEMBINAAN MAUPUN MONEV

(TERMASUK PELAYANAN KUNJUNGAN ANTENATAL DAN KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP)

KAMPUNG :
POSKESDES/ POLINDES :
TANGGAL :

A Pelayanan ANC Ya Tidak

1 Apakah petugas menyiapkan peralatan ANC berupa tensimeter, :
stetoskop,timbangan & meteran,midline,dopler,palu reflek?
2 Apakah bidan menyiapkan status kartu ibu ? :
3
Apakah petugas melakukan anamnesis berupa
a. Memastikan identitas pasien :
b. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien :
c. Menanyakan riwayat haid ( kunjungan pertama pasien) :
d. Menayakan keluhan pasien :
e. Menanyakan riwayat pernikahan :
f. Menanyakan riwayat obstetri :
g. Menanyakan status imunisasi TT sebelumnya :
h. Menanyakan riwayat ANC selama kehamilan :
i. Menanyakan riwayat KB :
J. Menanyakan riwayat penyakit :
k. Menanyakan dan menulis stiker P4K :
4 Apakah petugas menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan? :
5 Apakah bidan melakukan inform concent, apabila diperlukan? :
6 Apakah bidan melakukan tindakan aseptic sebelum dan sesudah :
melakukan tindakan?
7 Apakah petugas melakukan ANC sesuai standart (10 standart) ? :
a. Apakah bidan mengukur BB ? :
b. Apakah bidan mengukur TB ? :
c. Apakah bidan mengukur tekanan darah ? :
d. Apakah bidan mengukur lingkar lengan atas ibu hamil ? :
e. Apakah bidan mempersilahkan pasien berbaring diatas bed ? :
f. Inspeksi Abdomen :
g. Palpasi dan khususnya pemeriksaan leopold I,II,III dan IV :
h. Auskultasi dan khususnya menghitung DJJ :
8 Apakah bidan merujuk pasien untuk pemeriksaan :
lab yang diperlukan?
a. Golongan darah :
b. HB :
c. Protein Urine :
d. HbsAG :
9 Mencatat hasil pemeriksaan ke dalam status kartu ibu :
dan buku KIA ?
10 Apakah bidan menuliskan diagnosa kebidanan ? :
11 Apakah bidan memberi resep obat Fe, Reborantia, Obat khusus :
(pusing, emesis, hipertensi,bila perlu?
12 Apakah bidan memberi suntikan imunisai TT? (bila diperlukan) :
13 Apakah bidan memberi konseling pada ibu hamil dan kondisi :
tertentu kepada pasien yang memiliki permasalahan kehamilan?
14 Apakah bidan melakukan rujukan ke puskesmas untuk :
pemeriksaan dokter,gizi,gigi (skrining) min 2X selama hamil?
15 Apakah bidan melakuakan rujukan internal dengan BPU jika ada :
keluhan sakit?
16 Apakah bidan memberikan rujukan eksternal melalui dokter :
puskesmas ke RS / dokter Sp.OG jika ditemukan risiko tinggi
atau komplikasi kehamilan?
17 Apakah bidan merapikan kembali perlengkapan pada :
pemeriksaan ANC ? :

B Pelayanan Neonatal
Ya Tidak
1 Apakah petugas menyiapkan peralatan pemeriksaan neonatal, :
stetoskop,timbangan & meteran,thermometer,jam tangan?
2 Apakah bidan menyiapkan status kartu neonatal ? :
3 Apakah petugas melakukan anamnesis berupa :
a. Memastikan identitas pasien :
 b. Menanyakan pada ibu kondisi bayinya :
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik neonatal? :
a. Melakukan penimbangan berat badan :
b. Melakukan pengukuran panjang badan :
c. Mengukur lingkar kepala :
d. Mengukur lingkar dada :
e. Memeriksa suhu tubuh :
f. Memeriksa denyut jantung neonatal :
g. Memeriksa pernafasan bayi :
h. Melakukan pemeriksaan kepala :
5 Apakah Vit K sudah diberikan? :
6 Apakah imunisasi hepatitis B, BCG, Polio 0 ? :

Mengetahui
Penghulu Kampung Bidan Desa

( ….........................................................) ( …................................................)
Nip
 PENDATAAN DAN PEMETAAN DATA SASARAN IBU HAMIL, BERSALIN, NIFAS DAN BAYI
PUSKESMAS KERINCI KANAN TAHUN 2022

KAMPUNG :
POSKESDES/ POLINDES :
TANGGAL :

I. DATA SASARAN 2022

1 PUS :
2 WUS :
3 Ibu Hamil :
4 Ibu Hamil Resti :
5 Ibu Bersalin :
6 Ibu Nifas :
7 Bayi ( 0 - 11 bln ) :
8 Anak Balita ( 12 - 59 bln ) :
9 Balita ( 9-59 bln ) :

Mengetahui
Penghulu Kampung

( ….......................................)