CHECKLIST MONITORING EVALUASI KIA

PROGRAM IBU
Tanggal Kunjungan :
Nama Programmer :
Programmer telah mengisi semua laporan bulanan rutin secara online : YA / TIDAK

Target
I Program Pencapaian Ket
Bln
Tahunan
berjalan
1 K1 100
2 K4 100
3 K6 100
4 Fe 1 100
5 Fe 3 100
6 Persalinan Nakes 100
7 KF 1 100
8 KF 2 100
9 KF 3 100
10 Deteksi Resti 100
11 Rujukan Resti 100
12 Komplikasi Kebidanan 100
13 Lahir Hidup
14 Kematian Ibu

Tidak /
II Manajemen KIA Ya blm Ketera
1 0 ngan
1 Tersedianya Kohort Ibu Hamil untuk semua desa
2 Tersedianya dan tercukupinya buku KIA untuk semua sasaran
3 Kohort Ibu Hamil diisi lengkap dan benar
4 Buku KIA diisi lengkap dan benar
5 Membuat identifikasi masalah awal tahun berdasar data tahun lalu
6 Membuat RUK sesuai identifikasi masalah
7 Membuat RPK sesuai RUK
8 Mensosialisasikan rencana kegiatan kepada nakes lain

Nilai Actual
Nilai Harapan 8
 Tidak /
II Pelayanan ANC Ya blm Ketera
1 0 ngan
1 Menggunakan standar pelayanan 10 T
2 Menerapkan standar pemeriksaan ANC terpadu utk semua Ibu Hamil
3 Hasil pemeriksaan ANC terpadu tercatat di masing2 pasien
4 Mempunyai alur / SOP ttg pelayanan ANC / ANC terpadu
5 Mempunyai kelengkapan alat untuk pemeriksaan ANC
6 Alat2 pemeriksaan berfungsi baik

Nilai Actual
Nilai Harapan 6

III Program Klas Ibu Hamil dan Balita Ya Tidak Ketera

1 0 ngan
1 Setiap desa sudah melakukan kegiatan klas bumil balita
2 Petugas mengerti maksud tujuan kegiatan
3 Petugas mempunyai rencana kegiatan
4 Mempunyai notulen kegiatan
5 Membuat laporan bulanan kegiatan
6 Bisa mengagevaluasi dan menganalisis keberhasilan program
7 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan
8 Ada dana penunjang kegiatan

Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Ketera
IV Supervisi Fasilitatif Ya Tidak ngan
1 0
1 Pelaksanaan kegiatan rutin dilakukan
2 Ada jadwal pelaksanaan Supfas
3 Tim mempunyai dan menggunakan ceklist kegiatan supfas
4 Bersama-sama merumuskan permasalahan yg ditemukan
5 Bersama-sama merumuskan solusi permasalahan
6 Ada kegiatan tindak lanjut pemecahan masalah
7 Membahas hasil supfas pada rapat KGI/Lokmin
8 Mempunyai laporan kegiatan pelaksanaan Supfas lengkap
Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Ketera
Ya Tidak
V Sarana Prasarana ngan
1 0
1 Apakah buku penunjang pelayanan cukup
(buku KIA, Kohort bumil,bayi,balita,KB)
2 Apakah peralatan medis penunjang KIA cukup
(jika jawaban tidak sebutkan di kolom ket)
3 Apakah peralatan medis penunjang KIA memadai
(jika jawaban tidak sebutkan di kolom ket)
Nilai Actual
Nilai Harapan 3

Ketera
Ya Tidak
VI Kualitas Pertemuan ngan
1 0
1 Pelaksanaan KGI dilaksanakan setiap bulan
2 Seluruh Program KIA dibahas dalam rapat
3 Permasalahan KIA dibahas secara berkesinambungan
4 Menentukan permasalahan program
5 Merencanakan upaya pemecahan masalah
6 Mempunyai notulen rapat
Nilai Actual
Nilai Harapan 6

Ya Tidak Ket
VII Kemampuan Koordinator / Pengelola Program
1 0

Bidan Koordinatoor / Pengelola Program mempunyai kemampuan :

1 Mengidentifikasi permasalahan masing-masing program
2 Menganalisis permasalahan masing-masing program
3 Menentukan pemecahan masalah dan rencana pemecahan masalah
4 Membuat timeschedule rencana kegiatan
5 Menyajikan permasalahan program pada moment rapat/pertemuan
6 Menjalin kerjasama tiem dengan baik
Nilai Actual
Nilai Harapan 6
 Ya Tidak Ket
VIII Tempat Pelayanan
1 0
1 Ventilasi dan Penerangan Cukup
2 Ruangan Bersih
3 Penataan tempat rapih dan nyaman
4 Administrasi tertata rapih
Nilai Actual
Nilai Harapan 4

(Diisi Oleh Supervisor)

Ketera
IX Hasil Observasi Ya Tidak ngan
1 0
Kohort
1 Setiap desa mempunyai kohort
2 Setiap kohort diisi komplit
3 Setiap kohort diisi benar
Buku KIA
4 Jumlah Buku KIA mencukupi
5 Buku KIA diisi Komplit
6 Buku KIA diisi benar
Bidan mengerti ttg Program KIA :
7 Standar SPM Program
8 ANC terpadu
9 Klas Bumil Balita
10 Supervisi Fasilitatif
11 Pendeteksian kasus resti bumil
12 Penatalaksanaan kasus resti bumil
Protap / SOP
13 Puskesmas mempunyai SOP ANC
14 Puskesmas menjalani kegiatan sesuai SOP
15 Bidan mengerti ttg SOP yg ditetapkan
Nilai Actual
Nilai Harapan 15

IX Lain - lain Jumlah Kasus Keterangan

1 Jumlah Kasus Resti Bumil
2 Jumlah Kategori Resti Bumil
Umur
KEK
Anemia
Hipertensi
Multigravida
Lain2 Sebutkan

KESIMPULAN HASIL MONITORING EVALUASI SEKSI KESGA

PROGRAM IBU

Tgl Kunjungan :
Nama Puskesmas :

PERMASALAHAN

PROGRAM KIA :

KELAS IBU HAMIL BALITA :

SUPERVISI FASILITATIF :
SARANA PRASARANA :

KEMAMPUAN PENGELOLA PROGRAM :

HASIL OBSERVASI :

LAIN2 :

REKOMENDASI PEMECAHAN MASALAH :

Mengetahui Tim Supervisor :

Kepala Puskesmas 1
2
3
 CHECKLIST MONITORING EVALUASI KIA
PROGRAM ANAK
Tanggal Kunjungan :
Nama Programmer :
Programmer telah mengisi laporan bulanan rutin secara online : YA / TIDAK

Target
I Program Pencapaian Ket
Bln
Tahuna
berjal
n
an
1 KN 1 100
2 KN2 100
3 KN lengkap 100

4 Neonatus Komplikasi ditangani 100

5 Neonatus Komplikasi Dirujuk 100

6 Cak Kunjungan Bayi 100

7 Cak Pelyanan Anak Balita 100

8 Juml Apras dilayani SDIDTK 100

9 Cak Balita berkunjung sakit

10 Balita ditangani MTBS
11 Kematian Perinatal
12 Kematian Neonatal
13 Kematian Balita
14 Kematian Bayi

Ya Tidak Ketera
II MTBS
1 0 ngan

1 Puskesmas melaksanakan program MTBS dan MTBM

2 Petugas mengerti maksud tujuan kegiatan

3 Petugas menjalani setiap prosedur kegiatan

4 Mempunyai format MTBS MTBM lengkap

5 Mempunyai laporan hasil pemeriksaan MTBS MTBM

6 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan

Nilai Actual

Nilai Harapan 6

Ketera
III SDIDTK Ya Tidak ngan
1 0
1 Puskesmas melaksanakan program SDIDTK
2 Pelaksanaan kegiatan rutin dilakukan
3 Petugas mengerti maksud tujuan kegiatan
4 Petugas menjalani setiap prosedur kegiatan sesuai usia
5 Mempunyai format SDIDTK lengkap
6 Mempunyai laporan hasil pemeriksaan SDIDTK
7 Mengerti tatalaksana rujukan kasus kelainan tumbang
8 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan
Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Ya Tidak Ketera
IV Puskesmas Ramah Anak
ngan
1 0
1 Petugas mengerti tujuan ramah anak
2 Petugas mengerti program ramah anak
3 Melaksanakan program sesuai tujuan
4 Petugas dapat menjelaskan program ramah anak
5 Mempunyai administrasi kegiatan ramah anak di Pusk
6 Mempunyai sarana prasarana pendukung kegiatan
7 Sarpras pendukung kegiatan > 80 % dlm keadaan baik
8 Pusk rutin mengadakan evaluasi program Ramah anak
9 Mempunyai dana pendukung kegiatan
Nilai Actual
Nilai Harapan 9

Ya Tidak Ket
V Kemampuan Koordinator / Pengelola Program
1 0
Bidan Koordinatoor / Pengelola Program mempunyai kemampuan :
1 Mengidentifikasi permasalahan masing-masing program
2 Menganalisis permasalahan masing-masing program
3 Menentukan pemecahan masalah dan rencana pemecahan masalah
4 Membuat timeschedule rencana kegiatan
5 Menyajikan permasalahan program pada moment rapat/pertemuan
6 Menjalin kerjasama tiem dengan baik
Nilai Actual
Nilai Harapan 6

Ya Tidak Ket
VI Tempat Pelayanan
1 0
1
Ventilasi dan Penerangan Cukup
2 Ruangan Bersih
3 Penataan tempat rapih dan nyaman
4 Administrasi tertata rapih
Nilai Actual
Nilai Harapan 4

Lain - lain Jumlah Kasus Keterangan

1 Jumlah Kasus Resti Neonatal
2 Kematian Bayi menurut kategori :
BBLR
Asfiksia
Kelainan Kongenital
Lain2 Sebutkan
 KESIMPULAN HASIL MONITORING EVALUASI SEKSI KESGA
PROGRAM ANAK

Tgl Kunjungan :
Nama Puskesmas :

PERMASALAHAN
PROGRAM ANAK :

MTBS

SDIDTK

RAMAH ANAK

KEMAMPUAN PENGELOLA PROGRAM

LAIN2 :

REKOMENDASI PEMECAHAN MASALAH :

Mengetahui Tim Supervisor :

Kepala Puskesmas 1
2
3
 CHECKLIST MONITORING EVALUASI KIA
PROGRAM REMAJA
Tanggal Kunjungan :
Nama Programmer :
Programmer telah mengisi laporan bulanan rutin secara online : YA / TIDAK

Target

Bln
I Program Tahunan berjalan Pencapaian Ket
Remaja dapat yankes di Pusk :
1 Laki - laki 80
2 Perempuan 80

Jml remaja dirujuk

3 Laki - laki
4 Perempuan

5 Jml remaja yg hamil

6 Jml remaja yg melahirkan

9 Jml remaja Anemia

10 Jml remaja merokok

Keteran
II Kegiatan Luar Gedung Ya Tidak gan
1 0
1 Puskesmas melaksanakan prog kespro remaja luar gedung
2 Petugas melakukan pembinaan di sekolah2
3 Pembinaan di sekolah dilakukan >3x / thn
4 Mempunyai perencanaan pembinaan di sekolah
5 Mempunyai kerjasama dengan sekolah utk kespro
6 Mempunyai laporan hasil pembinaan
7 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan
8 Mempunyai kegiatan inovatif kespro remaja
Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Ya Tidak Ket
III Posyandu Remaja
1 0
1 Sudah terbentuk Posyandu remaja di setiap desa
2 Mempunyai jadwal pelaksanaan Posyandu Remaja
3 Mempunyai Kader yang mengerti tentang program remaja
4 Mempunyai catatan kegiatan / hasil kegiatan Posyandu Remaja
5 Mempunyai tiem pembinaan program remaja
6 Menjalin kerjasama lintprog lintsek dalam program remaja
Nilai Actual
Nilai Harapan 6

IV Puskesmas PKPR Ya Tidak Keteran

1 0 gan
1 Petugas mengerti tujuan PKPR
2 Petugas mengerti dan dpt menjelaskan program PKPR
3 Melaksanakan program sesuai tujuan
4 Mempunyai tim PKPR
5 Mempunyai administrasi kegiatan PKPR di Pusk
6 Mempunyai sarana prasarana pendukung kegiatan
7 Pusk rutin mengadakan evaluasi program PKPR
8 Mempunyai dana pendukung kegiatan
Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Keteran
V SUSCATIN Ya Tidak gan
1 0
1 Puskesmas telah menjalankan program Suscatin
2 Petugas mengerti maksud tujuan kegiatan Suscatin
3 Puskesmas telah melakukan sosialisasi Suscatin tk Pusk
4 Puskesmas telah melakukan sosialisasi Suscatin lintsek
5 Puskesmas telah membuat MOU keg suscatin dgn lintsek
6 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan
7 Mempunyai laporan hasil pemeriksaan Suscatin
Nilai Actual
Nilai Harapan 7

VI Puskesmas PKPR Ya Tidak Keteran

1 0 gan
1 Petugas mengerti tujuan PKPR
2 Petugas mengerti dan dpt menjelaskan program PKPR
3 Melaksanakan program sesuai tujuan
4 Mempunyai tim PKPR
5 Mempunyai administrasi kegiatan PKPR di Pusk
6 Mempunyai sarana prasarana pendukung kegiatan
7 Pusk rutin mengadakan evaluasi program PKPR
8 Mempunyai dana pendukung kegiatan
Nilai Actual
Nilai Harapan 8

Ya Tidak Ket
VII Kemampuan Koordinator / Pengelola Program
1 0
Bidan Koordinatoor / Pengelola Program mempunyai kemampuan :
1 Mengidentifikasi permasalahan masing-masing program
2 Menganalisis permasalahan masing-masing program
3 Menentukan pemecahan masalah dan rencana pemecahan masalah
4 Membuat timeschedule rencana kegiatan
5 Menyajikan permasalahan program pada moment rapat/pertemuan
6 Menjalin kerjasama tiem dengan baik
Nilai Actual
Nilai Harapan 6

Ya Tidak Ket
VIII Tempat Pelayanan
1 0
1 Ventilasi dan Penerangan Cukup
2 Ruangan Bersih
3 Penataan tempat rapih dan nyaman
4 Administrasi tertata rapih
Nilai Actual
Nilai Harapan 4

Lain - lain Jumlah Kasus Keterangan

1 Jumlah Kunjungan remaja Sakit di Puskesmas
2 Penyakit remaja menurut kategori :
Anemia
ISK
HIV / AIDS
Pneumonia
Lain2 Sebutkan

KESIMPULAN HASIL MONITORING EVALUASI SEKSI KESGA

PROGRAM REMAJA

Tgl Kunjungan :
Nama Puskesmas :

PERMASALAHAN

PROGRAM REMAJA :

Kegiatan Luar Gedung

Suscatin

PKPR

LAIN2 :

REKOMENDASI PEMECAHAN MASALAH :

Mengetahui Tim Supervisor :
Kepala Puskesmas 1
2
3
 CHECKLIST MONITORING EVALUASI KIA
PROGRAM LANSIA
Tanggal Kunjungan :
Nama Programmer :
Programmer telah mengisi laporan bulanan rutin secara online : YA / TIDAK

Target

Bln
No Program Tahunan berjalan Pencapaian Ket
Jml Lansia dpt pelayanan : 80
1 45-59 80
2 60-69 80

3 >70 80

No Posyandu Lansia Ya Tidak Keteran

1 0 gan
1 Setiap desa mempunyai Posyandu lansia
2 Puskesmas mempunyai > 70 % Posyandu lansia aktif
3 Kegiatan Posyandu lansia diselenggarakan scr rutin tiap bln
4 Kegiatan Posyandu lansia memakai sistem 5 meja
5 Mempunyai kader aktif lansia
6 Mempunyai KMS lansia dalam jml cukup
7 Mempunyai laporan hasil pembinaan
8 Mempunyai sarana prasarana penunjang kegiatan
9 Melibatkan lintas sektor dalam kegiatan lansia
10 Mempunyai program inovasi lansia
11 Program inovasi berjalan baik
12 Ada dukungan dana kegiatan lansia
Nilai Actual
Nilai Harapan 12
 Keteran
Ya Tidak
No Puskesmas Santun lansia gan
1 0
1 Petugas mengerti tujuan Puskesmas Santun Lansia
2 Petugas mengerti dan dpt menjelaskan Santun Lansia
3 Melaksanakan program sesuai tujuan
4 Mempunyai tim Santun Lansia
5 Mempunyai ruangan khusus pemeriksaan lansia
6 Mempunyai fasilitas khusus lansia (loket,ruang tunggu,apotik)
7 Mempunyai administrasi kegiatan Santun Lansia di Pusk
8 Mempunyai sarana prasarana pendukung kegiatan
9 Pusk rutin mengadakan evaluasi program Santun Lansia
10 Mempunyai dana pendukung kegiatan
Nilai Actual
Nilai Harapan 10

Ya Tidak Ket
VI Kemampuan Koordinator / Pengelola Program
1 0
Bidan Koordinatoor / Pengelola Program mempunyai kemampuan :
1 Mengidentifikasi permasalahan masing-masing program
2 Menganalisis permasalahan masing-masing program
3 Menentukan pemecahan masalah dan rencana pemecahan masalah
4 Membuat timeschedule rencana kegiatan
5 Menyajikan permasalahan program pada moment rapat/pertemuan
6 Menjalin kerjasama tiem dengan baik
Nilai Actual
Nilai Harapan 6

Ya Tidak Ket
VI Tempat Pelayanan
1 0
1 Ventilasi dan Penerangan Cukup
2 Ruangan Bersih
3 Penataan tempat rapih dan nyaman
4 Administrasi tertata rapih
Nilai Actual
Nilai Harapan 4

Lain - lain Jumlah Kasus Keterangan

1 5 Penyakit terbesar Lansia :
1.
2.
3.
4.
5.

KESIMPULAN HASIL MONITORING EVALUASI SEKSI KESGA

PROGRAM LANSIA

Tgl Kunjungan :
Nama Puskesmas :

PERMASALAHAN

PROGRAM LANSIA :

Posyandu Lansia
Puskesmas Santun Lansia

LAIN2 :

REKOMENDASI PEMECAHAN MASALAH :

Mengetahui Tim Supervisor :

Kepala Puskesmas 1
2
3